一般临床资料的整理与评估

1、 第四单元 一般临床资料的整理 学习目标： 学会对临床资料的整理。 要整理的资料包括三个基本方面： 一般资料 成长史资料 目前状态资料此外，收集的临床资料还包括心理测验结果及病史资料（身体疾病诊疗史和心理疾病诊疗史 ）操作步骤一、一般资料一般资料（可列表填写） 1、求助者的人口学资料：姓名、性别、年龄、职业、联系方式 2、求助者生活状况： 3、婚姻家庭 4、工作记录 5、社会交往 6、娱乐活动 7、自我描述 8、求助者个人内在世界的重要特点 9、在上述提纲内容之外，求助者谈及的或调查了解到的其它资料二、个人成长资料按社会心理学分期，给出婴幼儿期、童年期、少年期、青年期生活情况，婚恋史、疾病史，

2、既往重大事件及现在评价 根据求助者的具体情况，一直写到求助时。1、婴幼儿期2、童年生活3、少年期生活4、青年期5、个人成长中的重大转化以及现在对它的评价 1童年期生活（1）重大事件：吃食未洗手遭母训斥回忆完整。（2）严重疾病：身体健康，未患有过严重疾病。（3）父母情感：家庭生活传统、父母情感和谐。（4）家庭教养：父母管教严厉、做事追求完美。（5）学校教育：学校教育情况良好，成绩优异。 2少年期生活（1）严重疾病：没有严重身心疾病发生。（2）学校教育：教育无挫折，成绩前茅。（3）萌动体验：对异性有性萌动而自卑。（4）成人关系：没有仇视、忌恨事或人。（5）兴趣游戏：兴趣爱好缺游戏活动乏。 3青年期

3、生活（1）求学史：升学顺利，无挫折。（2）就业史：就业顺利，无挫折。（3）婚恋史：婚恋挫折性欲受阻。（4）交往史：几乎没有要好朋友。 4个人成长中重大转变及现在对它评价 （1）童年时未洗手吃东西被母亲训斥，对生活影响很大，从此养成了讲卫生习惯。（2）大学时同寝室同学患有肝炎而担心被传染，但认为对自己生活没有多大影响。 三、目前状态资料（找症状，很重要。必考题。求助者的主要症状是什么？） 1心理功能状态精神状态精神状态按认知、情感、意志行为模式、人格特征方面依次填写。2生理功能状态身体状态身体状态睡眠、饮食、头痛、性功能失调等，躯体疾病、异常感觉。主诉与体检报告。3社会功能状态社会工作与社会交往

4、状态社会工作与社会交往状态（1）工作学习效率：活动效率下降，因病无法工作、学习而考勤不全。（2）社会交往状况：社交能力受损，接触不良，同事、同学关系不和。 了解求助者的既往史，寻找有价值的资料 疾病诊治资料（1）身体疾病诊疗史，躯体检查结果，哪家医疗机构诊断，服药情况。（2）心理疾病诊疗史，心理测量结果，哪家咨询机构诊断，治疗情况。 案例题型： 为了确诊还需要收集整理哪些资料？ 对求助者的目前状态进行分析。 对求助者的临床资料进行整理与评估。 答题技巧： 1先列大纲再填内容，已有但不详也要补充完整。2逐条补充，然后视时间情况填写，越详细越好。3家族史、婚恋史青年必填。4躯体检查资料、心理测量资

5、料及相关诊断资料。 一、心理功能状态1认知方面 （三原则之一）（1）感觉过敏、感觉减退、内感性不适等感觉障碍方面症状。（2）幻觉知觉障碍症状是诊断精神病性障碍重要依据。（3）视物变形症、非真实感、窥镜症感知综合障碍方面症状。（4）注意减弱影响记忆力、注意狭窄见于意识障碍智能障碍。（5）记忆增强、记忆减退、遗忘、错构虚构等记忆障碍症状。（6）思维状态思维奔逸、思维破裂、妄想 答题技巧：千万别忘无幻觉、无妄想、无逻辑思答题技巧：千万别忘无幻觉、无妄想、无逻辑思维混乱、自知力完整、主动求医等。维混乱、自知力完整、主动求医等。 2情感方面 （三原则之二）（1）情感高涨、情感低落、焦虑、抑郁、恐怖程度变

6、化。（2）情感迟钝、情感淡漠、情感倒错情感障碍性质改变。（3）情感脆弱、易激惹、强制性哭笑、欣快等脑器质性。 答题技巧：答题技巧：1一般有焦虑、抑郁情绪症状。来不及细阅一般有焦虑、抑郁情绪症状。来不及细阅可全填上，填错也不扣分。可全填上，填错也不扣分。 2以上不得已办法，最好是先细阅案例，如以上不得已办法，最好是先细阅案例，如有时间则按正式套路来做。有时间则按正式套路来做。 焦虑举例：焦虑举例：1既怕学习不好耽误前程，又怕琴练不好达不到降低分数线级别； 2求助者常常为此十分矛盾，而冥思苦想，难以决断，辗转不眠。 3意志行为方面（1）意志增强、意志缺乏、意志减退、意向下降等意志行为障碍症状。（2

7、）强迫行为、精神运动性不安、精神运动性兴奋、精神运动性抑制。答题技巧：1症状应逐条填写，如有强迫行为，则具体写上强迫洗涤、强迫检查等。 2如没有，也酌情填上无当然要找与诊断和鉴别诊断有关症状填写。 填写格式：行为方面：强迫行为（反复洗涤、反复检查试卷姓名、反复检查窗门关闭）。 4人格方面 （三原则之三）关注求助者人格倾向，从小性格内向、不愿与人交往等人格特点。因不伴有妄想、幻觉且自知力完整而不归入精神障碍的人格障碍。 人格的突然改变问题 二、生理功能状态1躯体疾病（1）躯体障碍、异常感觉，如疼痛不适、疲劳乏力、全身酸痛、食欲下降、消化不良等等。（2）植物神经功能紊乱，入睡困难、胃部不适、头昏晕眩、心跳过快、身体发冷、呼吸急促。2生理缺陷生理缺陷、肢体残疾等。 关注身心的交互作用 自诉与体检严重不符可能是躯体形式障碍 三、社会功能状态1工作学习