主动脉夹层动脉瘤

1、主动脉夹层主动脉夹层定义定义病因病因发病机制发病机制分型分型分型分型临床表现临床表现疼痛疼痛疼痛部位疼痛部位主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全急性心肌梗塞急性心肌梗塞心包填塞心包填塞休克休克神经系统病变神经系统病变严重的肾血管性高血压、严重的肾血管性高血压、肾衰竭肾衰竭其它罕见的临床表现其它罕见的临床表现n常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 n目前可用于此的诊断方法包括影像学检查影像学检查胸片胸片主动脉造影主动脉造影n突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%ctct、mrimrinct:nmri:debakey i型夹层动

2、脉瘤的型夹层动脉瘤的ct影像影像debakey iii型夹层动脉瘤的螺旋型夹层动脉瘤的螺旋ct影像影像经胸腔经胸腔ucgucg或经食管或经食管teeteen经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% n食管超声心动图 (tee)血管内超声血管内超声n急性期n起病2周以内为急性期 病程分类病程分类治疗治疗n药物治疗n手术药药 物物 治治 疗疗n的药物治疗的必要性n药物治疗是怀疑ad或确诊ad后能立即进行的治疗 n对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗.n长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。药物治疗药物治疗n较理想的药物为药物治疗药物治疗药物治疗指征:n无并发

3、症的 debakey 型n稳定的孤立的主动脉弓夹层n稳定的慢性夹层n病情已不可能实施手术药物治疗的临床目标药物治疗的临床目标n患者无胸闷痛等临床表现n血压不超过120/70mmhgn心率不超过70bpm外科治疗的历史外科治疗的历史n20世纪50年代早期。gross, swan, lam及de bakey等相继报道部分切除或用各种自体及异体移植物成功治疗降主动脉缩窄及主动脉瘤。n1956年，cooley和debakey首次报道成功在体外循环下行升主动脉切除并以同种移植物替换。n1957年，debakey等首次成功在体外循环下行主动脉弓动脉瘤切除并行人造血管置换。n1968年bentall等报道主

4、动脉瓣置换加升主动脉替换，这成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤的经典手术。外科治疗的历史外科治疗的历史n1981年cabrol等于报道以人造血管将左右冠状脉端端连接，再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻合。n1983年“象鼻(elephant trunk)手术”由borst首先报道应用于治疗累及升、弓及降部胸主动脉瘤的一种手术方式。n1994年血管腔内支架的临床应用为iii型夹层动脉瘤的治疗开辟了一个新的空间。n1996年kato等首次报道采用支架“象鼻”手术(stented elephant trunk procedure)治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来sueda 等和mi

5、zuno等将这一技术扩大应用于a型主动脉夹层。手术手术n近端夹层分离首选手术治疗 n远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 手术方法手术方法n根部替换：n升主动脉替换： n弓部替换及象鼻手术：n胸主动脉替换n腹主动脉替换n胸、腹主动脉替换n全替换主动脉替换n主动脉夹层内膜开窗术血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗n对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取n近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通n夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运n近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切

6、开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大夹层动脉瘤修补方法夹层动脉瘤修补方法“象鼻手术象鼻手术”示意图示意图“象鼻手术象鼻手术”示意图示意图“象鼻手术象鼻手术”示意图示意图“象鼻手术象鼻手术”示意图示意图bentall 手术手术介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗术后主要并发症术后主要并发症肺出血：主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成， 术中应避免过分压迫和牵拉肺组织吻合强度不够；术后血压控制不力等截 瘫 ：主要是由于术中脊髓缺血所造成。保证充分的灌注压力和灌注流量、脊髓降温、判断第6-10对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立是否充分可防止截瘫的发生；

7、特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环方法手术左侧膈神经损伤：瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤术后渗血：可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等胸腔感染：不要保留动脉瘤壁的内膜层脑损伤：充分进行脑保护代谢紊乱综合征：行血糖、电解质、血脂等监测入院评估入院评估 疼痛 疼痛剧烈，难以忍受，呈撕裂、切割样疼痛。 与夹层累及的部位有关： 升主动脉夹层多为胸前区疼痛， 胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛， 腹主动脉夹层疼痛位于腰部。 入院评估入院评估血压 接诊时血压正常或血压较高 但外周末稍灌注多不良 表现为面色苍白，尿量减少，四肢冰冷。 出现心包填塞、主动脉破裂（患者可在数分钟内死亡）、主动脉瓣关闭不

8、全、急性心力衰竭时血压下降。入院评估入院评估外周脉搏 相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻 无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱 左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱 股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱 阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱 入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。护理诊断护理诊断疼痛 ： 根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。血管破裂出血: 与原发病及血压控制不佳有关。给予降血压药，每半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100120mmhg，平均压维持在6075mmhg.嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保

9、持大便通畅。护理诊断护理诊断缺氧 : 与血液涡流、血管真腔狭窄有关。入院后即给予持续低流量吸氧。 有血栓形成/栓塞的危险 : 与血管内膜受损，血液湍流有关。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。焦虑、恐惧: 与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、患者无明显诱因突然发病且症状较重等有关 。向患者讲解近年来内科治疗和外科手术的进展。护理护理控制血压： 防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量。 a:应建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野，可保留至术后。必要时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还

10、可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。 护理护理 b:同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15min记录1次，平稳后1h记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.51g（kg.min）微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30mg/d.难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持续泵入110g（kg.min），由小剂量开始，为确保药物的有效性，每6h更换一次药液，作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在6070次/min. c.控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量在0.5ml/（k

11、g.h）以上时，血压控制在尽可能低的状态（100mmhg以下）。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。护理护理疼痛 通常收缩压控制在100mmhg以下时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射，必要时46h重复一次。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定10mg肌内注射，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔

12、有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。护理护理心理护理 主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床23周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和

13、主动配合治疗。 护理护理组织灌注 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做mri检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。护理护理肾灌注不良时 肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每12d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。 急性肾功能衰竭早期，无腹主动脉夹层患者可采用腹膜

14、透析，此方法操作简便、创伤小，对循环功能影响小，病情不允许行腹膜透析者行血液透析，为肾功能恢复创造有利条件。护理护理饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。护理护理基础护理a.为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在1820，避免因冷热刺激而致血压升高。b.有吸烟史者戒烟。c.取得家属配合减少探视.d.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。e.每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。出院指导出院指导n药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还是介入治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，向患者讲解药物控制血压的目的，活动与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，将血压控制在正常范围，定期复诊。出院指导出院指导1、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。2、嘱