如何权衡抗小板治疗的获益和风险

1、如何权衡抗血小板治疗的获益与风险如何权衡抗血小板治疗的获益与风险how to balance the benefit & risk of antiplatelet therapy 上海交通大学附属瑞金医院心脏科上海交通大学附属瑞金医院心脏科 施仲伟施仲伟阿司匹林高危患者二级预防的效益阿司匹林高危患者二级预防的效益 任何严重血管事件减少四分之一任何严重血管事件减少四分之一 非致死性心肌梗死减少三分之一非致死性心肌梗死减少三分之一 非致死性脑卒中减少四分之一非致死性脑卒中减少四分之一 心脑血管病死亡率降低六分之一心脑血管病死亡率降低六分之一 对其他原因死亡无不良影响对其他原因死亡无不良影响

2、 antithrombotic trialists collaboration. bmj 2002, 324:7186上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟the cure trial investigators. n engl j med 2001, 345:494primary end point: mi/stroke/cv deathcure上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟cure: bleeding episodesthe cure trial investigators. n engl j med 2001, 345:494eventmajor bleedinglife-threa

3、teningother major bleedingtransfusions of 2 units minor bleedingasa + placebo(n = 6 303)asa + clopidogrel(n = 6 259)p value2.7 %1.8 %0.9 %2.2 %2.4%3.7 %2.2 %1.5 %2.8 %5.1 %0.0010.130.0020.02 0.001上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟使用阿司匹林：效益使用阿司匹林：效益-风险比是否合理风险比是否合理上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟阿司匹林大出血风险：每千人每年增加阿司匹林大出血风险：每千人每年增加1

4、.3例例*0.2 0.5 1 2 5rr(95%ci)1.71 (1.08-2.73)0.73 (0.33-1.64)2.25 (1.03-4.90)1.40 (0.40-4.93)1.84 (0.68-4.96)2.83 (1.32-6.05)1.74 (1.32-2.30)1.56 (0.78-3.13)1.71 (1.41-2.08)phspreliminary report of the stroke prevention in atrial fibrillationstudy/stroke prevention in atrial fibrillation studyswedish

5、aspirin low-dose trial(salt)eaft (european atrial fibrillation trial) study groupthrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oralanticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primaryprevention of ischaemic heart disease in men at increased risk.collaborative group of t

6、he primary prevention project.hot studythe swedish angina pectoris aspirin trial (sapat) summary利于阿司匹林利于阿司匹林 利于安慰剂利于安慰剂mcquaid kr, et al. am j med 2006, 119:624-638* 每治疗769例患者1年发生1次大出血上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟he j, et al. jama 1998, 280:1930-1935 阿司匹林治疗获益远远大于风险阿司匹林治疗获益远远大于风险16项试验项试验55 462名患者，阿司匹林平均名患者，阿司匹林

7、平均273mg/d，平均治疗，平均治疗37个月个月14心血管病事件发生率心血管病事件发生率（每（每1000例患者）例患者）1210864202总死亡率总死亡率心血管病死亡心血管病死亡心肌梗死心肌梗死致死心肌梗死致死心肌梗死总脑卒中总脑卒中出血性卒中出血性卒中获益获益风险风险12p0.0019.7p0.00113.7p0.0013.6p0.0013.1p=0.02+1.2p0.001上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟抗血小板药物使用原则之一：选择患者抗血小板药物使用原则之一：选择患者上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟阿司匹林保护心血管事件高危患者阿司匹林保护心血管事件高危患者36 38 36

8、 9 22每1000例患者受益平均治疗时间（月） 27 1 29 0.7 22p值0.001 0.001 0.001 0.009 0.001校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂antithrombotic trialists collaboration. bmj 2002;324:71-86atc汇总分析汇总分析1000人用阿司匹林人用阿司匹林5年：得益与风险年：得益与风险得益与风险得益与风险5年内发生冠心病的危险年内发生冠心病的危险1%3%5%冠心病事件（例）冠心病事件（例）避免避免 14避免避免 412避免避免 620出血性脑卒中（例）出血性脑卒中（例）引发引发 02引发引发

9、 02引发引发 02胃肠道大出血（例）胃肠道大出血（例）引发引发 24引发引发 24引发引发 24注：70岁以上老人中，胃肠道大出血的发生率可能增加23倍。上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟uspstfx 一级预防指南：谁应该用阿司匹林一级预防指南：谁应该用阿司匹林chest. 2004;126:609s-626s.10年冠心病危险：简易评估法年冠心病危险：简易评估法下列人群的下列人群的1010年冠心病危险多在年冠心病危险多在1010以上以上 男性：男性：4040岁以上，合并以下岁以上，合并以下 2 2项危险因素者项危险因素者 女性：女性：5050岁以上，合并以下岁以上，合并以下 2 2项危

10、险因素者项危险因素者吸烟吸烟高血压高血压糖尿病糖尿病肥胖肥胖血脂异常血脂异常冠心病家族史冠心病家族史抗血小板药物使用原则之二：选择剂量抗血小板药物使用原则之二：选择剂量上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟阿司匹林剂量与血小板释放反应阿司匹林剂量与血小板释放反应100mg 拜阿司匹灵拜阿司匹灵/天天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反应（血小板释放反应（%）100 mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹灵（阿司匹灵（mg）抑制血小板功能的最佳剂量抑制血小板功能的最佳剂量antithrombotic trialists collaboration aspi

11、rin vs control: effect of dose aspirin dose aspirin controlreduction5001500 mg/d14.5% 17.2%19%3160325 mg/d11.5% 14.8%26%375150 mg/dy10.9% 15.2%32%675 mg/d17.3% 19.4%13%8any aspirin dose12.9% 16.0%23%2(p0.0001)1.00.50.01.52.0上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟antithrombotic trialists collaboration . bmj 2002, 324:71-

12、86抗血小板治疗的出血并发症：汇总分析抗血小板治疗的出血并发症：汇总分析serebruany vl, et al. am j hematol 2004, 75:40-476.05.04.03.02.01.00.0阿司匹林阿司匹林325mg1409双嘧达莫双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574iv iib/iiia22501口服口服 iib/iiia20529出血事件发生率出血事件发生率患者例数患者例数51项临床试验、项临床试验、338 191例患者例患者上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟抗血小板药物使用原则之三：选择药物抗血小板药物使用原则之三：选择药物上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲

13、伟clarity：primary endpoint3491 patients with stemi 12 hoursplacebo + asaclopidogrel + asap=0.00000036odds ratio 0.64(95% ci 0.530.76)1.00.40.60.81.21.6clopidogrelbetterplacebobettern=1752n=173936%odds reduction15.021.70510152025occluded artery or death/mi (%)上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌

14、时用氯吡格雷替代阿司匹林禁忌时用氯吡格雷替代acs/pci阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷pci阿司匹林阿司匹林+ +gp，阿司匹，阿司匹林林+ +氯吡格雷氯吡格雷+ +gppad西洛他唑（缓解症状）西洛他唑（缓解症状）脑卒中脑卒中/tia阿司匹林阿司匹林+ +缓释潘生丁、氯吡格雷缓释潘生丁、氯吡格雷阿司匹林：一级预防的唯一抗血小板药阿司匹林：一级预防的唯一抗血小板药二级预防不稳定charisma：多种危险因素亚组多种危险因素亚组氯吡格雷+阿司匹林组阿司匹林组%2064全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2p=0.04p=0.01严重出血率严重出血率2.01

15、.2p=0.07中度出血率中度出血率2.21.4p=0.08（n=3284）上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟阿司匹林胃肠不良反应的发生机制阿司匹林胃肠不良反应的发生机制 pge2合成合成 粘膜供血粘膜供血粘液合成与分泌粘液合成与分泌 碳酸氢盐合成碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用胃粘膜保护作用胃粘膜受损胃粘膜受损在胃粘膜堆积在胃粘膜堆积直接毒性作用直接毒性作用阿司匹林缓慢释放阿司匹林缓慢释放正常胃粘膜正常胃粘膜上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟三种阿司匹林制剂和安慰剂的内镜比较三种阿司匹林制剂和安慰剂的内镜比较84例患者例患者3个月研究，随机分个月研究，随机分4组，阿司匹林组剂量均为组，阿司匹

16、林组剂量均为325mg/d012内镜评分内镜评分 1.600.900.72 阿司匹林平片阿司匹林平片 阿司匹林缓冲片阿司匹林缓冲片 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 安慰剂安慰剂 n=21 n=20 n=21 n=18p=0.031ns2.33ns上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵包衣水为介质水为介质抗酸能力强抗酸能力强肠内释放肠内释放有机介质有机介质抗酸能力弱抗酸能力弱胃内部分溶解胃内部分溶解其他阿司匹林包衣拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg肠溶片上市后临床监测肠溶片上市后临床监测*（n=2739，治疗，治疗2年）年） 最常见不良反应：胃炎最常见不良反应：胃炎0.99%（27），胃痛），胃痛0.58%（16） 2年内终止治疗的患者：年内终止治疗的患者： 460例（例（16） 终止治疗原因：依从性差（终止治疗原因：依从性差（45例），死亡（例），死亡（41例），胃例），胃肠不适（肠不适（27例），心血管疾病（例），心血管疾病（29例）等例）等患者改服患者改服拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg，两年的依从性为两年的依从性为 84.3* 大多数患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹灵大多数患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹灵 建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的风险比良好