重症感染诊治展

1、重庆医科大学附属第一医院 中心icu周发春 pct pct3 3 治治 疗疗4 4sepsis 概概 述述1 1 诊诊 断断2 2一、概一、概 述述accp/sccm对sepsis相关疾病标准化定义： 机体对感染的临床表现 各器官系统出现功能障碍的情况感染或非感染致机体共同点：sirssirs是基础和共同途径，mods是最终结果疾病严重程度逐渐加重的过程sirs发展过程中表现出序惯性2001 2001 华盛顿华盛顿 sepsissepsis定义定义sirs全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症脓毒症脓毒症 = sirs + 感染感染 1) 一般指标 2) 炎症反应参数 3) 血流动力学参数 4)

2、 器官功能障碍指标 5) 组织灌流参数会议建议应用会议建议应用系统系统 :1)1)易感性（易感性（predisposition）2)2)感染侵袭（感染侵袭（insult infection）3)3)机体反应（机体反应（response）4)4)器官功能不全（器官功能不全（organ dysfunction） levy mm, fink mp, marshall jc, et al. 2001 sccm/esicm/accp/ats/sis international sepsis definitions conference. crit care med. 2003;31:1250-1256.

3、 sirs、mods与sepsis的关系创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsis细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他名词 定义感染由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象。菌血症血液中存在活的细菌。可伴随或不伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。全身炎症反应综合征各种严重损害使机体所产生的全身炎症反应。病人有2项或2项以上的下述临床表现（1）体温38c或90次/分；（3）呼吸频率20次/分或paco2 12x109/l。l或10%。脓毒症继发于感染的全身炎症反应综合征。重症脓毒症脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可表现为（但不限

4、于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改变。脓毒症所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压90mmhg或较基础血压降低40mmhg以上。脓毒性休克虽经积极液体治疗仍存在低血压和低灌注的重症脓毒症。接受正性肌力或血管加压药治疗的病人可无低血压但仍有低灌注的表现。多器官功能障碍综合征急性疾病病人出现器官功能改变，不给予临床治疗已无法维持内环境的稳定。脓毒症及相关疾病的定义脓毒症及相关疾病的定义 局限：环境未必一定无菌，而感染也未必一定有微生物所致（细菌毒素）infection临床可由任何部位的感染引起g-更易导致其发生40%-60% g-菌血症-severe sepsis 5%-10% g+或真菌血症

5、-severe sepsis约50% septic shock可有阳性的血培养结果septiccemia 败血症 已不再使用 泛指血中存在微生物或毒素二、诊二、诊 断断临床重于学术:1）一般生命体征2）炎症指标3）血流动力学指标4）器官功能障碍的指标5）组织灌注 1感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：（1）发热（深部体温38.3） 或低体温（深部体温36.0） （2）心率90次/分 或不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率30次/分 2炎症反应的生化学指标（1）白细胞增多（白细胞计数12109l） 或白细胞减少（白细胞计数4109l）， 白细胞数正常但不成熟白细胞10%

6、，淋巴细胞计数减少；（2）c反应蛋白（crp）正常2个标准差（3）前降钙素正常2个标准差（4）血浆内毒素正常2个标准差（5）血糖7.7mmol/l或110mg/dl（无糖尿病史） （4）血肌酐增加0.5mg/dl（5）高胆红素血症（总胆红质4mg/l，或70mmol/l）（6）血小板减少(100109/l) 或凝血异常（aptt60s或inr1.5）（7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间24小时（8）意识状态 gcs14分 3器官功能障碍指标（1）低血压状态（收缩压90mmhg，平均动脉压70mmhg， 或成人收缩压下降值40mmhg） 心排指数3.5l/min/m2（儿童心指数正常值高于成人， 为

7、3.5-5.5 l/min/m2）或皮肤出现花斑（2）低氧血症 氧合指数pao2/fio2300 或血清乳酸值3mmol/l（3）急性少尿 （尿量0.5ml/kg/h持续2个小时以上） 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时诊断指标 -异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥于标准脓毒症： 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者；严重脓毒症： 在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者；mods： 出现3中的任何两项以上指标者。早诊断困惑sirs 特异性非常差sepsis 临床表现无特殊微生物学培养时间长，阴性结果常见且不一定能反应sirs和器官功能障碍出现早诊断早诊断? ? ? ? 三

8、、三、pctpctwbcendotoxin il-10 il-6 tnf-acrp（低特异性、仅为炎症反应标志物、易受类固醇影响）pctbiomarkerbiomarker临床可用的检验指标临床可用的检验指标 ？ 血清降钙素(ct)的前肽物质 分子量：14.5 kda 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性pct特异性在细菌感染时，在细菌感染时，pct的释放呈现非常高的特异性的释放呈现非常高的特异性而病毒感染时而病毒感染时pctpct保持低水平浓度保持低水平浓度 病毒感染时r-干扰素（ifn-r）大量产生， 抑制了pct的激活及产生pctpctpctpct在细菌感染/脓毒血症状态下pct在

9、各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长correlation with sepsis clinical severity解读 细菌感染患者降钙素原血浆浓度增高，可能是细菌毒素直接作用结果，也可能是致炎因子介导的间接反应。 目前认为血浆降钙素原浓度大于0.25mg/l，可作为开始抗菌药物治疗的辅助手段。 有关研究结果也显示：基于降钙素原水平的治疗方案可缩短下呼吸道患者抗生素使用周期，并降低抗生素相关不良反应发生率。研究简介研究简介目的：监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下最大程度地减少滥用抗生素 对象：2006年10月-2008年

10、3月瑞士6家医院的1359例严重lrti患者设计：该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究 将入选患者随机分为对照组和pct指导治疗组(pct组) 对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，pct组则同时参考血清pct水平 pct0.25g/lpct0.25g/l，反对开始或继续应用抗生素 pct0.1g/lpct0.1g/l， 强烈反对开始或继续应用抗生素 pctpct0.25g/l0.25g/l，建议使用抗生素 pctpct0.5g/l0.5g/l， 强烈建议使用抗生素终点：死亡、入icu、发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗phillip schuetz, et al. jama,

11、 2009(302)10:1059-1066入选患者流程图入选患者流程图1825例入选lrti患者排除237例不合格患者筛选出1588例排除207例：51例患者严重免疫抑制29例患者有伴随感染25例患者已服用有效药物45例患者有hap45例患者有严重并发症12例患者其他情况1381例患者随机分组687例随机分到pct组694例随机分到对照组16例患者经同意后退出试验1例未跟进34例患者死亡6例患者经同意后退出试验0例未跟进33例患者死亡671例最终入研究分析16例经同意后退出688例最终入研究分析6例经同意后退出636例完成30天随访655例完成30天随访phillip schuetz, et

12、 al. jama, 2009(302)10:1059-1066 该研究提示：在大量使用抗生素的国家，应用血清降钙素原水平指导抗生素的使用以治疗呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相关不良事件、抗生素耐药的发生率phillip schuetz, et al. jama, 2009(302)10:1059-10661975年，王今达教授首次提出： “菌（细菌）、毒（内毒素）并治” 。 8080年代末年代末9090年代初，又进一步提出：年代初，又进一步提出： “菌（细菌）、毒（内毒素）、炎（炎性介质）并治”2002年 surviving sepsis campaign，ssc四、治四、治 疗疗

13、sepsis发病机理内毒素为始动病因，炎性介质为直接致病因素 组织细胞损伤组织细胞损伤多器官功能障碍综合症（多器官功能障碍综合症（mods）感染性因素感染性因素非感染因素非感染因素内毒素内毒素单核单核/巨噬细胞巨噬细胞炎性介质炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代释放氧自由基、脂质代 谢产物、溶酶体酶等谢产物、溶酶体酶等sepsis微循环障碍微循环障碍凝血机制紊乱凝血机制紊乱细胞凋亡细胞凋亡2008 ssc2008 ssc指南指南评价分级标准（grade）：推荐分级：a高级、b中级、c低级、d极低级推荐强度： 强烈 1 推荐 一般推荐 2 建议早期

14、复苏液体治疗升压药应用强心药物的应用糖皮质激素的应用重组活化蛋白c (rh-apc)血液制品的应用碳酸氢盐治疗病源学诊断抗生素治疗控制感染源；ali/ards 的机械通气肾脏替代治疗控制血糖镇静、镇痛和肌松药的应用深静脉血栓(dvt)的预防应激性溃疡的预防支持治疗强度sscssc治疗指南概要治疗指南概要2008 ssc2008 ssc指南指南 诊断脓毒症后 最初6小时内的早期目标指导性复苏 (1c); 抗生素治疗前行血培养(1c); 为证实可能的感染源及时进行影像学检查(1c); 诊断脓毒症休克(1b)和重度脓毒症无休克 (1d) 1小时内给予广谱抗生素治疗; 应用微生物学和临床资料重新评价抗

15、生素治疗应用微生物学和临床资料重新评价抗生素治疗, , 缩窄抗生素覆盖范围缩窄抗生素覆盖范围(1c);(1c);根据临床反应通常抗生素治疗根据临床反应通常抗生素治疗7-107-10天天(1d);(1d);控制感染源方法取决于所采用方法的风险与效益平衡控制感染源方法取决于所采用方法的风险与效益平衡(1c)(1c)2008 ssc2008 ssc指南指南应用晶体液或胶体液进行液体复苏均可(1b);液体负荷试验恢复平均循环充盈压(1c);随着充盈压升高而组织灌注无改善时 减少液体输注(1d);升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺 维持map65mmhg(1c);2008 ssc2008 ssc指南指南20

16、08 ssc2008 ssc指南指南液体复苏并结合强心、升压治疗后心排血量仍低时给予多巴酚丁胺增加心肌收缩性(1c);仅于脓毒症休克血压对液体复苏和升压药治疗反应不良时给予应激剂量的甾类激素治疗(2c);严重脓毒症和临床评估具有高度死亡风险的患者给予重组活化蛋白c(2b),除外术后患者(2c);无组织低灌注、冠心病或急性出血时,血红蛋白目标为 70-90g/l(1b);2008 ssc2008 ssc指南指南急性肺损伤(ali)/急性呼吸窘迫综合征(ards）采取低潮气量(1b)限制吸气平台压策略(1c)对ali应用最低限度呼气末正压(1c)除非禁忌机械通气患者床头应抬高(1b)2008 ss

17、c2008 ssc指南指南ali/ards患者避免常规应用肺动脉导管(1a); 为缩短机械通气和留住icu时间,对无休克的 ali/ards患者采取保守性液体复苏策略(1c);撤机和镇静/镇痛方案应用间断负荷剂量或持续输注镇静(1b);并进行每日唤醒计划(1b);尽量避免使用神经肌肉阻断剂(1b);2008 ssc2008 ssc指南指南血糖控制(1b)目标4mmol/l 液体复苏20ml/kg加用血管活性药 map65mmhg 持续低bp或la4mmol/l cvp 8mmhg(12) scvo2 70%血流动力学监测： 1-2h 中心静脉导管 6h egtd 调整治疗推荐：脓毒症一线升压药

18、推荐：脓毒症一线升压药(1c)(1c) 去甲肾上腺素去甲肾上腺素2-20ug/kg/min2-20ug/kg/min 多巴胺多巴胺5-20ug/kg/min5-20ug/kg/min选择升压药需要考虑的重要因素包括血流动力学效应、患者特点和药物对局部血管床(内脏循环和肾循环)的影响;主要差异是对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高map;多巴胺主要通过增加心脏指数升高map,对血管阻力影响较小,去甲肾上腺素主要通过增加svr增加map,对心脏指数影响较小,更有效并避免了多巴胺引起的心动过速,去甲肾上腺素比多巴胺更有效地逆转脓毒症休克患者的低血压。血管活性药血管活性药血管活性药血管活性药 推荐推荐: 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反 应不良时应不良时 建议首选肾上腺素建议首选肾上腺素(2b)肾上腺素1-10ug/min常考虑作为最后的治疗手段,对其他升压药无反应的患者,肾上腺素通过增加co和每搏量来增加map 多巴酚丁胺多巴酚丁胺( (不主张超常水平的增加心指数不主张超常水平的增加心指数) ) 20ug/kg/min 激激 素素氢化考的松 50mg q4-6h 停抗生素就停用 ?（体内直接起效，较少hpa轴抑制、短效) 地米易发生即刻和长时间的hpa轴抑制监监 测测血流动力学 cvp pawp微循环、氧代谢 la 组织低灌注、缺氧 4mmol