手术安全核查与手术风险评估制度PDCA

1、医科大学第五附属（）医院手术安全核查 PDCA 记录表科室： 麻醉2018 年度参与者科室质量与安全管理小组方法运用 PDCA 质量管理工具展开调查与改进整改项目名称提高手术安全核查个案整改分析 多案例系统分析问题描述 ：麻醉科质量控制小组抽查统计发现 2018 年 1 月份麻醉科住手术室共 91 例手术，而实 施术前安全核查的 52 人，安全核查率为 57% ，与我院麻醉质量控制指标中术前安全核查率 100% 的要求差距较大。过低的术前安全核查可能对患者造成伤害，引起不良后果。原因分析 ：1 手术安全核查尚无规流程 ;2. 相关医务人员对安全核查制度不重视 ;3 部分手术医生常较晚来到手术室

2、，导致三方核对迟迟不能进行 ;4. 核查完毕后未能及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字 ;5. 安全核查容知晓不全面 ,流程不够规 .计划（ Plan ）一、目标： 手术术前安全核查率 100% 。二、计划容：1. 制定相关制度 ;2. 加强相关医务人员学习术前安全核查容，使其了解安全核查的重要性,强化其责任心 ;3.制定合理章程。三、计划实施时间：2018-2-1 至 2018-8-31实施（ Do ）1.组织相关医务人员学习术前安全核查制度。2. 联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规流程并宣讲，在日常工作中严格施行 ;3. 加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开

3、始手术安全核查；4. 加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧焦虑情绪；5. 继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规核查，及时在手术安 全核查表、手术风险评估表上签字，养成良好工作习惯。6. 从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室，检查（ Check ）1. 通过对手术安全制度学习加强相关医务人员的责任心。2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。3. 职能部门不定期督导检查。处理（ Act ）一、标准化：统一手术安全核查制度（ 有附件 ）。二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“未手术前安全核查”的发生。三、持续改进建议：进一

4、步细手术安全核查容，减少医疗差错，完善手术安全核查制度。整改后持续追踪监控数据月份12345678手术前安全核查完成率 %577078859298100100手术前安全核查率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图，术前安全核查率较低病房工作忙未能 及时来手术室执 行安全核查 手术医生 巡回护士图 1 ：根本原因分析专业资料、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表 1 。表 1 ：计划表“提高术前安全核查率”的任务执行甘特图1月2月3月4月5月6月7月8月开会探讨自查实施执行督促检查分析三、执行一段时间后，手术安全核查率，见下图。手术安全核查 核查率 手术安全核查 核查率手术

5、安全核查率 手术安全核查率 百分 比2018 年 1 月手术安全核查手术安全核查未及时完成安全核查,43%完成安全核查 , 57%完成安全核查 未及时完成安全核查0%手术安全核查57%未及时完成安全核查, 43%完成安全核查,60%50%40%30%20%10%完成安全核查未及时完成安全核查手术安全核查 百分比2018 年 2 月手术安全核查手术安全核查完成安全核查 未及时完成安全核查手术安全核查手术安全核查 百分比主管（职能）部门检查、反馈及持续改进（ 2018 年 3 月）检查日期2018 年 3 月 1 日主要检查容手术安全核查实施情况医疗质量存在问题虽进行手术安全核查， 但流程不够规

6、, 我科与手术室、 手术医生共 同制订了手术安全核查流程，提供示例供参考。在实际工作中存 在以下问题： （1）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进 行，患者在手术间等待时间过久； （2）核查完毕后未能及时在手术安全核查表、手术风险评 估表上签字。改进措施（1 ）加强与手术医生沟通， 强调三方核对的重要性， 督促其按时 开始手术安全核查；（2）加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧焦虑情绪；（3）继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流 程规核查，及时在手术安全核查表、手术风险评估表上 签字，养成良好工作习惯。成效评价分析各医师在日常工作中能按照流程规核查，核查表、手术

7、风险评估表上签字，基本及时在手术安全养成了良好工作习惯。主管（职能）部门医务科年月日2018 年 3 月手术安全核查未及时完成安全核查,手术安全核查完成安全核查 未及时完成安全核查手术安全核查手术安全核查 百分比2018 年 4 月手术安全核查手术安全核查未及时完成安全核查,完成安全核查 未及时完成安全核查手术安全核查手术安全核查百分比2018 年 5 月手术安全核查手术安全核查未及时完成安全核查 , 5%完成安全核查 , 92%完成安全核查 未及时完成安全核查手术安全核查手术安全核查 百分比主管（职能）部门检查、反馈及持续改进（ 2018 年 6 月）检查日期2018 年 6 月 6 日主要

8、检查容手术安全核查实施情况医疗质量存在问题（1）仍有少数手术医生很晚来到手术室， 导致三方核对 迟迟不能进行；（2）少数手术医生核查完毕后未能及时在 手术安全核 查表上签字。改进措施从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性， 督促手术医生按时进入手术室，进行核查。成效评价分析各医师在日常工作中能按照流程规核查，及时在手术 安全核查表、手术风险评估表上签字，养成了良 好工作习惯。主管（职能）部门医务科年月日2018 年 6 月手术安全核查手术安全核查未及时完成安全核查 , 2%完成安全核查 , 98%完成安全核查 未及时完成安全核查手术安全核查2018 年 7 月手术安全核查手术安全核查完成安全核查 未及时完成安全核查手术安全核查手术安全核查 百分比120%100%完成安全核查 , 100%80%60%40%20%0%未及时完成安全核查 , 0%完成安全核查 未及