2004检验的临床应用

1、检验医学的临床应用检验医学的临床应用走近临床实验室检验科专业分类临 床 化 学临 床 免 疫临 床 微 生 物 临 床 基 础 检 验 血 液 细 胞 学检 验 科临床与实验室*分析前阶段实验室内部分析中阶段临床与实验室*分析后阶段检验医学工作流程中的主要环节检验医学概述项目选择项目选择解释解释开医嘱开医嘱标本标本准备标本准备标本测定测定报告报告计算计算准备病人准备病人检验医学全流程图检验医学全流程图对医生的建议 合理选择检验项目并知晓其方法及特点 与实验室沟通并合作，确保准确、快速 时机的把握 病人的准备 严格监督标本的采集（sops） 客观评价检验结果循证检验医学（循证检验医学（eblm）

2、 是循证医学(evidencebased medicine)的一个分支。是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上（即证据）研究检验项目临床应用的价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供有效、实用、经济的检测项目及其组合。及为临床合理应用提供指导意见。 实验方法分级推荐常规使用精密，准确，特异c. 常规鉴定常规，质控定值标定，干扰少，结果可靠b. 参考标准品，参考方法评价准确，误差小，接近真值a. 决定性 用途 特点 分类金金 标标 准准 “金标准”主要指活体组织检查、病原学检查、细胞学检查、特殊影像诊断、长期随访及临床医学专家共同制订的公认的综合诊断标准。四格表的排列四格表的排列 - 假阴性(

3、fn) 真阴性(tn) fn+tn 有病 无病 合计合计 tp+fn fp+tn tp+fn+fp+tn 试验诊断性 + 真阳性(tp) 假阳性(fp) tp+fp金标准实验方法评价的有关指标 敏感性 =（ tp/（tp+fn） 100% 特异性 =（ tn/（tn+fp） 100% 阳性预测值 = tp/（tp + fp） 100% 阴性预测值 = tn/（tn+fn） 100%试验方法选择试验方法选择 筛查：敏感性高的项目，防止假阴性 诊断：特异性高的项目，防止假阳性正确认识正常参考值 阅读检验结果时，需要判断正常与否 其参照就是“参考值” 过去习惯称为“正常值” 由于“参考值”是统计学结

4、果 应该用统计学的观点来看待 抽样的代表性、检验的方法学正确认识正常参考值 入选人群测试结果多数呈正态分布 参考值范围一般为“平均值 1.96sd”即包括95%的测试结果 5%的入选人群被视为异常 参考值内外均有生理和病理的可能，只是概率大小而已 不可过分依赖和机械使用“参考值”个体差异 任何检查项目均存在个体差异 在参阅检验结果时应充分考虑 由此，个体化实验诊断显得非常重要wbc 靶值靶值 6%rbc 靶值靶值 6%hb 靶值靶值 7%hct 靶值靶值 6%plt 靶值靶值 25%美国美国clia88对检验项目重复性的要求对检验项目重复性的要求 pt 靶值靶值 15% aptt 靶值靶值 1

5、5% fig 靶值靶值 20%美国美国clia88对检验项目重复性的要求对检验项目重复性的要求检查时机的把握 不同的指标所出现的病程期不尽相同 急性心梗的酶谱在发病2h内或3d后检测，阳性率大大降低 急性胰腺炎时，淀粉酶一般在发病6-12h升高，持续3-5d；脂肪酶则晚于淀粉酶，持续时间较长10-14d 而急性出血性坏死性胰腺炎无酶学的改变ami酶变化检查时机的把握 不同的指标所出现的病程期不尽相同 细菌性感染，1-2d内可见白细胞计数和c反应蛋白升高，而esr改变需要5-7天。 自身抗体检测应在激素使用前 细菌培养尽量在抗生素使用前标本因素对结果的影响 静脉采血时，止血带使用时间过长 一分钟

6、开始蛋白浓度开始升高 3-5分钟约升高5% 10-15分钟高达15%左右标本因素对结果的影响 采血时应嘱咐病人不要过分紧张 采血时握拳可导致血钾增高 握拳一分钟可使血钾增高1.0-1.5mmol/l 文献支持： don et al. n engl j med 1989,322:1291标本因素对结果的影响 检测项目包括静脉给予的物质时应注意 5%的右旋糖中葡萄糖浓度为5000 mg/dl 体内一般为100 mg/dl 内置导管常使用肝素，这种情况采血进行凝血试验结果显然不可靠 一边输液一边采血，既可能被污染又可能被稀释 解决办法：在采血前几分钟停止输液标本因素对结果的影响 抗凝剂的影响（污染）

7、 不同项目有不同的保护剂或抗凝剂 试管选择错误 实验室拒收后，偶尔可出现从此试管倒入另一试管的现象 如edta钾可使钾升高，钙、镁、ck等降低 凝血试验的标本不宜先取 合理次序：无添加剂、少量抗凝剂、其他疾病因素对结果的影响 血液病的影响 白细胞增高者的白细胞代谢明显高于红细胞 血小板参与凝血时，释放钾 所以，血清钾 血浆钾 正常情况两者仅差0.2-0.3mmol/l，问题不大 但血小板每增加10万/mm3，两者之差就增加0.1-0.2mmol/l 血小板及白细胞明显增高的患者建议肝素抗凝，及时送检，及时分离血浆某些物质对结果的影响 某些药物或化学物质的影响 肌酐检测 酮症酸中毒产生的酮体包括

8、乙酰乙酸 乙酰乙酸可在肌酐检测中产生交叉反应 使得肌酐检测结果假性增高，误疑急性肾衰 某些头孢菌素也有类似作用 蔬菜、肉类-潜血试验；vc-血、尿糖下降 人为因素（为了某种目的）生物化学检查项目的临床应用（举例）（举例）心梗的实验室检查对策 急诊的初步评估 初次就诊的检验结果意义有限，一般只有1/4-2/5的心梗病人出现异常结果。所以绝不能因首次结果正常而放松警惕 心梗检验的应用 需要连续检测 症状出现后6-10h标志物检出率达98-99% 肌钙蛋白、ck-mb具有相似的敏感性 如果为肌钙蛋白i则不受肌肉损伤的干扰 一般连续两次结果超过参考值即有诊断价值心梗的实验室检查对策 伴骨骼肌损伤的心肌

9、梗死诊断 心肌和骨骼肌标志物（ck、ck-mb、肌红蛋白和ast）均升高，难以鉴别诊断 另外，骨骼肌ck的大量释放稀释了ck-mb，常出现假阴性 这时可选用肌钙蛋白检查，肌钙蛋白i优于t 心脏手术后心梗的诊断 研究显示术后的15h内，如果ck-mb 133u/l，其对手术期心梗诊断的敏感性为60%，特异性为100%心梗的实验室检查对策 就诊较晚的心肌梗死诊断（24h后） 标志物ck、ck-mb、肌红蛋白和ast等均无诊断意义。 ldh同工酶，ldh1/ldh2 1见于30%的非q波心梗和80%的q波心梗，持续4-7d 肌钙蛋白可持续7-10d，较ldh同工酶更可靠心梗检测指标的敏感性（%）变化

10、项目胸痛发生后时间（h）0-23-45-6ck 活性153570ck-mb 活性102555ck-mb mass307090ck-mm 亚型比率256085ck-mb 亚型比率256090肌红蛋白358095ctni256080ctnt255580心梗的实验室检查对策 指标组合、连续监测、快速报告 标本要求： ck-mb mass：2-8可保存24h，冷冻可长期保存 ck同工酶亚型：4可保存24h，不可冰冻 ctnt：4-25,24h减少 5%；-20可至少稳定3m ctni：2-8可保存24h，超过24h需置-20，只可一次冻融血栓与止血项目的临床应用（举例）（举例）aptt与pt的临床应用

11、 aptt和pt在血栓形成时可缩短，在出血性疾病时往往延长 aptt和pt在检测高凝状态时不及检测低凝状态敏感，在分析结果时应注意 采血避免反复穿刺 采样后立即混匀，否则易发凝块，时间假性延长 溶血可导致时间假性缩短 采血后2h内完成检测血栓与止血检测的注意事项 采血后标本应在15-25度保存，勿置2-8度，避免血小板被低温激活 避免使用钙离子螯合剂如edta等 目前，血小板聚集功能检测多依赖于光电比浊法，要避免溶血和脂血 应使用硅化试管或塑料试管 避免阿司匹林、肝素等药物的影响d-二聚体检测的评价 d-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有产物 它是鉴别原发性和继发性纤溶的较好

12、指标，血栓形成敏感性高达90-95%，特异性较差为30-40%，阳性预期值仅为30-40%，阴性预期值高达95%以上，即d-二聚体阴性，基本可排除血栓形成血、尿检查项目的临床应用（举例）（举例）尿常规的临床应用（举例） 干化学测定白细胞的原理是： 粒细胞内的酯酶与试纸条上的吲哚酚酯作用 只能测定粒细胞，不能与淋巴细胞反应 肾移植病人发生排异反应时，以淋巴细胞为主 此类病人应以显微镜检查为准尿常规的临床应用（举例） 干扰物对红、白细胞的影响： 标本污染甲醛，或含有高浓度的胆红素可使白细胞出现假阳性 尿蛋白5g/l，或标本中含有大剂量的庆大霉素等药物时可导致白细胞结果偏低甚至假阴性 肌红蛋白或菌尿

13、可使红细胞结果出现假阳性 标本中含有大量vc可使红细胞结果出现假阴性尿常规的临床应用（举例） 干化学法尿白细胞检测与显微镜计数两者之间的对应关系很难确立，至今尚未建立起直接的换算关系 alwall等报道高倍视野白细胞数是干化学报告（白细胞数/l）的11% loosyt等报道白细胞数/l是高倍视野白细胞数的10.8倍 国内报道为8.7倍 干化学法是一种筛选试验，不可取代镜检尿常规的临床应用（举例） 细胞破坏造成的“假阴性”： 注：“假阳性”、“假阴性”是针对显微镜检查而言的 尿贮存（膀胱、环境）时间过长，细胞破坏，导致干化学阳性/镜检阴性（所谓的假阳性） 这时要结合临床综合分析、动态观察，切勿一

14、概否定干化学方法尿常规的临床应用（举例） 尿蛋白 +，沉渣 -，如何解释？ 临床一般要考虑实验室有“误” 应综合考虑，客观评价 肾病综合症、肝肾综合症、妊娠后期、妊娠中毒均可有此类结果 另外，直立性蛋白尿、运动性蛋白尿等也可出现 实验室的问题，离心条件、检测方法等均可影响尿常规的临床应用（举例） 亚硝酸盐检测 大肠、变形、铜绿等产硝酸盐还原酶，粪肠球菌则无 尿中需要存在一定量的硝酸盐 尿液在膀胱内停留4h以上 干扰因素多，单项指标意义不大 需要与其他指标联合考虑 如：亚硝酸盐+干化学wbc+显微镜，敏感性为92%，特异性为95%，阳性可提示尿路感染，但阴性不能排除免疫学检查项目的临床应用（举例

15、）（举例）肝炎标志物检查及解释 甲型肝炎病毒（hav） 抗-hav包括iga, igg, igm三种 抗-hav igm出现较早，有助于早期诊断 抗-hav igg出现较晚，属于保护性抗体，是机体具有免疫力的标志 抗-hav iga在粪便中可检出，实验室一般不开展此项检查肝炎标志物检查及解释 甲型肝炎病毒（hav） 虽然抗-hav igm可做为早期诊断的指标，但它的出现往往迟于alt的升高 hav特异性诊断指标包括抗原检测和抗体检测两大部分肝炎标志物检查及解释 乙型肝炎病毒（hbv） hbv抗原包括hbsag, hbcag, hbeag三种 任何乙型肝炎均可检出hbsag，在急性期它的检出比a

16、lt升高早2-8周，是急性乙肝早期诊断的指标之一 hbsag在恢复期可消失，部分成为携带者 hbsag只可证明曾经发生hbv感染，并不能反映病毒有无复制肝炎标志物检查及解释 无肝炎症状而携带hbsag者的预后 多数可持续携带数年、数十年乃至终身 有的可在一段时间后转阴 出现肝炎症状和体症，肝功出现异常 极少数发展为肝硬化或肝癌肝炎标志物检查及解释 抗-hbs（hbsab） 属保护性抗体 一般出现在乙肝恢复期或痊愈期 乙肝疫苗接种后亦可出现 若伴有抗-hbc（hbcab）增高提示预后不良肝炎标志物检查及解释 hbeag 多伴有hbsag阳性，出现稍晚于hbsag，但消失较早 是hbv复制和具有传

17、染性的重要标志 持续阳性 10周病情易慢性化 多数认为几乎100%的慢性肝炎hbeag阳性且长期持续存在肝炎标志物检查及解释 hbeag 阴性者常为缓解期、轻症或非活动性肝炎 与hbsag同时阳性表明病毒复制活跃，具有高度传染性肝炎标志物检查及解释 抗-hbe（hbeab） 常于hbeag转阴后出现，同时阳性者少见 不属于保护性抗体 其意义与hbeag相反，它的出现表示病毒复制减少，传染性减弱，但并非完全无传染性 hbeag、 hbeab阳性及afp升高模式在原发性肝癌病例中出现频率较高肝炎标志物检查及解释 hbcag hbcag是病毒复制的表现，具传染性 它可迅速与hbcab结合，一般免疫学

18、方法难以检出 在急慢性肝病的肝组织中，利用免疫组化方法可检测出hbcag和hbsag，这是一项非常敏感的判断病毒复制的方法肝炎标志物检查及解释 抗-hbc（hbcab） 包括igm和igg两种 igm出现早，常继hbsag、 hbeag之后出现，在血中维持时间约6-18个月 igm是乙肝病毒急性感染和病毒复制活跃的标志，具有高度传染性 igg呈现高滴度表明正在感染，低滴度提示曾经感染，具有流行病学意义hbv血清标志物检出模式及其意义点击可见详细内容点击可见详细内容某些项目需要连续监测（举例）（举例）弥散性血管内凝血（dic）检测 常用的筛选试验是bpc、fg、pt、fdp及d-二聚体 前三者不

19、敏感但特异，其结果异常表明dic已进入中、晚期 后两者虽较敏感但不十分特异 因此，整个dic病程必须用筛选试验作连续动态观察 bpc和fg进行性降低，fdp及d-二聚体进行性增高更具诊断价值血培养 一般需要连续培养三次 仅有一次的培养结果，阴性或阳性均不可靠 尤其是培养出一次葡萄球菌，难以判断金黄色葡萄球菌对喹喏酮类的耐药性观察 长期使用喹喏酮类治疗金黄色葡萄球菌感染，可由敏感很快发展为耐药。最初的分离株是敏感的，治疗3-4天后可变为耐药，应不断监测。细菌学检查项目的临床应用（举例）（举例）涂片检查 特点是快速，对于危重病人意义重大 是“指南针” 对确诊报告提供参考意义 不要过分依赖、过分夸大

20、它的作用涂片检查重要性举例 产单核细胞李斯特菌对头孢菌素类体外试验敏感，但临床证明无效。所以应该切记：产单核细胞李斯特菌无论对头孢菌素体外敏感与否，临床报告一律应视为耐药。 由于头孢菌素经常被经验用于脑膜炎，临床细菌室应迅速对标本进行涂片染色检查，同时进行培养。以最快的速度排除或高度怀疑产单核细胞李斯特菌，指导临床准确用药。肺炎链球菌对青霉素不同水平耐药的肺炎链球菌对其他抗生素的敏感性抗生素青霉素mic（g/ml）0.0640.1-12多西环素+-大环内酯类+-克林霉素+-复方新诺明+-头孢噻肟+/-亚胺培南+-氟喹诺酮类+万古霉素+注注：+ 代代表表敏敏感感率率90%；+ 代代表表75%；+

21、 代代表表50%；- 代代表表50%肺炎链球菌 2002年nccls已将三代及四代头孢菌素针对肺炎链球菌的敏感性折点按脑膜炎和非脑膜炎分别进行了设置，如头孢吡肟、头孢噻肟和头孢曲松在脑膜炎和非脑膜炎时的敏感判定标准分别为mic0.5g/ml和mic1g/ml。 这就提醒临床医生在参考药敏报告时不仅要了解肺炎链球菌对某些抗生素的敏感性，还要考虑感染的部位。耐药菌举例耐药菌举例 mrsa：methicillin-resistant staphylococcus aureus vre：vancomycin resistance enterococci hlar：high level aminogly

22、coside resistance esbl：extended-spectrum -lactamasemrsa 对所有b-内酰胺类抗生素均耐药，无论体外试验结果如何，亚胺培南也不例外。 呈多重耐药 万古霉素及替考拉宁具有较高抗菌活性hlar 肠球菌感染的常规治疗方案包括b-内酰胺类（如氨苄西林）与一种氨基糖苷类（如庆大霉素）联合用药。 如果对氨基糖苷类呈现高水平耐药，以上方案将无效。vre vre有四种基因表型：vana、vanb、vanc及vand。 vana表型对万古霉素及替考拉宁均呈高度耐药；vanb表型可对万古霉素呈现不同程度耐药，但对替考拉宁敏感；后两者vanc及vand对万古霉素呈

23、低水平耐药，且临床意义不大。vre 朝阳医院2003年住院标本检测出5株vre 分别来自5个不同的住院病人 pfge证明5株vre属同源 各例已报 回顾性研究，待整理esbls 对b内酰胺类的耐药可通过三种机制：1. 外膜渗透力下降和主动泵出。2. pbps改变。3. 产生b内酰胺酶(bla)。 pbp的改变是革兰阳性菌耐b内酰胺类抗生素的最主要的机制，而在革兰阴性菌中bla是最普遍和主要的。esbls 它可以水解青霉素类、一、二、三代头孢菌素和氨曲南。 但头霉菌素和碳青霉烯类不受影响。esbls nccls建议：所有产esbls的菌株均应报告对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药。ampc

24、酶简介酶简介 ampc酶主要由肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、粘质沙雷、铜绿假单胞菌产生，最初只发现染色体介导的。 属于bush分类中的 i 型酶。ampc酶简介酶简介 经典的ampc酶药敏谱：耐药：青霉素、舒普深、三代头孢、氨曲南。敏感：亚胺培南、四代头孢。-内酰胺酶 发现国家 分离部位分离菌株发现或报道时间mir-1美国伤口、尿、痰肺炎克雷伯菌1988-1989cmy-1韩国伤口肺炎克雷伯菌1989bil-1巴基斯坦烧伤部位大肠杆菌1989fox-1阿根廷血肺炎克雷伯菌1989cmy-2希腊尿肺炎克雷伯菌1990mox-1日本尿肺炎克雷伯菌1991dha-1沙特阿拉伯 便肠炎沙门氏

25、菌1992fox-2危地马拉尿大肠杆菌1993lat-1希腊血肺炎克雷伯菌1993fox-3意大利阴道尿产酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌1994act-1美国肺炎克雷伯菌大肠杆菌1994lat-2希腊肺炎克雷伯菌1994mox-2法国肺炎克雷伯菌1995cmy-4突尼斯便大肠杆菌1996acc-1德国痰肺炎克雷伯菌1997lat-3/4希腊肺炎克雷伯菌1997fox-4西班牙尿大肠杆菌1999cmy-5瑞典产酸克雷伯菌1999cmy-8台湾肺炎克雷伯菌1998质粒介导的ampc简介 ssbl（dha-1） 来源：北京朝阳医院住院病人。 时间：2001年1-12月。 种类及数量：大肠埃希菌292株；肺炎克雷伯菌212株。国内发现的质粒介导的ampc 举例 2002年，协和医院发现一株产act-1型amp