术后镇痛的管理措施初探

1、术后pca镇痛的管理措施初探湖南省第二人民医院麻醉科周启兵 目前认为手术以后疼痛不适，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活动，由此延缓了胃肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合；呼吸系统并发症增加。 随着医学技术的进步以及人们生活水平的提高，术后镇痛的应用越来越广泛。病人对术后镇痛的要求也越来越高！ 由于术后pca镇痛的管理还存在某些不足，一些外科医护人员对开展术后镇痛泵的治疗存在某些顾虑，给术后镇痛的开展带来一定的困难。 2008年8月2010年4月：术后镇痛例数6471例。 术后镇痛模式： pcea pcia 镇痛泵药： 1、 阿片类药物：舒芬太尼、芬太尼 2、局麻药：罗

2、哌卡因、布比卡因 3、nsaid：氟吡咯芬酯 术后镇痛我们的目标是什么？ 止痛 增加术后康复的满意度 降低慢性疼痛发生率 改善预后? 减少住院成本 有观点认为： 将术后疼痛作为术后并发症对待将术后疼痛作为术后并发症对待 当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑，使神经系统结构和功能发生改变，疼痛1年，就会发生抑郁 收集2008年08月2010年04 月收住我院外科系统行手术治疗后施行pca（patient-controlled analgesia）的患者共6471例。根据术后镇痛管理措施转变前后，将本研究分为a、b二组： a组为2008年08月2009年05月采用规范化管理前的术后镇痛患者31

3、45例，b组为2009年06月2010年04月采用规范化管理后的术后镇痛患者3326例。本研究方案经本院医学院伦理委员会批准，研究对象均知情同意并签署术后镇痛知情同意书。 镇痛方法 （1）个体化镇痛模式：胸科、腹部、关节置换手术用pcea；脊柱、颅脑、内镜手术采用pcia。pcea以0.2%罗哌卡因+舒芬太尼1.0mg为主，pcia以舒芬太尼1.0mg+曲马多500mg为主。主麻医生根据患者的一般情况、手术时间及创伤大小配置个性化的镇痛药物及给药模式，其均使用电子镇痛泵（100ml）。（2）管理措施： 主麻医生负责制：制定镇痛计划，术后告知病人及家属镇痛泵的使用方法、注意事项、科室24小时联系

4、电话，并填写术后镇痛登记表。见表1表1 术后镇痛登记表 姓名性别年龄病室床位住院号术前基础血压（mmhg）心率（次/分）呼吸（次/分）特殊情况：术后镇痛模式：pcea/pcia 药物配方：镇痛参数设置：给药总量（ml） 负荷量 (ml)持续输注量(ml) 单次追加量(ml)锁定时间(min)开始时间： 年 月 日 时 麻醉科医生签名： 麻醉护士巡诊制：每天巡视2次以上，上、下午各一次，负责处理镇痛泵的一般情况，如镇痛泵的运行情况、镇痛效果及副作用、输注管道的通畅情况、镇痛泵参数的调整并填写术后镇痛观察记录表（表2）。遇有疑难问题，需向主麻医生汇报。表2 术后镇痛观察记录表时时 间间术后术后4h

5、(第一次第一次)术后术后8h(第二次第二次)术后术后24h(第三次第三次)术后术后36h(第四次第四次)生命体征监测生命体征监测心率（次心率（次/分）分） 呼吸（次呼吸（次/分）分） spo2 (%) vas镇痛评分（镇痛评分（010分）分） 静息静息 运动运动 镇静状态（镇静状态（0-3） 副作用副作用 恶心（恶心（010） 呕吐（呕吐（010） 瘙痒（瘙痒（010） 尿潴留尿潴留 运动障碍（运动障碍（0-2） 感觉障碍感觉障碍 镇痛设置调整镇痛设置调整 负荷量负荷量(ml) 持续输注量持续输注量(ml)单次追加量单次追加量(ml) 锁定时间锁定时间(min) 随访护士签名随访护士签名拔除镇

6、痛泵时间：拔除镇痛泵时间：护士签名：护士签名： 科室配备手提小灵通电话，白天由麻醉护士接听电话（随身携带），晚上由值班医生（随身携带）接听和处理，实行24小时全天候听诊。 科内每天晨会上由麻醉巡诊护士报告镇痛患者的相关情况，由主麻医生决定是否进一步处理。 规范的处理镇痛副作用：a.恶心呕吐：予以三联镇吐：氟哌利多2.5mg+地塞米松5mg+恩丹西酮4mg： b.麻木：停背景输注，改pca； c.镇痛不全：改参数。结 果 1.二组术后镇痛患者一般情况比较，a、b组无明显差异（表3）。 表3 二组术后镇痛患者一般情况组别例数年龄性别比（男女）pcea（例）pcia（例）a组3145415.3184

7、5/130015041641b组3326424.81907/1419161117152. 在术后48小时对二组病人的满意度、外科医务人员的满意度及二者对术后镇痛的认知度进行调查，b组患者及外科医务人员的满意度及对术后镇痛的认知度均明显高于a组；b组对术后镇痛的投诉率明显低于a组（表4）。表表4 二组患者及外科医务人员对术后镇痛的满意度及认知度二组患者及外科医务人员对术后镇痛的满意度及认知度 组别患者的满意度（%）外科医务人员的满意度（%）患者对术后镇痛的认知度（%）医务人员对术后镇痛的认知度（%）投诉率（%）a组 92 90 90925b组 98 96 97961 3.a组在术后拔除镇痛泵时对

8、患者在4小时、8 小时、24小时、36小时的安静和活动时镇痛及镇静效果进行回顾性评分；b组在麻醉护士进行回访时即时对患者在4小时、8小时、24小时、36小时的安静和活动是镇痛及镇静效果进行评分。b组的镇痛效果明显优于a组，a、b二组的镇静效果无明显差异(表5)。 表表5 二组的术后各时点的安静和活动时的镇痛（二组的术后各时点的安静和活动时的镇痛（vas评分）、镇静效果评分）、镇静效果 指 标组别4小时8小时.24小时36小时安静时vas评分a组1.50.81.30.91.00.61.00.3b组1.50.71.10.31.00.10.80.3活动时vas评分a组3.20.43.00.22.50

9、.32.20.2b组3.30.32.50.42.00.42.00.1镇静评分a组2.00.41.00.20.50.10.20.2b组2.00.31.00.10.50.10.20.24. 对ab两组的术后镇痛的副作用进行的处理：采用规范化管理措施以前由病房医护进行处理，采用规范化管理措施以后由麻醉医护进行处理。2小时内进行处理则为及时。超过2小时则为不及时。b组副作用处理明显比a组及时，且有效率明显提高（表6）。表表6 副作用的处理效果副作用的处理效果 组别副作用处理及时（%）副作用处理不及时（%）副作用处理有效率（%）a组95568b组99191术后镇痛的管理制度 pca是关乎麻醉科声誉的一项重要事业 科主任（副主任）管理制制定常规质控，知识更新 主麻医生负责制制度镇痛计划和负责医疗安全，镇痛效果 麻醉专职护士巡诊制巡视镇痛泵运行情况，2次/天。遇疑难问题，向主麻医生汇报。 24h听诊制：科室小灵通电话由麻醉专职护士随身携带，晚夜班由值班医生随身携带。实行术后镇痛全程跟踪服务，随时处理镇痛中的问题。质质 控控 科内早交班，每天1次 科内质控会，每月1次 外科医护的支持是关键 及时解决术后镇痛中的相关问题：有问题，随时找麻