呼吸道常见健康问题社区培训

1、呼吸道常见健康问题全科医师社区培训课程深圳市人民医院呼吸内科 邱晨 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 指在医院外获得的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 院内获得性肺炎&指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h8h后在医院内发生的肺炎&包括在住院期间感染而在出院后才发生的肺炎 肺炎共同特点（肺炎共同特点（1 1）f指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症f病因以感染（细菌、病毒、寄生虫）为最常见f症状：发热、咳嗽、脓痰、气短f体征：肺实变体征和/或湿罗音 肺炎共同特点（肺炎共同特点（2 2）f血象：白细胞及中性粒

2、细胞分类升高、伴或不伴核左移f胸部x线：片状或斑片状浸润阴影或间质性改变f排除肺结核、支气管炎等疾病 肺炎分类f病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原 体肺炎、真菌性肺炎等f解剖分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质 性肺炎 肺炎球菌肺炎院外感染的主要致病菌院外感染的主要致病菌发病的先决条件发病的先决条件致病菌进入下呼吸道致病菌进入下呼吸道机体抵抗力下降机体抵抗力下降 临床表现临床表现有上呼吸道感染病史或受凉、劳累、醉有上呼吸道感染病史或受凉、劳累、醉酒等病史酒等病史起病急，高热、寒战、咳嗽、血痰、胸起病急，高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛等表现痛等表现典型痰液：铁锈色痰典型痰液：铁锈色痰体征：可闻及

3、湿啰音体征：可闻及湿啰音实验室检查血常规：中性粒细胞数增加血常规：中性粒细胞数增加血培养结果可以确诊，痰培养只提供参血培养结果可以确诊，痰培养只提供参考考胸片：肺纹理增多、实变局限于一叶伴胸片：肺纹理增多、实变局限于一叶伴典型支气管充气征等表现典型支气管充气征等表现治疗治疗青霉素首选青霉素首选也可用也可用1 1代头孢、红霉素、氯林可霉素代头孢、红霉素、氯林可霉素青霉素耐药时，使用红霉素、氯霉素或青霉素耐药时，使用红霉素、氯霉素或万古霉素万古霉素 葡萄球菌性肺炎由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重病情较重多见于抵抗力下降、免疫缺陷的患者多见于抵抗力下降、免疫缺

4、陷的患者临床表现临床表现与肺炎球菌肺炎相似与肺炎球菌肺炎相似易形成坏死的脓肿，并产生严重的中毒易形成坏死的脓肿，并产生严重的中毒症状症状x x线：支气管肺炎表现，可有典型的多发线：支气管肺炎表现，可有典型的多发性肺脓肿形成性肺脓肿形成可并发支气管胸膜瘘可并发支气管胸膜瘘诊断诊断血培养结果阳性可以确诊血培养结果阳性可以确诊假阳性较少见假阳性较少见治疗治疗具有抗青霉素酶效果的青霉素具有抗青霉素酶效果的青霉素克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎多为院内获得性肺炎多为院内获得性肺炎多见于婴幼儿、老年人以及免疫功能损多见于婴幼儿、老年人以及免疫功能损害的患者害的患者临床表现临床表现特异性表现：红棕色胶冻状痰液特

5、异性表现：红棕色胶冻状痰液起病急，全身中毒症状重起病急，全身中毒症状重x x线：可有肺部脓肿，叶间隙下坠（渗出线：可有肺部脓肿，叶间隙下坠（渗出液粘稠引起）液粘稠引起）诊断诊断多次符合要求的痰培养结果一致多次符合要求的痰培养结果一致治疗治疗 内酰胺类内酰胺类+ +氨基甙类氨基甙类/ /喹诺酮类喹诺酮类 内酰胺类多为内酰胺类多为iii iii 代头孢代头孢传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（sarssars）病因病因特征特征防治防治禽流感（禽流感（avian influenza aiavian influenza ai）n指由禽流感病毒引起的一种人、禽共患指由禽流感病毒引起的一种人、禽共患的急性

6、传染病。的急性传染病。n主要发生在鸡、鸭、鹅、鸽子等禽类，主要发生在鸡、鸭、鹅、鸽子等禽类，n引起从呼吸系统到严重全身败血症等多引起从呼吸系统到严重全身败血症等多种症状。种症状。禽流感n按病原体的类型，禽流感可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。n高致病性禽流感因其传播快、危害大，被世界动物卫生组织列为a类动物疫病，我国将其列为一类动物疫病禽流感禽流感n禽流感的传染源主要是感染了病毒的鸡、禽流感的传染源主要是感染了病毒的鸡、鸭。鸭。n人类直接接触感染病毒的家禽及其粪便人类直接接触感染病毒的家禽及其粪便可能会受到感染。此外，通过飞沫及接可能会受到感染。此外，通过飞沫及接触呼吸道分泌物也可传播

7、。触呼吸道分泌物也可传播。n截止到目前，没有证据表明禽流感病毒截止到目前，没有证据表明禽流感病毒可以在人类之间传播。可以在人类之间传播。禽流感禽流感n禽流感病毒不耐热，禽流感病毒不耐热，100100一分钟即可灭一分钟即可灭活，活，n对干燥、紫外线照射、汞、氯等常用消对干燥、紫外线照射、汞、氯等常用消毒液都很敏感，所以进食煮熟的鸡、鸭毒液都很敏感，所以进食煮熟的鸡、鸭肉不会感染禽流感；肉不会感染禽流感；n不与染病的禽类直接接触，一般也不会不与染病的禽类直接接触，一般也不会感染禽流感。感染禽流感。禽流感n科学的生活方式对保障健康非常重要，科学的生活方式对保障健康非常重要，平时应加强体育锻炼，注意环

8、境、饮食平时应加强体育锻炼，注意环境、饮食与手的卫生，可预防多种传染病的发生。与手的卫生，可预防多种传染病的发生。n 我国尚未发现人员感染我国尚未发现人员感染支气管炎（急、慢性）急性支气管炎：由感染、物理、化学刺急性支气管炎：由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的支气管粘膜急性激或过敏等因素引起的支气管粘膜急性炎症，有自限性，可完全恢复炎症，有自限性，可完全恢复慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征的慢性过程为特

9、征急性支气管炎急性支气管炎病因：常由上呼吸道感染引起病因：常由上呼吸道感染引起临床表现临床表现先有上呼吸道感染症状先有上呼吸道感染症状咳嗽，干咳到粘痰，脓痰表示有细菌感染咳嗽，干咳到粘痰，脓痰表示有细菌感染3535天急性感染症状消失天急性感染症状消失咳嗽持续数周咳嗽持续数周无合并症时，可无肺部体征无合并症时，可无肺部体征诊断和治疗诊断和治疗诊断：症状诊断：症状+ +体征体征治疗：一般支持治疗，可应用抗生素，治疗：一般支持治疗，可应用抗生素，以口服为主以口服为主慢性支气管炎慢性支气管炎病因病因n大气污染大气污染n吸烟吸烟n感染感染n过敏因素过敏因素n其它：如自主神经功能失调、遗传等其它：如自主神

10、经功能失调、遗传等临床表现临床表现症状：咳嗽、咳痰、喘息或气促症状：咳嗽、咳痰、喘息或气促体征体征n早期可无异常体征早期可无异常体征n急性发作期可有散在的干、湿啰音急性发作期可有散在的干、湿啰音n喘息型可有哮鸣音及呼气延长，且不易完全喘息型可有哮鸣音及呼气延长，且不易完全消失消失实验室检查实验室检查x x线：可见双肺纹理增粗、紊乱，呈网状线：可见双肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，下野较明显或条索状、斑点状阴影，下野较明显呼吸功能呼吸功能早期无异常早期无异常晚期有阻塞性通气功能下降的表现晚期有阻塞性通气功能下降的表现诊断诊断咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发

11、病持续3 3个个月，连续两年或以上，并排除其他心、月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患肺疾患如每年发病持续不足如每年发病持续不足3 3个月，而有明确的个月，而有明确的客观检查依据（如客观检查依据（如x x线、呼吸功能等）线、呼吸功能等）治疗治疗急性发作期急性发作期n控制感染控制感染n化痰、镇咳化痰、镇咳n解痉、平喘解痉、平喘n气雾疗法气雾疗法缓解期：锻炼、加强体质、预防感冒缓解期：锻炼、加强体质、预防感冒支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和t t淋巴细胞淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症这种炎症使易感者对各种激发因子具有这种炎

12、症使易感者对各种激发因子具有气道反应性，并引起气道缩窄气道反应性，并引起气道缩窄病因病因尚不清楚，与多基因遗传有关，受遗传尚不清楚，与多基因遗传有关，受遗传因素和环境因素的双重影响因素和环境因素的双重影响发病机制不完全清楚，与变态反应、气发病机制不完全清楚，与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关相互作用有关外源性过敏原外源性过敏原吸入性过敏原吸入性过敏原摄入性过敏原摄入性过敏原接触性过敏原接触性过敏原常见过敏原：屋尘、粉尘、花粉、真菌、常见过敏原：屋尘、粉尘、花粉、真菌、昆虫等昆虫等主要诱因主要诱因指过敏原以外的各种激发哮喘发作的非指过敏

13、原以外的各种激发哮喘发作的非特异性因素特异性因素包括气候、呼吸道感染、运动、药物、包括气候、呼吸道感染、运动、药物、食物和精神心理因素等食物和精神心理因素等临床表现临床表现症状症状n发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，用支气管舒张药或自行缓解性胸闷和咳嗽，用支气管舒张药或自行缓解n运动性哮喘可表现为运动时出现胸闷和呼吸运动性哮喘可表现为运动时出现胸闷和呼吸困难困难体征体征n可有广泛的哮鸣音和呼气音延长可有广泛的哮鸣音和呼气音延长肺功能检查肺功能检查呼气流速的全部指标均显著下降呼气流速的全部指标均显著下降nfev1fev1、fev1/fvc%

14、fev1/fvc%、mmermmer、mefmef25%25%、mefmef50%50%、pefpef均下降，缓解期或支气管扩张药可使这均下降，缓解期或支气管扩张药可使这些指标好转些指标好转用力肺活量减少、残气量增加、功能残用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加气量和肺总量增加pefpef的测定的测定每日每日2323次定时测定次定时测定最大呼气流速的绝对值越低，气流阻塞最大呼气流速的绝对值越低，气流阻塞越严重越严重变异率越小，病情越稳定变异率越小，病情越稳定用药前后绝对值和变异率的变化来判断用药前后绝对值和变异率的变化来判断药效药效实测值占预计值的百分比实测值占预计值的百分比 正常

15、（预计）值正常（预计）值 实测值实测值 正常（预计）值正常（预计）值x100每日最大呼气流速变异率每日最大呼气流速变异率n每日最高值每日最高值 最低值最低值n 最高值最高值x100支气管激发试验支气管激发试验适应症：适应症：fev1fev1基础值基础值70%70%预计值预计值常用非特异性支气管激发试验、运动激常用非特异性支气管激发试验、运动激发试验或过度通气激发试验发试验或过度通气激发试验阳性指标：阳性指标：fev1fev1或或pefpef下降下降20%20%时，所需时，所需组胺累积量组胺累积量7.8mol7.8mol，乙酰甲胆碱累积，乙酰甲胆碱累积量量12.8 mol12.8 mol意义：间

16、接判断气道高反应性是否存在意义：间接判断气道高反应性是否存在支气管舒张试验支气管舒张试验适应症：适应症：fev1fev1基础值基础值 =15%=15%意义：气道是否具有高反应性，及患者意义：气道是否具有高反应性，及患者对药物的效果如何；阴性不能否定哮喘，对药物的效果如何；阴性不能否定哮喘，并存在少量的假阳性并存在少量的假阳性诊断（一）诊断（一）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关动等有关发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼

17、发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音、呼气相延长气相为主的哮鸣音、呼气相延长诊断（二）诊断（二）上述症状可经治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解症状不典型者至少有以下一项阳性症状不典型者至少有以下一项阳性n支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性n支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性n呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率=20%=20%除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽嗽严重度评估严重度评估分为急性发作期和缓解期分为急性发作期和缓解期缓解期指经治疗或未经治疗症状、体征消失，缓解期指经治疗或未经

18、治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并持续肺功能恢复到急性发作前水平，并持续4 4周周以上以上病情评估病情评估非急性发作期病情的评价非急性发作期病情的评价急性发作期严重程度的分度（轻度、中度、急性发作期严重程度的分度（轻度、中度、重度、危重）重度、危重）非急性发作期病情评估非急性发作期病情评估间歇发作间歇发作n临床特点：间歇出现症状，临床特点：间歇出现症状， 每周每周1 1次短期发次短期发作（数小时作（数小时 数天），夜间哮喘症状数天），夜间哮喘症状=80%fev1=80%预计值，预计值，pefpef变异率变异率20%=每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，次，pefpef

19、或或fev180%fev180%预计值，预计值，pefpef变异率变异率20%30%20%30%使用药物：长期预防药物（如抗炎药物使用药物：长期预防药物（如抗炎药物+ +长效支气管扩张剂）长效支气管扩张剂）中度中度临床特点：每日有症状，发作影响活动临床特点：每日有症状，发作影响活动或睡眠，夜间哮喘症状或睡眠，夜间哮喘症状 每周每周1 1次，次，pefpef或或fev160%fev160%，80%30%30%使用药物：长期预防药物（如吸入糖皮使用药物：长期预防药物（如吸入糖皮质激素，每日吸入短效激动剂和质激素，每日吸入短效激动剂和/ /或长效或长效支气管扩张剂）支气管扩张剂）重度重度临床特点：症

20、状频繁发作，夜间哮喘频临床特点：症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，pefpef，fev160%fev130%30%使用药物：多种长期预防药物（大剂量使用药物：多种长期预防药物（大剂量吸入皮质激素，长效支气管扩张剂和吸入皮质激素，长效支气管扩张剂和/ /或或长期口服糖皮质激素）长期口服糖皮质激素）鉴别诊断鉴别诊断心源性哮喘心源性哮喘n多发生于老年人，有基础性疾病（高血压病、多发生于老年人，有基础性疾病（高血压病、冠心病）冠心病）n夜间发作多见，大量血性泡沫痰，两肺底广夜间发作多见，大量血性泡沫痰，两肺底广泛湿啰音泛湿啰音n难以鉴别时，

21、可使用氨茶碱治疗，禁用吗啡难以鉴别时，可使用氨茶碱治疗，禁用吗啡合并症合并症急性发作可合并气胸、纵膈气肿、肺不急性发作可合并气胸、纵膈气肿、肺不张等张等长期反复发作可合并慢性支气管炎、肺长期反复发作可合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张、肺纤维化气肿、肺心病、支气管扩张、肺纤维化等等治疗治疗脱离变应原脱离变应原药物治疗药物治疗n抗炎药抗炎药n抑制过敏介质释放的药物抑制过敏介质释放的药物n支气管舒张药支气管舒张药脱敏疗法脱敏疗法治疗治疗避免或控制激发因素避免或控制激发因素step 1: step 1: 间歇性发作间歇性发作避免或控制激发因素避免或控制激发因素step 2: step 2:

22、 轻度持续轻度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素step 3: step 3: 中度持续中度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素step 4: step 4: 严重而持续严重而持续控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 考虑使用抗白三烯制剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂控制药：每天多次用药控制药：每天多次用药 吸入激素 长效支气管扩张剂 口服激素不需用控制药不需用控制药在核实吸入技

23、术的在核实吸入技术的正确性和依从性后正确性和依从性后仍未控制者治疗方仍未控制者治疗方案向上调整案向上调整控制后治控制后治疗下调疗下调 每一阶段教育是基本的 症状控制至少三个月后减少治疗药物 持续监护gina guidelines 1998抗炎药抗炎药皮质激素吸入疗法皮质激素吸入疗法n剂型：定量气雾剂和干粉粉雾剂剂型：定量气雾剂和干粉粉雾剂n吸入剂量大小取决于症状和肺功能吸入剂量大小取决于症状和肺功能皮质激素的全身用药皮质激素的全身用药n多为重度哮喘患者多为重度哮喘患者n急性期快速疗法、短程突击疗法和长程维持急性期快速疗法、短程突击疗法和长程维持疗法疗法支气管舒张剂支气管舒张剂2 2受体激动剂受

24、体激动剂茶碱类茶碱类抗胆碱能药物抗胆碱能药物白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂定量雾化吸入器（mdi）：急性发作期的治疗急性发作期的治疗轻度轻度n吸入短效吸入短效2 2受提激动剂，也可加用口服受受提激动剂，也可加用口服受体激动剂或小量茶碱控释片体激动剂或小量茶碱控释片n夜间哮喘可以吸入长效夜间哮喘可以吸入长效2 2受体激动剂或口受体激动剂或口服长效服长效2 2受体激动剂受体激动剂n定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药中度中度规则吸入规则吸入2 2受体激动剂或口服长效受体激动剂或口服长效2 2受受体激动剂体激动剂可加用氨茶碱缓慢静注、抗胆碱药雾化可加用氨茶碱缓慢静注、抗

25、胆碱药雾化吸入，同时加大糖皮质激素吸入剂量（吸入，同时加大糖皮质激素吸入剂量（ 600g /d600g /d）或口服激素（）或口服激素（60mg/d60mg/d）重度至危重度重度至危重度持续雾化吸入持续雾化吸入2 2受体激动剂，或静滴沙受体激动剂，或静滴沙丁胺醇或氨茶碱，雾化吸入抗胆碱药，丁胺醇或氨茶碱，雾化吸入抗胆碱药，静滴糖皮质激素（静滴糖皮质激素（100-300mg/d100-300mg/d）维持电解质平衡、纠正酸碱平衡、氧疗维持电解质平衡、纠正酸碱平衡、氧疗( (必要时进行机械通气必要时进行机械通气) )、抗感染等对症、抗感染等对症处理处理非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗原则：个体

26、化、最小量、最简单联用、原则：个体化、最小量、最简单联用、最少副作用、达到最佳控制症状最少副作用、达到最佳控制症状3 36 6个月评估一次病情个月评估一次病情调整治疗方案，升级或降级治疗调整治疗方案，升级或降级治疗哮喘患者的教育（一）哮喘患者的教育（一）相信通过长期、适当、充分的治疗，完相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以控制哮喘发作全可以控制哮喘发作了解哮喘的促（诱）发因素，找出避免了解哮喘的促（诱）发因素，找出避免诱因的方法诱因的方法简单了解哮喘的本质和发病机制简单了解哮喘的本质和发病机制哮喘患者的教育（二）哮喘患者的教育（二）熟悉哮喘发作先兆表现和相应处理方法熟悉哮喘发作先兆表现和相

27、应处理方法学会在家中自行监测病情变化，并进行学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法评定，重点掌握峰流速仪的使用方法学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法理方法哮喘患者的教育（三）哮喘患者的教育（三）了解常用的平喘药物的作用、正确用量、了解常用的平喘药物的作用、正确用量、用法、副作用用法、副作用掌握正确的吸入技术掌握正确的吸入技术知道什么情况下应去医院就诊知道什么情况下应去医院就诊与医生共同制定出防止复发、保持长期与医生共同制定出防止复发、保持长期稳定的方案稳定的方案哮喘的管理哮喘的管理鼓励患者和医护人员建立伙伴关系鼓励患者和医护人

28、员建立伙伴关系通过规律的肺功能监测通过规律的肺功能监测(pef)(pef)客观的评价客观的评价哮喘发作的程度哮喘发作的程度避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发复发制定哮喘长期管理的用药计划制定哮喘长期管理的用药计划制定发作期处理方案制定发作期处理方案长期定期随访保健长期定期随访保健管理成功的目标（一）管理成功的目标（一）尽可能控制、消除有关症状，包括夜间尽可能控制、消除有关症状，包括夜间症状症状预防、控制哮喘发作，使去医院就诊次预防、控制哮喘发作，使去医院就诊次数达到最低限度数达到最低限度使肺功能尽可能接近正常水平使肺功能尽可能接近正常水平保证患者能参加正常

29、活动保证患者能参加正常活动管理成功的目标（二）管理成功的目标（二）受体激动剂用量最少，乃至不用也能控受体激动剂用量最少，乃至不用也能控制病情制病情任何药物副作用减至最少任何药物副作用减至最少预防发展为不可逆性气道阻塞预防发展为不可逆性气道阻塞预防患者发生猝死预防患者发生猝死慢性阻塞性肺疾病（copd）定义：是以不完全可逆的气流受限为特定义：是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。气流受限通常是进行性发展征的疾病。气流受限通常是进行性发展并伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症并伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应。反应。主要特征：慢性气流阻塞，并进行性发主要特征：慢性气流阻塞，并进行性发展。展。cop

30、dcopd的常见原因的常见原因慢性支气管炎和肺气肿为最常见原因慢性支气管炎和肺气肿为最常见原因慢性支气管炎：为临床范畴，指连续的慢性支气管炎：为临床范畴，指连续的两年中至少有两年中至少有3 3个月的咳嗽及咳痰，不一个月的咳嗽及咳痰，不一定有气流受限定有气流受限肺气肿：为病理学术语，指肺泡及其组肺气肿：为病理学术语，指肺泡及其组成成分的正常形态被破坏或丧失成成分的正常形态被破坏或丧失无气流阻塞的慢性支气管炎和无气流阻塞的慢性支气管炎和/ /或肺气肿或肺气肿不能诊断为不能诊断为copdcopd多年哮喘患者出现不能缓解的哮喘症状多年哮喘患者出现不能缓解的哮喘症状时时( (即气流阻塞不能完全逆转即气流

31、阻塞不能完全逆转) )，可诊断，可诊断为为copdcopd危险因素危险因素吸烟（最重要的因素）吸烟（最重要的因素）大气污染大气污染感染感染过敏因素过敏因素其它：气候变化等其它：气候变化等临床表现临床表现症状：咳嗽、咳痰、活动时气促，常有症状：咳嗽、咳痰、活动时气促，常有这些症状的急性加重这些症状的急性加重并不是所有咳嗽、咳痰的人都会发展为并不是所有咳嗽、咳痰的人都会发展为copdcopd，但在出现气流受限前，通常先有，但在出现气流受限前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的症状多年的慢性咳嗽和咳痰的症状体征：桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减体征：桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减低，呼气延长低，呼气延长临床类

32、型临床类型支气管炎型支气管炎型n支气管病变较重，肺气肿病变较轻支气管病变较重，肺气肿病变较轻n常有多年吸烟、慢性咳嗽、咳痰史常有多年吸烟、慢性咳嗽、咳痰史n肥胖、紫绀、颈静脉怒张等表现肥胖、紫绀、颈静脉怒张等表现nx x线：肺纹理增粗，无明显肺气肿线：肺纹理增粗，无明显肺气肿n肺功能：通气功能明显受损肺功能：通气功能明显受损肺气肿型肺气肿型肺气肿较严重肺气肿较严重消瘦、呼吸困难明显、无紫绀消瘦、呼吸困难明显、无紫绀x x线：双肺透亮度增加线：双肺透亮度增加肺功能：通气功能损害小于支气管炎型，肺功能：通气功能损害小于支气管炎型，肺泡通气功能正常或过度通气肺泡通气功能正常或过度通气诊断要点诊断要点

33、慢性咳嗽：间歇有或每天有，少数仅夜慢性咳嗽：间歇有或每天有，少数仅夜间有间有慢性咳痰慢性咳痰急性支气管炎反复发作急性支气管炎反复发作呼吸困难：进行性、持续性、运动时加呼吸困难：进行性、持续性、运动时加重、合并呼吸道感染时加重重、合并呼吸道感染时加重危险因素接触史危险因素接触史肺功能检查肺功能检查肺功能检查用于确诊肺功能检查用于确诊copdcopd测定指标：测定指标：fvcfvc和和fev1fev1特征性表现：特征性表现：fev1fev1和和fev1/fvcfev1/fvc均下降均下降通气功能障碍通气功能障碍如无法进行肺功能检查，临床症状和体如无法进行肺功能检查，临床症状和体征（异常的气短和用力

34、呼气时间延长）征（异常的气短和用力呼气时间延长）有助于诊断有助于诊断copdcopd患者均有呼气峰流速下降，但特异患者均有呼气峰流速下降，但特异性差性差治疗（一）治疗（一）戒烟戒烟控制职业性环境污染控制职业性环境污染急性加重期使用抗菌素急性加重期使用抗菌素支气管扩张剂：抗胆碱能药物、支气管扩张剂：抗胆碱能药物、2 2受体受体激动剂和茶碱激动剂和茶碱治疗（二）治疗（二）糖皮质激素：仅在某些患者急性发作时糖皮质激素：仅在某些患者急性发作时考虑使用吸入皮质激素，不长期口服考虑使用吸入皮质激素，不长期口服流感疫苗流感疫苗粘液溶解剂粘液溶解剂治疗（三）治疗（三）非药物治疗非药物治疗n氧疗氧疗n康复治疗：

35、运动训练、营养指导、教育康复治疗：运动训练、营养指导、教育n手术治疗：对严重的手术治疗：对严重的copdcopd患者可进行肺大疱患者可进行肺大疱切除术和肺移植，肺减容术尚无足够证据支切除术和肺移植，肺减容术尚无足够证据支持持预防预防戒烟戒烟避免有害粉尘吸入避免有害粉尘吸入预防呼吸道感染预防呼吸道感染对慢性支气管炎患者进行肺通气功能监对慢性支气管炎患者进行肺通气功能监测测 肺癌源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散巴结转移和血行播散最常见的恶性肿瘤最常见的恶性肿瘤病因病因吸烟吸烟大气污染大气污染室内微小环境污染室内微小环境污染职业危害职业危害慢性肺

36、部疾病慢性肺部疾病营养缺乏（维生素营养缺乏（维生素a a、b2b2、e e等）等）遗传因素遗传因素 病理病理小细胞肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌n鳞癌鳞癌n腺癌腺癌n大细胞癌大细胞癌n腺鳞癌腺鳞癌临床表现临床表现原发症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困原发症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等难、胸痛等胸内蔓延的症状：胸痛、呼吸困难、声胸内蔓延的症状：胸痛、呼吸困难、声嘶哑、上腔静脉阻塞等嘶哑、上腔静脉阻塞等远处转移的症状：锁骨上、颈部等淋巴远处转移的症状：锁骨上、颈部等淋巴结肿大等结肿大等非转移症状：厌食、乏力、体重下降等非转移症状：厌食、乏力、体重下降等诊断诊断可疑患者的症状和体征（一

37、）可疑患者的症状和体征（一）n高危人群：高危人群：4040岁以上，长期吸烟，患有慢性岁以上，长期吸烟，患有慢性呼吸道疾病，具有肿瘤家族史或致癌职业接呼吸道疾病，具有肿瘤家族史或致癌职业接触史触史n不明原因刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰不明原因刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰n原有慢性肺疾病，近期加重，持续原有慢性肺疾病，近期加重，持续2323周不周不愈愈症状和体征（二）症状和体征（二）肺结核病人经正规抗结核治疗无效，病肺结核病人经正规抗结核治疗无效，病灶增大灶增大有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现者表现者体检有单侧局限性哮鸣音或湿啰音体检有单侧局限性哮鸣音或湿啰

38、音实验室检查实验室检查胸部胸部x x线检查线检查胸部胸部ctct扫描及磁共振扫描及磁共振痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查支气管镜检查支气管镜检查病理学检查病理学检查癌标志物检查癌标志物检查实验室检查实验室检查胸部胸部x x线检查线检查胸部胸部ctct扫描及磁共振扫描及磁共振痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查支气管镜检查支气管镜检查病理学检查病理学检查癌标志物检查癌标志物检查治疗治疗n原则：以手术为主的综合治疗原则：以手术为主的综合治疗手术治疗手术治疗放疗放疗化疗化疗局部治疗局部治疗介入性治疗介入性治疗气胸自发性气胸自发性气胸人工气胸人工气胸外伤性气胸外伤性气胸病因病因基础肺部病变：肺结核、慢性阻

39、塞性肺基础肺部病变：肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿、尘肺等疾病、肺癌、肺脓肿、尘肺等特发性气胸特发性气胸临床类型临床类型闭合性（单纯性）气胸闭合性（单纯性）气胸张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸交通性（开放性）气胸交通性（开放性）气胸临床表现临床表现症状与肺部基础疾病、气胸发生速度、症状与肺部基础疾病、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及其压力有关胸膜腔内积气量及其压力有关可有呼吸困难、胸痛、胸闷、气促、咳可有呼吸困难、胸痛、胸闷、气促、咳嗽、烦躁不安、脉速等表现。嗽、烦躁不安、脉速等表现。x x线胸片表现线胸片表现肺部受压，气胸线以外透亮度增加，无肺部受压，气胸线以外透亮度增加，无肺

40、纹理肺纹理可有纵隔气肿可有纵隔气肿大量气胸时可有纵隔和心脏向健侧移位大量气胸时可有纵隔和心脏向健侧移位局限性气胸易遗漏，需在局限性气胸易遗漏，需在x x线透视下转动线透视下转动体位体位诊断诊断x x线显示气胸征象是确诊证据线显示气胸征象是确诊证据病情危急时可在患侧胸腔积气体征最明病情危急时可在患侧胸腔积气体征最明显处试穿、抽气测压显处试穿、抽气测压治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因及减目的：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发少复发方法：方法：n保守治疗保守治疗n胸腔减压（胸腔穿刺抽气与闭式引流）胸腔减压（胸腔穿刺抽气与闭式引流）n开胸手术开胸手术n胸腔镜手术胸腔镜手术保守治疗保守治疗指征：

41、气胸量指征：气胸量20%=70mmhg=70mmhg严格卧床休息、吸氧，酌情进行镇静、严格卧床休息、吸氧，酌情进行镇静、镇痛等对症处理镇痛等对症处理治疗基础疾病治疗基础疾病随时检测病情，防止呼衰发生随时检测病情，防止呼衰发生排气疗法排气疗法闭合性气胸：可选用胸腔穿刺抽气，每闭合性气胸：可选用胸腔穿刺抽气，每次抽气次抽气1l1l，直至肺大部分复张，直至肺大部分复张高压性气胸：张力性、交通性气胸，或高压性气胸：张力性、交通性气胸，或心肺功能较差、自觉症状重的闭合性气心肺功能较差、自觉症状重的闭合性气胸应尽早行胸腔闭式引流胸应尽早行胸腔闭式引流交通性气胸交通性气胸经负压吸引后，破口可以闭合，转变为经

42、负压吸引后，破口可以闭合，转变为闭合性气胸闭合性气胸如单纯排气效果不佳，可经胸腔镜关闭如单纯排气效果不佳，可经胸腔镜关闭破口破口并发症及其处理（一）并发症及其处理（一）复发性气胸：多次复发可行胸膜修补术复发性气胸：多次复发可行胸膜修补术或胸膜粘连疗法或胸膜粘连疗法脓气胸：抗生素治疗（全身和局部），脓气胸：抗生素治疗（全身和局部），必要时考虑手术必要时考虑手术并发症及其处理（二）并发症及其处理（二）血气胸：抽气排液、适当输血等血气胸：抽气排液、适当输血等纵隔气肿与皮下气肿：随胸腔内气体排纵隔气肿与皮下气肿：随胸腔内气体排出减压可自行吸收，吸入高浓度氧有助出减压可自行吸收，吸入高浓度氧有助于气肿消

43、散于气肿消散胸腔积液渗出性胸腔积液：结核病、恶性肿瘤等渗出性胸腔积液：结核病、恶性肿瘤等漏出性胸腔积液：心力衰竭、上腔静脉漏出性胸腔积液：心力衰竭、上腔静脉受阻、低蛋白血症等受阻、低蛋白血症等临床表现临床表现积液量积液量0.3l0.5l0.5l，出现胸闷、心悸、呼吸困，出现胸闷、心悸、呼吸困难、局部叩诊浊音、呼吸音减低等难、局部叩诊浊音、呼吸音减低等影像诊断影像诊断x x线：肋膈角变钝（少量积液）、外高内线：肋膈角变钝（少量积液）、外高内低、边缘整齐的弧形阴影低、边缘整齐的弧形阴影b b超：有助于诊断包裹性积液、探查胸水超：有助于诊断包裹性积液、探查胸水掩盖的肿瘤、协助穿刺定位掩盖的肿瘤、协助

44、穿刺定位ctct：有较高的敏感性和密度分辨率：有较高的敏感性和密度分辨率结核性胸膜炎实验室检查实验室检查胸水常规检查：外观、细胞数、比重、蛋白含胸水常规检查：外观、细胞数、比重、蛋白含量、类脂、葡萄糖等量、类脂、葡萄糖等胸水酶学检查：胸水酶学检查：ldhldh、adaada等等胸水病原学检查胸水病原学检查胸膜活检胸膜活检渗出液与漏出液的鉴别渗出液与漏出液的鉴别n渗出液渗出液 漏出液漏出液n外观混浊，易凝固外观混浊，易凝固 清澈透明，不凝固清澈透明，不凝固n细胞数细胞数500x10500x106 6 1.018 1.018 30g/l 30g/l 0.6 0.6 200 200 200治疗治疗胸

45、腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液少量胸水在少量胸水在b b超引导下抽液超引导下抽液大量胸水在肩胛下角线第大量胸水在肩胛下角线第7 7肋间抽液肋间抽液第一次抽液第一次抽液800-1000ml800-1000ml注意胸膜反应的发生注意胸膜反应的发生睡眠呼吸暂停综合征（sas）指每晚指每晚7 7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作小时睡眠中，呼吸暂停反复发作3030次以上或睡眠呼吸紊乱指数超过次以上或睡眠呼吸紊乱指数超过5 5次以次以上上临床征象和高危人群（一）临床征象和高危人群（一）打鼾，尤其是鼾声响，打鼾与无声交替打鼾，尤其是鼾声响，打鼾与无声交替白天嗜睡或特别容易入睡白天嗜睡或特别容易入睡夜间憋醒、遗尿、恶梦频

46、繁和梦游者夜间憋醒、遗尿、恶梦频繁和梦游者继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症临床征象和高危人群（二）临床征象和高危人群（二）肥胖、颈粗短、下颌短小体形者肥胖、颈粗短、下颌短小体形者不明原因的晨起头痛、头晕、口干、咽不明原因的晨起头痛、头晕、口干、咽痛等痛等不明原因的记忆力减退、性格改变、中不明原因的记忆力减退、性格改变、中青年或顽固性高血压、夜间心律紊乱或青年或顽固性高血压、夜间心律紊乱或心绞痛、早衰、性欲减退等心绞痛、早衰、性欲减退等诊断方法诊断方法标准诊断方法：多导睡眠图（标准诊断方法：多导睡眠图（psgpsg）简易诊断方法简易诊断方法便携式简易监测仪便携式简易监测仪单纯外周血氧饱和度监

47、测单纯外周血氧饱和度监测部分时间的或者白天的部分时间的或者白天的psgpsg多次小睡潜伏时间试验（多次小睡潜伏时间试验（msltmslt）诊断标准诊断标准呼吸暂停：睡眠时口鼻气流完全停止超呼吸暂停：睡眠时口鼻气流完全停止超过过1010秒秒低通气：潮气量明显下降，低通气：潮气量明显下降， 4%4%呼吸紊乱指数：呼吸紊乱指数：ahiahi，即平均每小时睡眠，即平均每小时睡眠呼吸暂停次数呼吸暂停次数+ +低通气次数低通气次数分型n中枢性 n阻塞性n混合性 兼有以上两者情况并 发 症n呼吸衰竭，肺心病n意外事故，如驾车时打磕睡致车祸n高血压，心律失常诊 断有上述症状夜间血氧饱和度监测多导睡眠图检查测定

48、睡眠中的eeg、ecg、眼动图、肌电图、口鼻气流、胸腹式呼吸运动、脉搏、血氧饱和度，可以确定诊断、分型，判定病情轻重和治疗效果治 疗n一般措施n药物治疗n手术治疗n口器的应用n机械通气n其它：体位、特制枕头一般措施n控制体重，减肥n睡前避免饱食、饮酒、服用镇静剂、避免仰卧位n治疗基础病减肥n肥胖是重要危险因素n减轻体重5-10%以上n改善夜间呼吸暂停nso2上升n症状改善戒烟酒、禁用安定药n选择性地抑制上呼吸道肌肉的活动n烟雾刺激咽部粘膜，引起炎症、充血药物治疗 疗效不确切手术治疗n扁桃体摘除术n悬雍垂腭咽成行术n下颌骨前移术n颌面重建术n上气道重建n气管切开口器的应用(一）n机制 防止舌根后

49、坠n将下颌骨推向前口器的应用nasda推荐的指引n用于单纯鼾症或轻度呼吸暂停病人n中重度呼吸暂停病人，拒绝或表能耐受cpap而且无手术指征特制枕头睡眠体位n侧卧位cpap（连续正气压睡眠呼吸机）n正压空气进入呼吸道n功能残气增加n减少上气道阻力n刺激上气道机械受体n增加上气道肌张力n阻止睡眠时上气道塌陷n保持上气道开放持续气道正压（cpap）通气n经鼻cpap的应用是一个里程碑n增加气道内压力，产生经壁正压，保持气道通畅n疗效肯定，有效率高于90%咯血的常见原因及处理原则喉部以下呼吸道出血经口腔喀出称为咯喉部以下呼吸道出血经口腔喀出称为咯血血轻度：痰中带血或咯血轻度：痰中带血或咯血100ml1

50、00ml中度：中度：100300ml100300ml重度：超过重度：超过300500ml300500ml病因（一）病因（一）支气管疾病支气管疾病n支气管扩张支气管扩张n支气管内膜结核支气管内膜结核n支气管腺瘤支气管腺瘤支气管肺癌支气管肺癌病因（二）病因（二）肺动静脉瘘肺动静脉瘘肺寄生虫病：如肺吸虫、肺阿米巴病等肺寄生虫病：如肺吸虫、肺阿米巴病等心血管疾病：风心二狭、左心衰引起的心血管疾病：风心二狭、左心衰引起的肺充血水肿、肺栓塞等肺充血水肿、肺栓塞等其它：肺部胶原性疾病、肾炎肺出血综其它：肺部胶原性疾病、肾炎肺出血综合症、血小板减少性紫癜等合症、血小板减少性紫癜等诊断方法诊断方法病史与体征病史

51、与体征x x线检查线检查血常规、痰涂片等实验室检查血常规、痰涂片等实验室检查支气管镜检查支气管镜检查处理原则（一）处理原则（一）一般治疗：注意休息、镇静（心肺功能一般治疗：注意休息、镇静（心肺功能不良、咳嗽无力者避免使用），密切注不良、咳嗽无力者避免使用），密切注意患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征意患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征保持呼吸道通畅：卧位或侧卧位，头偏保持呼吸道通畅：卧位或侧卧位，头偏向一侧；床旁备吸引器，必要时作气管向一侧；床旁备吸引器，必要时作气管插管吸引插管吸引处理原则（二）处理原则（二）止血药物止血药物小量喀血：肌肉注射或静滴止血药物小量喀血：肌肉注射或静滴止血药物喀血不止：垂体后叶素缓慢静滴，注意血压喀血不止：垂体后叶素缓慢静滴，注意血压支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术外科手术治疗外科手术治疗大喀血窒息的处理大喀血窒息的处理仔细观察、及时预见仔细观察、及时预见注意体位引流，保持呼吸道通畅注意体位引流，保持呼吸道通畅药物止血药物止血呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂必要时吸氧必要时吸氧加强病因治疗，防止并发症发生加强病因治疗，防止并发症发生纤维支气管镜的指征 适应证（一）适应证（一）临床或胸部临床或胸部x x线阴影疑为肺癌者线阴影疑为肺癌者不明原