10急性胰腺炎

1、急性胰腺炎急性胰腺炎 acute pancreatitis，ap kju:t ,pkritaitis 概述概述acute pancreatitis ，ap kju:t ,pkritaitis病因和发病机理病因和发病机理etiology & pathogenesis,pdenisis nd ,i:tildi 一、胆道疾病一、胆道疾病 biliary disease biljri dizi:z （30% 75%） 胆道感染胆道感染 biliary tract infection biljri trkt infekn 、 胆石症（胆道微结石）胆石症（胆道微结石） cholelithiasis

2、 ,kuliliaisis 胆道蛔虫胆道蛔虫 biliary ascaris biljri skris 共同通道假说共同通道假说 common channel theory kmn tnl iri 1、壶腹部狭、壶腹部狭窄或（和）窄或（和）oddi括约肌括约肌痉挛；痉挛；2、oddi括约括约肌松弛；肌松弛；3、通过胆胰、通过胆胰间淋巴管交通间淋巴管交通支扩散；支扩散；胆管结石压迫胰液排泄不畅胆管结石压迫胰液排泄不畅二、胰管阻塞二、胰管阻塞pancreatic duct obstruction ,pkritik dkt bstrkn 胰液分泌胰液分泌 胰管内压胰管内压 胰腺泡破胰腺泡破裂裂胰液、

3、消化酶渗入间质胰液、消化酶渗入间质急性胰腺炎。急性胰腺炎。 胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅可引起急性胰腺炎。可引起急性胰腺炎。三、大量饮酒和暴饮暴食三、大量饮酒和暴饮暴食(30%)1、胰腺外分泌、胰腺外分泌 ，oddi括约肌痉挛；括约肌痉挛；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜、食糜乳头水肿，乳头水肿，oddi括约肌痉挛；括约肌痉挛； 胰液大量分泌；胰液大量分泌；四、其他四、其他1、手术和创伤、手术和创伤2、内分泌和代谢障碍、内分泌和代谢障碍3、感染、感染4、药物、药物5、原因不明、原因不明 保护因素保护因素损害因

4、素损害因素胰腺血液循环充沛胰腺血液循环充沛血液循环过度紊乱血液循环过度紊乱酶原颗粒与胞质隔离，酶原颗粒与胞质隔离，合成无活性的酶原合成无活性的酶原 胰液排泄胰液排泄 胰腺消化胰腺消化酶酶 胰腺分泌胰腺分泌 胰管内含有胰蛋白酶胰管内含有胰蛋白酶抑制物质抑制物质胰蛋白酶抑制物质胰蛋白酶抑制物质 病理生理病理生理 pathophysiology ,pu,fizildi 酶酶enzyme enzaim生化作用生化作用 biochemistry baiukemistri病理作用病理作用pathology pldi 脂肪酶脂肪酶lipase l(a)ipeis分解甘油三酯分解甘油三酯triglycerid

5、e trailisraid脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化fat necrosis liquefaction激肽释放酶、胰舒血管素激肽释放酶、胰舒血管素kallikrein klikri:in缓激肽、胰激肽缓激肽、胰激肽bradykinin ,brdikainin胰血管舒张、通透性胰血管舒张、通透性permeability p:mjbilti磷脂酶磷脂酶aphospholipase a ,fsfulipeis溶血卵磷脂、脑磷脂溶血卵磷脂、脑磷脂 lecithinlesiin胰实质及脂肪坏死、胰实质及脂肪坏死、溶血溶血necrosis nekrusishemolysis hi:mlisis弹性蛋白酶

6、弹性蛋白酶elastase ilsteis溶解血管弹力纤维溶解血管弹力纤维elastic fiber il(a:)stik faib 出血、血栓形成出血、血栓形成bleeding几种主要胰酶对胰腺的病理作用几种主要胰酶对胰腺的病理作用ap发生的三步曲：发生的三步曲：1、胰酶被激活进入胰腺间质；、胰酶被激活进入胰腺间质；2、引起胰腺水肿、炎症；、引起胰腺水肿、炎症；3、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。瀑布学说瀑布学说 cascade theory kskeid iri 胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶 磷磷 激激 弹弹 脂脂 肽肽 性性 酶酶 释

7、释 蛋蛋 a 放放 白白 酶酶 酶酶肠激酶肠激酶急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理胰腺细胞胰腺细胞受损释放受损释放溶酶体水溶酶体水解酶解酶多种致病因素多种致病因素胰蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶a2弹性蛋白酶激肽释放酶激激 活活激激 活活激激 活活细胞毒性的细胞毒性的溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺坏死胰腺坏死血管壁弹力纤血管壁弹力纤维溶解维溶解胰血管破裂胰血管破裂出血与坏死出血与坏死激肽原转为激肽激肽原转为激肽和缓激肽和缓激肽血管扩张血管扩张通透性增加通透性增加血液循环血液循环淋巴循环淋巴循环免疫功能细胞激发免疫功能细胞激发全身脏器损害全身脏器损害二、其他机制二、其他机制1、炎性介质：氧自由基、血小板活化因

8、子、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、 前列腺素、白细胞三烯、肿瘤前列腺素、白细胞三烯、肿瘤 坏死因子坏死因子2、微循环紊乱：、微循环紊乱：no、txa23、感染：结肠细菌易位、感染：结肠细菌易位 第二次打击第二次打击病理病理 pathology pldi 一、水肿型（间质型）一、水肿型（间质型）edematous idemts 大体：大体： 胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。镜下：镜下： 间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化 不明显不明显。特点：特点：充血充血 congestion kndestn

9、 水肿水肿 edema i(:)di:m 二、出血坏死型二、出血坏死型hemorrhagic & necrotic ,hemrdik nekrtik 大体：大体： 胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或 黄白色坏死斑块。黄白色坏死斑块。镜下：镜下： 凝固性坏死，炎性细胞浸润。凝固性坏死，炎性细胞浸润。特点：坏死特点：坏死 necrosis nekrusis 出血出血hemorrhage hemrid 临床表现临床表现clinical manifestation klinikl ,mnifestein 、症状、症状symptom simptm1、腹痛腹痛（95%

10、）abdominal pain：主要表现主要表现 & 首发症状首发症状 饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻 持续性腹痛持续性腹痛，阵发性加剧；，阵发性加剧； 中上腹或全腹；中上腹或全腹； 3 5天。天。2、腹胀腹胀abdominal distention bdminl distenn 因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3、恶心、呕吐、恶心、呕吐 nausea n:sj vomiting vmiti 特点：呕吐胃内容物、胆汁特点：呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛无缓解呕吐后腹痛无缓解 呕吐的程度与疾病的严重度一

11、致。呕吐的程度与疾病的严重度一致。 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 paralytic ileus ,prlitik ilis 4、发热、发热 fever fi:v / pyrexia paireksi 一般一般38度左右，度左右，sap伴感染，高热。伴感染，高热。5 、黄疸、黄疸jaundice d:ndis : 约约25%6、器官功能障碍的表现、器官功能障碍的表现低血压或低血压或休克休克 hypotension ,haiputenn shock k呼吸急促呼吸急促tachypnea ,tkipni:少尿少尿oliguria ,lijuri 消化道出血消化道出血gastrointestinal b

12、leeding struintestinl bli:di手足抽搐手足抽搐tetany tetni7、水电解质及酸碱平衡紊乱、水电解质及酸碱平衡紊乱 fluid ， electrolyte & acid-base disturbance flu(:)id ilektrulait sid beis dist:bns 脱水脱水dehydration ,di:haidrein 代碱代碱metabolic alkalosis metblik ,lklusis 代酸代酸metabolic acidosis metblik ,sidusis 钾钾 hypokalemia ,haipukli:mi 镁

13、镁 hypomagnesemia ,haipu,mnisi:mi 钙钙 hypocalcemia ,haipuklsi:mi 钠 hyponatremia ,haipuntri:mi 二、体征二、体征 signs sainz轻型仅有上腹压痛轻型仅有上腹压痛重症可有重症可有: 望：望： grey-turner征：肋腹部皮肤暗灰蓝色征：肋腹部皮肤暗灰蓝色 gullen征：脐周皮肤青紫征：脐周皮肤青紫 黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤 手足抽搐：低血钙手足抽搐：低血钙触：上腹压痛，触：上腹压痛，急性腹膜炎体征急性腹膜炎体征 腹膜炎体征腹膜炎体征 peritoneal signs

14、,perituni:l sainz 压痛压痛 tenderness tendnis 反跳痛反跳痛 rebound tenderness ribaund tendnis 腹肌紧张腹肌紧张 involuntary muscle spasm invlntri msl spzm 上腹部触及肿块上腹部触及肿块叩：高度鼓音，移动性浊音阳性叩：高度鼓音，移动性浊音阳性 shifting dullness ifti dlnis 听：肠鸣音减少、消失听：肠鸣音减少、消失实验室和其他检查实验室和其他检查laboratory findings lbrtri / lbrtri faindiz 一、白细胞计数：一、白细

15、胞计数：wbc 二、淀粉酶测定：二、淀粉酶测定：amylase，amy mileis 血清血清amy：6 12h ，48h ，持续，持续3 5 d 尿尿amy：12 14h ，持续，持续1 2w 胰源性胸腹水中胰源性胸腹水中amy 注意：注意：1、 amy高低不一定反应病情轻重。高低不一定反应病情轻重。2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、 肠梗阻等肠梗阻等 可有血清可有血清amy ，不，不正常值正常值2倍。倍。3、amy同工酶检测，胰型同工酶检测，胰型amy 三、血清脂肪酶测定三、血清脂肪酶测定 lipase l(a)ipeis 24 72h ，

16、持续，持续7 10d 四、生化检查四、生化检查1、血糖、血糖 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 2、转氨酶、转氨酶 、高胆红素血症、高胆红素血症 3、血钙、血钙 4、血氧、血氧 5、c反应蛋白：判断预后，反应蛋白：判断预后，250mg/l重症。重症。五、五、x线腹部平片线腹部平片 排除其他急腹症，发现肠麻痹。排除其他急腹症，发现肠麻痹。六、腹部六、腹部b超与超与ct检查检查 超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。 ct：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法，：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法， 可判断疾病程度。可判断疾病程度。一、诊断一、诊断 轻

17、型轻型(mild)、重症、重症(severe)1、临床上表现为急性、持续性腹痛临床上表现为急性、持续性腹痛 2、血淀粉酶活性血淀粉酶活性正常值上限正常值上限3倍倍 3、影像学提示胰腺有影像学提示胰腺有无形态改变无形态改变 4、排除其它疾病者排除其它疾病者 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断重症判断：重症判断：1、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性2、血钙降至、血钙降至2 mmol/l以下以下3、高淀粉酶活性的腹水、高淀粉酶活性的腹水4、wbc18 109/l，血尿素氮，血尿素氮14.3 mmol/l， 血糖血糖11.2 mmol/l（无糖尿病史）（无糖尿病史）5、肢体出现脂肪坏死，消

18、化道大出血，低氧血症，休克、肢体出现脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克二、鉴别诊断二、鉴别诊断1、消化性溃疡急性穿孔、消化性溃疡急性穿孔acute perforation of peptic ulcer kju:t ,p:frein peptik ls 2、胆石症、胆石症 cholelithiasis ,kuliliaisis 急性胆囊炎急性胆囊炎acute cholecystitis kju:t ,kulisistaitis 3、急性肠梗阻、急性肠梗阻acute intestinal obstruction kju:t intestinl bstrkn 4、心肌梗塞、心肌梗塞 myoca

19、rdial infarction ,maiuk:di inf:kn 治疗治疗treatment tri:tmnt 综合治疗综合治疗 病因不同，病期不同，治疗方法不同。病因不同，病期不同，治疗方法不同。一、内科治疗一、内科治疗1、监护：、监护：t、p、r、bp、尿量、腹部体征、尿量、腹部体征、 血尿淀粉酶、电解质及血气血尿淀粉酶、电解质及血气2、维持水、电解质平衡、保持血容量、维持水、电解质平衡、保持血容量3、解痉镇痛、解痉镇痛 阿托品阿托品 atropine trpi:n 杜冷丁杜冷丁 dolantin dlntin 忌用吗啡忌用吗啡 morphinem:fi:n 4、减少胰腺外分泌、减少胰腺

20、外分泌a 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 fasting, gastrointestinal decompression f:sti struintestinl ,di:kmpren b h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：受体拮抗剂或质子泵抑制剂： h2 receptor antagonist, proton pump inhibitor risept ntnist prutn pmp inhibit 胃酸胃酸 预防应激性溃疡预防应激性溃疡c 生长抑素生长抑素somatostatin sumtusttin 抑制胰酶合成、分泌；抑制胰酶合成、分泌； 降低降低oddi括约肌痉挛，利于胰液排泌；括约肌痉挛

21、，利于胰液排泌； 改善胰腺微循环，保护胰腺细胞；改善胰腺微循环，保护胰腺细胞； 提高网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症；提高网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症； 减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。 5、抗菌药物：、抗菌药物：antibiotics ,ntibaitiks 胰腺坏死感染发生率胰腺坏死感染发生率6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 抑肽酶、加贝酯、抑肽酶、加贝酯、5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶7、血液净化血液净化 hemopurification ,hi:mu,pjurifikein 血液滤过血液滤过 hemodialysis ,hi:mudailis

22、is 采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体 液介质，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。 对ap所致mof有肯定疗效。 8、处理多器官功能衰竭、处理多器官功能衰竭9. 全胃肠外营养 (tpn )支持： total parenteral nutrition tutl prentrl nju(:)trin 1)重要性：asp的基本治疗措施 (1) 早期：胃肠功能不全、高代谢状态。 使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止 (2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发 生高位小肠梗阻，以tpn支持渡过此期。 2)实施办法：5d内迅速开始，多需维持34w； 营养需要量：应满足高代谢需

23、要。 复方氨基酸：1.52.5g/kg/d； 非蛋白热卡：4045 kcal/kg/d； 胰岛素用量较一般病人大。 9、中医中药：清胰汤、大黄、中医中药：清胰汤、大黄10、肠内营养 enteral nutrition，en indication：gi功能正常或存在部分功能。 en能保护肠粘膜的结构和屏障功能，防止粘膜atrophy trfi和肠道细菌translocation,trnslukein ，利于病人恢复。 gi及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用en，而必须行pn。鼻空肠营养应用鼻空肠营养应用 11、内镜下、内镜下oddi括约肌切开术（括约肌切开术（est) 胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻二、 外科手术治疗 ap经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺炎。1、手术适应证：(1) 胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸 紧急胆道减压引流，间接引流胰管(2) 腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别困难 低血容量休克初步纠正时及早手术；(3)急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎） 强有力内科治疗2448h反应不良,休克迁延,出现dic,mods进行性加重等，应紧急手术。并发症并发症complication ,kmpl