NCCN成人癌痛指解读

1、nccn成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读nccn 指南目录指南目录acute myeloid leukemia bladder cancer bone cancer breast cancer central nervous system tumors cervical cancer chronic myelogenous leukemia colon/rectal cancer esophageal cancer gastric cancer head and neck cancers hepatobiliary cancers hodgkins disease kidney

2、 cancer melanoma myelodysplastic syndromes multiple myeloma neuroendocrine tumors non-hodgkins lymphoma non-melanoma skin cancers non-small cell lung cancer occult primary ovarian cancer pancreatic adenocarcinoma prostate cancer small cell lung cancer soft tissue sarcoma testicular cancer thyroid ca

3、rcinoma uterine cancers . and morenccn 成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践指南目录指南目录unccn癌痛专家组成员癌痛专家组成员u全面筛查和评估全面筛查和评估u未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗u未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗u后续随访后续随访u短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效u介入治疗策略介入治疗策略u疼痛强度评分疼痛强度评分u全面的疼痛评估全面的疼痛评估u阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持u阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理u特殊疼痛问题特殊疼痛问题u社会心理支持社会心理支持u患者与

4、家属宣教患者与家属宣教unsaid和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方u专科会诊专科会诊定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。 最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。性疼痛完全不同。约约的患者、的患者、的患者以及的患者以及合并疼痛。合并疼痛。伤害感受性伤害感受性并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；伤

5、害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能，主诉为刀割样、搏动主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性引起；引起；u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。世界卫生组织世界卫生组织 (who) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (nsaid) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为再

6、逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片类药物”和和“强阿片类药物强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但。vs 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节nccn成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由nccn成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化； 必须进行正规的疼痛评估；必须进行正规的疼痛评估； 必须每隔一定

7、时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持；必须提供社会心理支持； 必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。vs.更多强调更多强调的重要性的重要性更多关注患者的更多关注患者的u“全面再评估全面再评估”和和“每次随访时评估每次随访时评估”中都加入了中都加入了“满足患者对舒满足患者对舒适度和功能需求的期望目标适度和功能需求的期望目标”u专科会诊时加入专科会诊时加入“精神关怀精神关怀”更多注重更多注重，而且在阿片类药物的副作用中加，而且在阿片类药物的副作用中加入了入了“呼吸抑制呼吸抑制”和和“阿片类药物毒性综合征阿片类药物毒性综合征”u例如

8、，文法拉辛的剂量改为例如，文法拉辛的剂量改为37.5225 mg/d，分，分23次给药次给药疼痛疼痛筛查筛查全面的疼痛评估全面的疼痛评估 需明确每处疼痛部需明确每处疼痛部位的以下特性：位的以下特性： l 强度强度 静息时静息时 运动时运动时l 位置位置l 病理生理学病理生理学 躯体性躯体性 内脏性内脏性 神经病理性神经病理性l 时间因素时间因素 持续性持续性 间断性间断性 爆发的爆发的l 疼痛史疼痛史l 病因病因l 病史病史l 社会心理因素社会心理因素l 治疗不充分的治疗不充分的 危险因素危险因素l 确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质l 要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛

9、、烧灼样痛等例如，钝痛、烧灼样痛等)l 见疼痛强度评分见疼痛强度评分疼痛评分疼痛评分0疼痛评分疼痛评分 = 0每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查全面筛查全面筛查未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗评估评估与与的疼痛的疼痛与与的疼痛的疼痛：使用使用阿片类药物阿片类药物的患者的患者见未控疼见未控疼痛的治疗痛的治疗疼痛评分疼痛评分710或或疼痛评分疼痛评分46根据上述步骤进根据上述步骤进行行+如有临如有临床指征进行床指征进行(例如：手术、例如：手术、激素、放疗、抗激素、放疗、抗生素生素)疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表数字评分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多

10、痛？”评估范围从评估范围从0 (无痛无痛) 到到10 (痛到极点痛到极点) u书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表：分类量表： u“你有多痛？你有多痛？” 无无 (0) 轻度轻度 (13) 中度中度 (46)， 或者或者 重度重度 (710)疼痛强度评分疼痛强度评分wong-baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于的患者。的患者。疼痛评分疼痛评分710(

11、疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分46l l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的nsaid或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g 或或l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，

12、使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼

13、痛的疗效的疗效未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗l 再评估后调整治疗再评估后调整治疗 方案，以最大限度方案，以最大限度 地降低副作用地降低副作用cl 如有指征，使用如有指征，使用 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行对患者与家属进行 宣教宣教fl 继续阿片类药物滴定继续阿片类药物滴定bl 考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题dl 考虑专科会诊考虑专科会诊h疼痛评分疼痛评分710疼痛评分疼痛评分13疼痛评分疼痛评分46每次随访时进行疼痛再每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望适度和功能需求的期望目标目标l

14、 再评估阿片类药物滴定再评估阿片类药物滴定bl 再次评估初步诊断再次评估初步诊断 l 考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题dl 考虑专科会诊考虑专科会诊h如未达到如未达到患者患者目标目标/期望：期望：l 舒适度舒适度l 功能需求功能需求在在24小时内小时内全面再评估全面再评估在在2448小时小时内全面再评估内全面再评估见后续随访见后续随访如达到如达到患者患者目标目标/期望：期望：l 舒适度舒适度l 功能需求功能需求短效阿片类药物治疗中度、重度或短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象未使用未使用阿片类药物阿片类

15、药物由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射 (15 min达达峰峰) 或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡或等效药物物疼痛评分降疼痛评分降至至46使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用计算前计算前24 小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03给药给药60 分钟后再

16、评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20% 作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量加倍剂量加倍给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量

17、周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量病史病史疼痛疼痛医疗情况医疗情况社会心理社会心理止痛不足的危险因素止痛不足的危险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂

18、量计算增量对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估，再评估止痛效果止痛效果在在5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持持续性疼痛，最好持续性疼痛，最好阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物阿片类药物来控制慢性持续性疼痛：来控制慢性持续性疼痛：u根据药物剂型，每根据药物剂型，每824小时给予长效

19、硫酸吗啡。小时给予长效硫酸吗啡。u每每812小时给予长效盐酸羟考酮。小时给予长效盐酸羟考酮。u每每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗治疗患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于美国最常用的阿片类药物

20、依次为美国最常用的阿片类药物依次为氢吗啡酮氢吗啡酮和芬太尼。和芬太尼。 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。他阿片类药物。用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。不同阿片类药物口服及不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表肠外给药的等效剂量换算表口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。过量或剂量不足。

21、如下为等效剂量换算表。临床广泛使用的给药方式：临床广泛使用的给药方式：按时按时按需按需患者自控镇痛患者自控镇痛 目的：目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。最安全。首选：首选：是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。口服。 推荐用于无法吞咽或有推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。吸收阿片类药物障碍的患者。对于疼痛评分对于疼痛评分 4，或有疼痛急症的患者：，或有疼痛急症的患者：以阿片类药物既往使用情况为基础。以阿片类药物既往使用情况为基础。u未使用阿片类药物的患者：未使用阿

22、片类药物的患者： 515 mg硫酸吗啡或等效药物。硫酸吗啡或等效药物。u正在接受阿片类药物治疗的患者：正在接受阿片类药物治疗的患者： 计算前计算前24 小时剂量和爆发痛剂量小时剂量和爆发痛剂量 (24 小时剂量的小时剂量的10%20%)。给药时，。给药时，爆发痛剂量应增加爆发痛剂量应增加50%100%。对疗效和副作用进行再评估以确定。再评估时，对疗效和副作用进行再评估以确定。再评估时，u疼痛评分未变或增加，剂量加倍，如果剂量加倍疼痛评分未变或增加，剂量加倍，如果剂量加倍23个周期后仍疗效个周期后仍疗效不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。u疼痛评分降至疼痛评分降至46，则

23、重复相同剂量，给药，则重复相同剂量，给药60分钟后再评估。分钟后再评估。u疼痛评分降至疼痛评分降至03，则根据个体需要使用当前的有效剂量，然后在，则根据个体需要使用当前的有效剂量，然后在 23 小时后再评估以确定有效剂量。小时后再评估以确定有效剂量。对于疼痛评分对于疼痛评分 4，或有疼痛急症的患者：，或有疼痛急症的患者： 以阿片类药物既往使用情况为基础。以阿片类药物既往使用情况为基础。u 未使用阿片类药物的患者：未使用阿片类药物的患者： 15 mg硫酸吗啡或等效药物静滴。硫酸吗啡或等效药物静滴。u 正在使用阿片类药物的患者：正在使用阿片类药物的患者： 增加增加10%的吗啡每日静滴等效用量。的吗

24、啡每日静滴等效用量。 对疗效和副作用进行再评估以计算。再评估时，对疗效和副作用进行再评估以计算。再评估时，u 疼痛评分未变或增加，剂量应加倍，如果疼痛评分未变或增加，剂量应加倍，如果23个周期后疗效仍不佳，个周期后疗效仍不佳， 可考虑更换治疗策略或进行全面疼痛评分。可考虑更换治疗策略或进行全面疼痛评分。u 疼痛评分降至疼痛评分降至46，则重复相同剂量，则重复相同剂量，15分钟后再评估。分钟后再评估。u 疼痛评分降至疼痛评分降至03，则根据个体需要使用当前有效剂量，然后在，则根据个体需要使用当前有效剂量，然后在 23 小时后再评估以确定有效剂量。小时后再评估以确定有效剂量。阿片类药物副作用的处理

25、阿片类药物副作用的处理该指南强调该指南强调 预防措施预防措施u预防性用药预防性用药 刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加u增加液体摄入增加液体摄入u增加膳食纤维增加膳食纤维u如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理呼吸抑制呼吸抑制谨慎使用解救药物谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。纳洛酮。恶心恶心强调强调 预防措施预防措施u在处方阿片类药物的同时给予止吐药在处方阿片类药

26、物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。应的处理。过度镇静过度镇静强调强调 预防措施预防措施u根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量剂量u如果阿片类药物必须加量，增加如果阿片类药物必须加量，增加25%50%如果发生镇静，并持续如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应的处理方式应的

27、处理方式其他副作用其他副作用谵妄谵妄运动和认知受损运动和认知受损阿片类药物毒性综合征阿片类药物毒性综合征非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (nsaid) 和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方 任何患者过去使用过的认为有效的任何患者过去使用过的认为有效的nsaid类药物类药物均可使用。否则，考虑静滴或口服最大剂量布洛均可使用。否则，考虑静滴或口服最大剂量布洛芬的等效药物。芬的等效药物。非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (nsaid)和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方 患者具有下列风险患者具有下列风险u肾毒性：年龄肾毒性：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、

28、同时使用其他肾毒性药物用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄的化疗药物和经肾脏排泄的化疗药物u胃肠道毒性：年龄胃肠道毒性：年龄60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量障碍、长期使用高剂量nsaid毒性监测毒性监测毒性治疗毒性治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (nsaid) 和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方nsaid治疗的进一步决策：治疗的进一步决策：u如果连续使用两种如果连续使用两种nsaids药物都无效，则换用其他药物都无效，则换用其他镇痛方法镇痛方法u如果如果nsaid治疗有效但是出现非重度毒性反

29、应，考虑治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他试用其他nsaid的胃肠道副作用发生率低，且不抑制血的胃肠道副作用发生率低，且不抑制血小板凝聚，然而小板凝聚，然而u抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险介入治疗策略介入治疗策略介入科会诊的指征：介入科会诊的指征：u疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解u无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果常用手段常用手段u局部滴注局部滴注u神经毁损疗法神经毁损疗法u经皮椎体成形术经皮椎体成形术/椎体后凸成形术椎体后凸成形术u神经刺激疗法用于肿瘤相

30、关综合征神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征其他治疗其他治疗与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用nsaids或糖皮质或糖皮质激素激素不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛神经压迫或炎症神经压迫或炎症试用糖皮质激素试用糖皮质激素预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变属于特殊疼痛。属于特殊疼痛。对阿片类药物的反应程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。对阿片类药物的反应程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。治疗治疗u阿片类药物无法充分缓解：试用阿片类药物无法充分缓解：试用 抗抑郁药抗抑郁药 抗惊厥药抗惊厥药 局部药物局部药物u合理剂量试用合理剂量试用23周后结果不理想：周后结果