糖尿病患者低血糖症

1、n定义：血液中葡萄糖水平定义：血液中葡萄糖水平n正常参考值正常参考值n空腹：空腹：3.9-5.6mmol/ln半小时：半小时：10.5mmol/ln一小时：一小时：10.0mmol/ln二小时：小于二小时：小于7.8mmol/ln三小时：小于三小时：小于5.6mmol/ln低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别是近年来对低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别是近年来对于糖尿病的血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测，于糖尿病的血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血糖症的风险。就可能增加发生低血糖症的风险。n1型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约型糖尿病用胰岛素强化

2、治疗，低血糖发生约2次周。次周。严重低血糖，即暂时性的运动和严重低血糖，即暂时性的运动和(或或)神志障碍约神志障碍约1次年。次年。n2型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较1型糖尿型糖尿病少且程度较轻。病少且程度较轻。 n引起血糖波动，控制困难引起血糖波动，控制困难n诱发心脑血管事件及猝死诱发心脑血管事件及猝死n导致对低血糖恐惧，阻碍血糖达标，增加慢性并发症的发导致对低血糖恐惧，阻碍血糖达标，增加慢性并发症的发生风险生风险n一次严重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益处一次严重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益处（diabatesdiabates

3、 care,2003,26 care,2003,26；1902-19121902-1912）dcct research group.n engl j med 1993;329:97798601020304050607080901005.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0 10.5低血糖低血糖并发症并发症hba1c发生低血糖发生低血糖 / 并发症的危险并发症的危险 (%)n器质性器质性：n肝肾胰严重良恶性疾病：肝硬化、尿毒症、胰腺癌或胰岛素肝肾胰严重良恶性疾病：肝硬化、尿毒症、胰腺癌或胰岛素瘤或增生瘤或增生n内分泌疾病：垂体低功、内分泌疾病：垂体低功、addison病、甲

4、减病、甲减n恶性肿瘤恶性肿瘤n先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）乳糖血症）n自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症n严重感染严重感染n严重营养不良严重营养不良n功能性：进食后胰岛素分泌过多功能性：进食后胰岛素分泌过多n外源性：摄入某些药物或营养物质外源性：摄入某些药物或营养物质n饮食、运动、减重、饮酒饮食、运动、减重、饮酒n药物：抗糖尿病药物，伴随药物药物：抗糖尿病药物，伴随药物n疾病：糖尿病，伴随病疾病：糖尿病，伴随病n增龄：老年增龄：老年n低血糖自我

5、觉察和处理能力受损血糖调节能力受低血糖自我觉察和处理能力受损血糖调节能力受损损n没有做到饮食定时、定量、定餐次、必要时加餐。忘记进没有做到饮食定时、定量、定餐次、必要时加餐。忘记进餐、延误进餐或者进食过少。特别是胰岛功能差、血糖波餐、延误进餐或者进食过少。特别是胰岛功能差、血糖波动大者。动大者。n疾病及特殊生理：神经性厌食，呕吐，腹泻，哺乳。糖尿疾病及特殊生理：神经性厌食，呕吐，腹泻，哺乳。糖尿病性胃轻瘫，胃排空延迟，导致口服药物和饮食肠道过程病性胃轻瘫，胃排空延迟，导致口服药物和饮食肠道过程改变。改变。n与用药配合不当。与用药配合不当。n饮食量不能满足运动的需要或活动量增加饮食量不能满足运动

6、的需要或活动量增加 。n运动后运动后胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加，有利于降低血糖，但如同时有，有利于降低血糖，但如同时有进食少、药物过量等情况，则运动可引发低血糖。运动过进食少、药物过量等情况，则运动可引发低血糖。运动过剧或时间过长因消耗血糖过多引起的低血糖，可发生在运剧或时间过长因消耗血糖过多引起的低血糖，可发生在运动中或运动后。动中或运动后。n减肥后减肥后胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加。所以综合药物包括噻唑烷二酮。所以综合药物包括噻唑烷二酮和双胍类药、运动、减肥等措施可使血糖从过高下降至过和双胍类药、运动、减肥等措施可使血糖从过高下降至过低低n注意运动后注意运动后延迟性低血糖延迟性低

7、血糖n在低血糖时，体内的乳酸、果糖、三碳糖和从蛋白质分解在低血糖时，体内的乳酸、果糖、三碳糖和从蛋白质分解出来的丙氨酸转变为葡萄糖，这就是糖异生。由于糖异生出来的丙氨酸转变为葡萄糖，这就是糖异生。由于糖异生使血糖回升，于是缓解低血糖。使血糖回升，于是缓解低血糖。n酒精酒精抑制糖异生抑制糖异生使低血糖不能好转。使低血糖不能好转。n酒精酒精抑制肾上腺素抑制肾上腺素的分泌，间接抑制肝糖原分解为葡萄糖。的分泌，间接抑制肝糖原分解为葡萄糖。n经常喝酒可引起经常喝酒可引起酒精性肝病酒精性肝病。由于肝脏是调节血糖的重要。由于肝脏是调节血糖的重要器官，肝损害既易发生高血糖，也易发生低血糖。器官，肝损害既易发生

8、高血糖，也易发生低血糖。n醉酒与低血糖醉酒与低血糖鉴别鉴别。n胰岛素或口服降糖药（主要是胰岛素促泌剂磺脲类和列奈胰岛素或口服降糖药（主要是胰岛素促泌剂磺脲类和列奈类）剂量调节、用药时间或药品选择类）剂量调节、用药时间或药品选择不当不当 n开始剂量开始剂量：用药剂量常参考血糖数值。由于不同患者身体：用药剂量常参考血糖数值。由于不同患者身体情况千差万别，药效各有不同，对药物敏感者可于初试剂情况千差万别，药效各有不同，对药物敏感者可于初试剂量时发生低血糖。量时发生低血糖。n转换剂量转换剂量：从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少：从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少n蜜月期和好转期蜜月期和好转期：

9、1 1型糖尿病蜜月期或型糖尿病蜜月期或2 2型糖尿病治疗后胰型糖尿病治疗后胰岛功能部分恢复未及时减少降糖药量可引起低血糖。岛功能部分恢复未及时减少降糖药量可引起低血糖。n注射部位：下肢（运动）注射部位：下肢（运动） 、腹部注射可使胰岛素吸收加快、腹部注射可使胰岛素吸收加快n饮食时间与用药时间配合不恰当如用药后过迟进食饮食时间与用药时间配合不恰当如用药后过迟进食n肝肾功能：药品的种类甚多，作用各不同。例如某些短效肝肾功能：药品的种类甚多，作用各不同。例如某些短效制剂对于肝肾功能欠佳者，药物蓄积，作用时间延长可导制剂对于肝肾功能欠佳者，药物蓄积，作用时间延长可导致低血糖。致低血糖。n联合治疗：应用

10、数类降糖药是为了解决较难控制的高血糖，联合治疗：应用数类降糖药是为了解决较难控制的高血糖，但联合用药发生低血糖的机会要比单用一种药有所增加。但联合用药发生低血糖的机会要比单用一种药有所增加。 n加用加用增强降糖增强降糖作用的药物如磺脲类药物与阿斯匹林、消炎作用的药物如磺脲类药物与阿斯匹林、消炎痛、保泰松、环磷酰胺等合用，通过竞争性与血浆蛋白结痛、保泰松、环磷酰胺等合用，通过竞争性与血浆蛋白结合，使血浆中的磺脲类药物浓度增多，增加磺脲类药物的合，使血浆中的磺脲类药物浓度增多，增加磺脲类药物的降糖作用，引起低血糖。降糖作用，引起低血糖。n非选择性非选择性阻滞剂如普萘洛尔可阻滞剂如普萘洛尔可抑制胰高

11、糖素释放和加强抑制胰高糖素释放和加强胰岛素的敏感性胰岛素的敏感性。还可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状，。还可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状，使低血糖症状不明显。使低血糖症状不明显。n奎宁、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰岛素分泌奎宁、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰岛素分泌n血管紧张素转换酶抑制剂可增加胰岛素敏感性和促进葡萄糖血管紧张素转换酶抑制剂可增加胰岛素敏感性和促进葡萄糖的利用，也可诱发低血糖。的利用，也可诱发低血糖。n甲巯咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙碱、人参、南瓜、甲巯咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙碱、人参、南瓜、苦瓜、葫芦、巴豆类、呋南唑酮、苯丙酸诺龙、麦角胺、苯苦瓜、葫芦、巴豆类、呋南唑酮、

12、苯丙酸诺龙、麦角胺、苯乙肼、苯环丙胺、蘑菇、西非荔枝果超量应用均可引起低血乙肼、苯环丙胺、蘑菇、西非荔枝果超量应用均可引起低血糖。糖。n加替沙星加替沙星 多见于多见于2 2 型糖尿病患者早期型糖尿病患者早期, ,由于患者的胰岛由于患者的胰岛b b 细胞早期分泌反应迟钝细胞早期分泌反应迟钝, ,引起高血糖引起高血糖, ,高血糖又刺激高血糖又刺激b b 细胞引起高胰岛素血症细胞引起高胰岛素血症, ,可在进食后可在进食后4 45 5 小时出现小时出现低血糖反应。低血糖反应。 延迟反应延迟分泌餐前低血糖延迟反应延迟分泌餐前低血糖 糖尿病患者低血糖觉察能力受损糖尿病患者低血糖觉察能力受损n大约大约252

13、5的的1 1型糖尿病患者低血糖觉察能力受损。接受胰岛素治型糖尿病患者低血糖觉察能力受损。接受胰岛素治疗的疗的2 2型糖尿病患者严重低血糖的发生率是型糖尿病患者严重低血糖的发生率是1 1型糖尿病患者的型糖尿病患者的1 13 3，其中低血糖察觉能力受损是发生严重低血糖的最主要危险因素。其中低血糖察觉能力受损是发生严重低血糖的最主要危险因素。n老年、病程长、合并自主神经病变、血糖严格控制、使用老年、病程长、合并自主神经病变、血糖严格控制、使用受体受体阻断剂、剧烈运动、妊娠、饮酒、胰高糖素和肾上腺素等拮抗激阻断剂、剧烈运动、妊娠、饮酒、胰高糖素和肾上腺素等拮抗激素应答反应降低、反复低血糖耐受（脑组织应

14、对低血糖以酮体为素应答反应降低、反复低血糖耐受（脑组织应对低血糖以酮体为主要能量来源，而减少对葡萄糖的需求）等因素均可损害机体对主要能量来源，而减少对葡萄糖的需求）等因素均可损害机体对低血糖的觉察能力。低血糖的觉察能力。 糖尿病并发症和治疗因素糖尿病并发症和治疗因素n合并症或并发症合并症或并发症n并发或合并肝肾变变并发或合并肝肾变变n并发或合并胃肠病变并发或合并胃肠病变n合并甲减（合并甲减（t1dmt1dm）n并发垂体卒中并发垂体卒中n治疗产生胰岛素抗体治疗产生胰岛素抗体n胰岛素及其类似物胰岛素及其类似物n其他药物如他巴唑见下文其他药物如他巴唑见下文n病程中合并甲减病程中合并甲减n胰岛素需求减

15、少胰岛素需求减少n出现低血糖出现低血糖n糖尿病患者易发生动脉硬化和高血压。如果患者有动脉硬糖尿病患者易发生动脉硬化和高血压。如果患者有动脉硬化和化和( (或或) )高血压，则垂体动脉可发生痉挛、阻塞或破裂出高血压，则垂体动脉可发生痉挛、阻塞或破裂出血，从而发生垂体卒中血，从而发生垂体卒中 ，表现为头痛、昏迷、血糖下降。，表现为头痛、昏迷、血糖下降。病情严重者可致死。此时糖尿病血糖水平较前好转。这是病情严重者可致死。此时糖尿病血糖水平较前好转。这是因为垂体分泌的几种与升血糖有关的激素在垂体卒中后相因为垂体分泌的几种与升血糖有关的激素在垂体卒中后相对减少，故糖尿病的高血糖有所缓解。如未及时调整降糖

16、对减少，故糖尿病的高血糖有所缓解。如未及时调整降糖药物可引起低血糖药物可引起低血糖n注射胰岛素后先与抗体结合，降糖作用减弱，进注射胰岛素后先与抗体结合，降糖作用减弱，进餐后血糖升高；尔后胰岛素与胰岛素抗体解离，餐后血糖升高；尔后胰岛素与胰岛素抗体解离，降糖作用增强，引起下一餐前低血糖降糖作用增强，引起下一餐前低血糖 n胰岛素自身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征n严重肾损严重肾损 肾脏有清除胰岛素的作用。肾衰竭时过多肾脏有清除胰岛素的作用。肾衰竭时过多的胰岛素不被清除易引起低血糖。的胰岛素不被清除易引起低血糖。n严重肝病严重肝病 肝脏对调节血糖水平起着重要作用。血糖高肝脏对调节血糖水平起着重要作用

17、。血糖高时葡萄糖贮存于肝脏成为糖原，血糖低时肝糖原分解时葡萄糖贮存于肝脏成为糖原，血糖低时肝糖原分解为葡萄糖，而且肝脏因糖异生的作用使其他物质转变为葡萄糖，而且肝脏因糖异生的作用使其他物质转变为葡萄糖，加之肝功能损害时胰岛素及其他降糖药物为葡萄糖，加之肝功能损害时胰岛素及其他降糖药物可积蓄体内，作用增强，易发生低血糖。可积蓄体内，作用增强，易发生低血糖。n胰腺病病：炎症、癌胰腺病病：炎症、癌n肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下及全垂体肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下及全垂体功能低下时，生长激素、糖皮质激素、甲状腺激功能低下时，生长激素、糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素等激素中一种或多种不足，

18、血糖水素、生长激素等激素中一种或多种不足，血糖水平低，低血糖时具有升糖作用的拮抗激素代偿不平低，低血糖时具有升糖作用的拮抗激素代偿不足，不易自动恢复。在治疗糖尿病时易发生低血足，不易自动恢复。在治疗糖尿病时易发生低血糖。糖。n老人在老人在7070岁以上时各种功能衰退特别是肝肾功能减退使降岁以上时各种功能衰退特别是肝肾功能减退使降糖药物积蓄作用增强糖药物积蓄作用增强n进食量减少，消化功能欠佳，容易发生低血糖进食量减少，消化功能欠佳，容易发生低血糖n体内各种储备不足，在低血糖时使血糖上升的代偿作用欠体内各种储备不足，在低血糖时使血糖上升的代偿作用欠佳，因此发生低血糖时血糖不易自动回升佳，因此发生低

19、血糖时血糖不易自动回升n老年患者对低血糖的觉察能力较年轻人下降老年患者对低血糖的觉察能力较年轻人下降n急性低血糖时急性低血糖时n体内生糖激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使血体内生糖激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使血糖升高糖升高n心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的转运织间的转运n交感肾上腺能系统兴奋产生一系列预警症状如饥饿，交感肾上腺能系统兴奋产生一系列预警症状如饥饿，以迅速纠正低血糖以迅速纠正低血糖n脑组织缺少葡萄糖，早期充血淤血，脑细胞膜脑组织缺少葡萄糖，早期充血淤血，脑细胞膜nana+ +-k-k+ +泵受泵受损，损，n

20、ana+ +大量入脑细胞，导致脑水肿及点状出血、坏死；大量入脑细胞，导致脑水肿及点状出血、坏死；晚期脑神经细胞坏死，脑组织软化晚期脑神经细胞坏死，脑组织软化n大脑皮层受抑制症状：大脑皮层受抑制症状：n意识朦胧或嗜睡意识朦胧或嗜睡n精神失常精神失常n语言障碍等语言障碍等n皮层下中枢受抑制皮层下中枢受抑制n神志不清神志不清n躁动不按躁动不按n心动过速心动过速n瞳孔散大瞳孔散大n锥体束征阳性锥体束征阳性n延脑受抑制延脑受抑制n深度昏迷深度昏迷n血压下降血压下降n瞳孔缩小瞳孔缩小543210抑制内源性胰岛素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.2-2.8(57.6-50.4)神经生理功能异常l唤

21、醒障碍3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)认知功能异常,不能完成复杂任务2.0(36)脑电图发生变化556mmol6mmoll l，无需治疗，无需治疗n合用合用葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者应口服葡萄糖。葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者应口服葡萄糖。n夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于6.0 mmol/l6.0 mmol/l，应，应适量减少晚餐前或睡前胰岛素剂量或睡前加餐。适量减少晚餐前或睡前胰岛素剂量或睡前加餐。n最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。n反复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效。反

22、复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效。n磺脲类药物引起磺脲类药物引起2 2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲类药物尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的磺脲类药物尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的时间。时间。 n早期糖尿病反应性低血糖早期糖尿病反应性低血糖n超重或肥胖者应减重超重或肥胖者应减重n限制热量限制热量n试用试用葡萄糖苷酶抑制剂、葡萄糖苷酶抑制剂、n列耐类尚无经验列耐类尚无经验n纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予适当的治疗。纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予适当的治疗。n除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也应同时治疗，例如治除了治

23、疗糖尿病外，其他合并疾病也应同时治疗，例如治疗肝、肾、胃肠及其他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾疗肝、肾、胃肠及其他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾上腺皮质功能低下者上腺皮质功能低下者, ,应予相应激素补充治疗。应予相应激素补充治疗。n加强教育，认识低血糖加强教育，认识低血糖n避免上述发生低血糖的因素避免上述发生低血糖的因素n及时检查血糖包括及时检查血糖包括自我血糖监测自我血糖监测，应用连续血糖应用连续血糖监测系统监测系统(cgms)有助于发现未察觉性低血糖有助于发现未察觉性低血糖n合理用药，及时调整治疗方案合理用药，及时调整治疗方案n长效强效老人慎用：一些降糖作用强时间长，且有积蓄作长效强效老人慎用：一些降糖作用强时间长，且有积蓄作用的药物，例如优降糖用的药物，例如优降糖( (格列本脲格列本脲) )，在，在7070岁以上高龄患者岁以上高龄患者不宜使用，以免发生低血糖昏迷。不宜使用，以免发生低血糖昏迷。n强化治疗：强化降糖方案最适合于对低血糖觉察能力正常，强化治疗：强化降糖方案最适合于对低血糖觉察能力正常，有条件进行自我血糖监测，依从性良