肺炎管理综述

1、luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184本幻灯片内容全部出自于luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184若需全文或有其它需求请发送邮件至综述简介 耐甲氧西林金葡菌(mrsa)流行病学数据呈现上升趋势，已成为导致肺炎的重要致病菌，由于其高发病率、高死亡率以及对医疗机构所造成的负担，mrsa所致肺炎成为感染性疾病管理的一大挑战 尽管目前以标准剂量的万古霉素作为治疗金葡菌感染的金标准，但其治疗失败率的增加，促使医务人

2、员需考虑其他策略： 频繁监测药物浓度 持续静脉输注 联合治疗 使用新型抗菌药物，如利奈唑胺，其良好的pk/pd特性提高了mrsa肺炎的临床疗效，打开了管理mrsa肺炎的前景luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184 院内肺炎院内肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎目录mrsa在肺炎患者中检出比例较高一项自美国59家医院4,543例细菌结果阳性肺炎患者mrsa检出率mrsa检出率(%)luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:1

3、78184一项研究结果显示 ：mrsa是肺部感染的重要致病菌，尤其是院内获得性肺炎，并且通过逻辑回归分析结果显示：金葡菌是唯一作为独立因素与死亡率相关的致病菌mrsa检出率逐年上升且具有地域性差异西太平洋地区美国国家院内感染监测系统(nniss)结果显示：mrsa检出率逐年上升sentry抗微生物监测项目(1997-1999)结果显示：mrsa发病率具有较大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184mrsa检出率mrsa检出率mrsa耐药机制及毒

4、力因素 根据ccra-b及meca复合物，mrsa具有5种sccmec分型(i-v型)；i、ii、iii型为院内获得性菌株分型，具有多重耐药因子；iv、v型为典型的社区获得性菌株 meca是mrsa基因表达耐甲氧西林的必要复合物 杀白细胞素(panton-valentine leukocidin，pvl)是金葡菌产生的重要外毒素之一 pvl在金葡菌所致坏死性肺炎等疾病中起重要作用 luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184目录金葡菌是院内肺部感染重要致病菌致病菌n%致病菌n%铜绿假单胞菌不动杆菌寡嗜麦芽

5、糖单胞菌肠杆菌属嗜血杆菌属莫拉杆菌军团杆菌属革兰氏阴性杆菌厌氧菌10723891168583371771102222.58.22.418.07.10.40.22.30.5金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌链球菌属肠球菌属上呼吸道菌群真菌病毒其他致病菌100085155270371341152211421.01.83.35.60.82.92.40.52.8一项自3650例支气管肺泡灌洗确诊院内肺炎患者4794株致病菌，经血培养或支气管刷液培养结果一项研究显示：中金葡菌仅次于铜绿假单胞菌，检出率为luna cm.et al.current opinion in infectious disease

6、s 2010,23:178184mrsa与mssa所致院内肺炎的区别mrsa与mssa所致院内肺炎在症状、体征中难以辨别，既往有研究将32例mrsa院内肺炎患者对比54例mssa院内肺炎患者的胸部平片，发现其炎症侵润、胸腔积液及形成空洞的程度无明显差别一项研究显示mrsa院内肺炎患者约有20%合并脓胸，且均使用气管导管，这说明mrsa是由外部感染入肺的既往一项研究显示mrsa所致vap死亡率高于mssa所致vap，其原因可能与患者对甲氧西林耐药有关luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184胸片：炎症侵润

7、、胸腔积液及形成空洞的程度无明显差别 约有20%合并脓胸 死亡率较高mrsamssapvl阳性mrsa与院内肺炎 pvl阳性mrsa通常只在社区获得性肺炎中检出，但最近研究结果显示： 20%的mrsa所致vap患者为sccmec iv型，其中75%为pvl阳性，死亡率为25% pvl阳性mrsa所致肺炎带来的严重并发症，如：中毒性休克、咯血、呼吸衰竭、暴发性紫癜等早已有报导luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184社区获得性肺炎毒力因素更强 社区获得性肺炎中检出的ca-mrsa通常为pvl阳性，尽管较院

8、内获得性菌株而言，耐药性较小，适用药物抗菌谱更广，但其致病力及毒力因素较强 有研究报道：2003-2004年流感流行期间，15例流感患者合并ca-mrsa肺部感染，且均为pvl阳性；接下来的几年中，流感合并的肺部感染，检出的ca-mrsa均为pvl阳性 感染ca-mrsa是社区获得性肺炎死亡率高的重要因素luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184目录mrsa所致vap的难治性(1)luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:1

9、78184po2/fio2250患者百分比(%)mssa-at(初始合理治疗mssa感染)h-at(初始合理治疗嗜血杆菌感染)p-at(初始合理治疗铜绿假单胞菌感染)p-iat(未初始合理治疗铜绿假单胞菌感染)发热患者百分比(%) 一项给予mrsa所致vap患者菌初始合理抗菌药物治疗(mrsa-at)，与非初始合理药物治疗铜绿假单胞菌所致vap(pa-iat)以及初始合理治疗流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、mssa所致vap(h-at、p-at、mssa-at)的对照研究结果显示：根据vap的严重程度给予mrsa感染患者合理抗菌药物，与非初始合理药物治疗铜绿假单胞菌所致vap患者低氧血症、发热缓解

10、程度差别不大，只与罹患vap的天数相关发现罹患vap时间(天)mrsa所致vap的难治性(2) 一项研究显示：初始合理应用抗菌药物治疗mrsa所致vap患者8天或15天，之后28天、60天、住院率、死亡率无明显差异患者百分比luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184初始合理用药可显著降低死亡率 尽管mrsa的难治性使是否初始合理用药存在争论，但有其他研究发现：初始合理用药治疗vap可使死亡率由90%降至38%28天患者死亡率luna cm.et al.current opinion in infecti

11、ous diseases 2010,23:178184 由于mrsa的难治性，该综述建议： 治疗mrsa所致院内肺炎应根据每个患者个体症状、体征谨慎选择抗菌药物，如原发性肺感染、空洞性肺疾病或脓胸等，均需要区别对待，以给予初始合理用药及疗程 所有的菌血症患者均需要评估原发感染灶及其迁移性感染，如有必要需进行长期抗菌治疗，甚至手术介入治疗luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184万古霉素mic漂移降低了适用性 在过去20年中，万古霉素一直作为治疗g+菌金标准，近年来由于其mic值漂移，出现了治疗失败的情况

12、 一项研究结果显示：万古霉素治疗金葡菌感染mic值在1-2g/ml之间时，有效率仅为9.5%luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184临床有效率利奈唑胺具有良好的抗菌活性及pk/pd特性浓度(mcg/ml)luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184 利奈唑胺可有效治疗mrsa、耐万古霉素肠球菌(vre)及糖肽类中敏金葡菌(gisa) 一项在动物模型中对照利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁在肺组织浓度、血浆谷浓度及上皮衬

13、液浓度比率；利奈唑胺具有良好的pk/pd特性* elf 上皮衬液 ；lung 肺组织利奈唑胺具有良好的临床疗效一项对两个比较利奈唑胺与万古霉素治疗mrsa院内肺炎患者临床疗效的随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究，进行的回顾性分析结果显示：利奈唑胺组临床治愈率为59.0%，万古霉素组为35.5%mrsa肺炎临床治愈率luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184奎奴普丁/达福普汀不适用于mrsa肺炎 奎奴普丁/达福普汀是一类可治疗克林霉素敏感mrsa菌株的抗菌药物，但由于临床试验证实，其治疗mrsa肺炎疗效

14、不佳，因此本综述不作推荐luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184达托霉素不适用于治疗肺部感染 达托霉素是一类环脂肽类抗菌药物，对mrsa具有良好的抗菌活性 一项前瞻性对照研究结果显示：达托霉素vs头孢曲松钠治疗cap患者治愈率为80% vs 88% 但动物模型研究指出：达托霉素在肺部表面活性剂中抗菌活性将受到抑制，因此不适用于治疗肺部感染luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184替加环素具有强大的抗g+菌活性

15、替加环素是新的甘氨酰环素类抗菌药物，对抗mrsa具有良好的体外抗菌活性，且具有良好的pk/pd特性 该药已被证实对复杂性腹腔内感染及皮肤软组织感染疗效较好，且对抗肺部致病菌(包括mrsa)的效力为利奈唑胺的8倍，体外活性为万古霉素的4倍 期待该药更多临床治疗mrsa所致hap、vap的研究luna cm.et al.current opinion in infectious diseases 2010,23:178184第五代头孢可有效对抗mrsa ceftobiprole是对抗金葡菌的一类新型头孢菌素，具有良好的体外抗菌活性 一个研究模型已证实其肺部组织渗透能力较好；目前第三期试验已证实ceftobiprole可有效治疗疑似/确诊mrsa所致的复杂性皮肤软组织感染及hap，仍在对cap的临床疗效进行验证中 需要进一步的临床研究，以确定该药对抗m