输血行为与安全

1、输血行为与输血安全输血行为与输血安全n古人把血液和生命相联系，视血液为一种古人把血液和生命相联系，视血液为一种赋予生命的力量。赋予生命的力量。n早在早在16651665年英国牛津大学医生年英国牛津大学医生lowerlower首先将首先将一条濒于死亡的狗静脉与另一条健康狗的一条濒于死亡的狗静脉与另一条健康狗的动脉连接起来，受血狗竟奇迹般的起死回动脉连接起来，受血狗竟奇迹般的起死回生。这一实验证明了输血能够救命生。这一实验证明了输血能够救命 n英国医生英国医生blundellblundell首先开创了直接首先开创了直接输血法，并第一个把人血输给了人。输血法，并第一个把人血输给了人。n早期输血不是建

2、立在理性基础上，早期输血不是建立在理性基础上，也不是用于失血或贫血的治疗，而也不是用于失血或贫血的治疗，而是带有浓厚的宗教或迷信的色彩，是带有浓厚的宗教或迷信的色彩，以为输血可能改变行为或使人返老以为输血可能改变行为或使人返老还童。还童。n至至1919世纪末之前，由于没有世纪末之前，由于没有血型方面的知识，输血中出血型方面的知识，输血中出现致命的事故，归因于血管现致命的事故，归因于血管内凝血，当时输血既不安全，内凝血，当时输血既不安全，也难以获得应有的效果。也难以获得应有的效果。n输血医学以一项真正的、里输血医学以一项真正的、里程碑式的发现开始进入程碑式的发现开始进入2020世世纪。纪。n19

3、001900年维也纳大学助教年维也纳大学助教landsteinerlandsteiner发现了发现了aboabo血型，此后他又相继发现了血型，此后他又相继发现了m m、n n、p p、rhrh血型系统，使人类输血得以建立在一定血型系统，使人类输血得以建立在一定的科学基础之上，输血技术开始成为临床的科学基础之上，输血技术开始成为临床治疗不可替代的有效手段。治疗不可替代的有效手段。随着输血实践的增多，输血一方面随着输血实践的增多，输血一方面在治疗中特别是对失血性疾病的救治发在治疗中特别是对失血性疾病的救治发挥了前所未有的作用，另一方面也出现挥了前所未有的作用，另一方面也出现了不少不良反应和致命的事

4、故。这对输了不少不良反应和致命的事故。这对输血技术的发展提出了新的挑战，推动了血技术的发展提出了新的挑战，推动了输血医学奇迹般的创新。输血医学奇迹般的创新。 新技术应用新技术应用血液免疫学发展血液免疫学发展输血案例输血案例1 1时空连线时空连线20072007年年1 1月月1919日日，河南省的泌阳县老河乡，河南省的泌阳县老河乡，20062006年年1212月月3 3号，号，生活在那儿的寇娜，她在乡卫生院，在剖腹生活在那儿的寇娜，她在乡卫生院，在剖腹产生孩子的时候，医院把她是产生孩子的时候，医院把她是0 0型血检测成了型血检测成了b b型血，这样的一次型血，这样的一次 输血，差点要了命。输血，

5、差点要了命。事件回顾：事件回顾： 2008 2008年年1010月月9 9日中午十二时左右，济日中午十二时左右，济阳患者董明霞由于引产大出血在齐鲁医院阳患者董明霞由于引产大出血在齐鲁医院三楼的妇产科进行抢救。由于孕妇是三楼的妇产科进行抢救。由于孕妇是rhrh阴阴性性o o型血，而这类血型常稀有，当时孕妇型血，而这类血型常稀有，当时孕妇大约需要至少大约需要至少4000ml4000ml的血液，而医院说这的血液，而医院说这种血液冻着呢，解冻要种血液冻着呢，解冻要6 6个小时的时间个小时的时间.思考？思考？经过经过6 6个多小时等待后，引产大出血的济阳患者董明霞最终于个多小时等待后，引产大出血的济阳患

6、者董明霞最终于9 9日下午不幸去世。日下午不幸去世。 链接链接输血行为与输血安全输血行为与输血安全、病人什么都需要，所以要输全血、病人什么都需要，所以要输全血 街头采血街头采血- -检验合格检验合格- -出库出库- -医院医院- -输血前检测输血前检测- -临床输注临床输注 时间上，成分上时间上，成分上- -凝血因子凝血因子， 治疗量为分离的血小板，治疗量为分离的血小板， 全血能达到吗？全血能达到吗？ 要求血分离的白细胞要求血分离的白细胞天，天， 全血能达到吗？全血能达到吗？ 风险：发热反应风险：发热反应 传播疾病传播疾病输血的误区输血的误区#、输点血增强抵抗力、输点血增强抵抗力 “抵抗力抵抗

7、力”细胞免疫；体液免疫细胞免疫；体液免疫 细胞免疫：效果？细胞免疫：效果？ 有弊无利（有弊无利（）；）； 单一供者，分离单一供者，分离天天 体液免疫：杯水车薪！体液免疫：杯水车薪！ 有效量有效量 全血（）仅含全血（）仅含，、虽然全血中某些成分达不到治疗量，、虽然全血中某些成分达不到治疗量，输进去反正没坏处。输进去反正没坏处。 有好处吗？有好处吗？ 免疫（发热，破坏）免疫（发热，破坏） 病毒存在于中病毒存在于中 免疫免疫 血浆血浆过敏过敏 传播疾病风险（窗口期）传播疾病风险（窗口期）、病人衰弱，输点血补充营养、病人衰弱，输点血补充营养 每天最低需要蛋白质每天最低需要蛋白质 血浆蛋白质血浆蛋白质

8、每天输全血（血浆）每天输全血（血浆） 补充蛋白质合算吗？补充蛋白质合算吗？、亲属的血干净、亲属的血干净 亲属与病人可能亲属与病人可能“半相合半相合”供者淋巴细供者淋巴细胞胞 在受者体内存活在受者体内存活 尤其免疫功能低下者，如肿瘤，尤其免疫功能低下者，如肿瘤，n输血是一种救治患者的特殊的治疗方法；人到输血是一种救治患者的特殊的治疗方法；人到人的完整路径；人的完整路径；n目的：纠正血液运氧能力的不足、补充血液成目的：纠正血液运氧能力的不足、补充血液成分和改善功能恢复平衡；分和改善功能恢复平衡；n输血内涵的变化：由支持输血向输血治疗过渡；输血内涵的变化：由支持输血向输血治疗过渡；由普遍性向个性化转

9、变；由普遍性向个性化转变；n临床输血治疗的分类越来越细化：内科、外科、临床输血治疗的分类越来越细化：内科、外科、妇科、儿科妇科、儿科. .n血液的有效提供是很多重要医疗手段开展的基血液的有效提供是很多重要医疗手段开展的基础。础。n输血的目标：输血的目标：安全和有效安全和有效n输血有风险输血有风险 a.a.血传病毒：血传病毒：hbvhbv、hcvhcv、hivhiv b. b.输注的血液不相合；输注的血液不相合； c.c.不合理的输血方案；不合理的输血方案； d.d.其它其它n安全有效的输血服务：安全有效的输血服务： 极低的病毒感染几率；极低的病毒感染几率； 提供最相合的血液；提供最相合的血液；

10、 合理的输血方案；合理的输血方案； 全程控制和管理。全程控制和管理。如何改进？如何改进？n定标准定标准 中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 临床输血技术规范临床输血技术规范 血液制品管理条例血液制品管理条例 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 血站管理办法血站管理办法血站基本标准血站基本标准中国输血技术操作规程中国输血技术操作规程 采供血机构与血液管理办法采供血机构与血液管理办法 等等n有效管理有效管理+ +督导督导n建立质量管理体系建立质量管理体系n质量管理体系质量管理体系+ +评价体系评价体系n资源管理资源管理+ +有效输注有效输注n输血时效输血时效+ +输注最小量输注

11、最小量+ +近期疗效近期疗效+ +远期效果远期效果n血液保护血液保护 科学合理地使用血液，安全有效的输血科学合理地使用血液，安全有效的输血n每年全省督导检查每年全省督导检查n各地市的专项检查各地市的专项检查n医院临床输血委员会督导检查培训医院临床输血委员会督导检查培训n医务人员的培训自律医务人员的培训自律输血监测输血监测及记录及记录输血效果输血效果评估评估血标本的采集血标本的采集输血申请输血申请输血前核对输血前核对输血相容性输血相容性检测检测临床输血管理临床输血管理建立质量管理体系建立质量管理体系- -环节控制环节控制输血前的思考？输血前的思考？各种血制剂保存条件、各种血制剂保存条件、 保存期

12、一览保存期一览血液成分血液成分保存条件保存条件保存期保存期全全血血红细胞红细胞acd,4acd,42121天天血小板血小板8 8小时小时凝血因子凝血因子1 1天天白细胞白细胞6 6小时小时红细胞红细胞cpda-1,4cpda-1,43535天天血小板血小板机采，机采，22225 5天天手工，手工，22221 1天天白细胞白细胞室温室温6 6小时小时新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆-20-20，冰冻，冰冻1 1年年普通冰冻血浆普通冰冻血浆-20-20，冰冻，冰冻4 4年年. 重新认识重新认识n慢性贫血病人应针对病因治疗比输血更重要慢性贫血病人应针对病因治疗比输血更重要nhbhb及及hcthct的高低不是

13、决定是否需要输血的唯一指标的高低不是决定是否需要输血的唯一指标n输血的最好指标是临床症状，无明显症状者暂不输血的最好指标是临床症状，无明显症状者暂不输血输血n慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血者只能输红细胞，无须输全血n传统止血药物如止血芳酸、六氨基乙酸等。传统止血药物如止血芳酸、六氨基乙酸等。n近年来，新的全身抗纤溶药物如立止血、抑肽酶近年来，新的全身抗纤溶药物如立止血、抑肽酶和去氨加压素也被广泛应用。和去氨加压素也被广泛应用。外科输血探讨外科输血探讨1.1.新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志上的一项多中心、随机、对照

14、上的一项多中心、随机、对照研究结果：研究结果： hb hb70 g/l70 g/l接受输血者住院病死率更低接受输血者住院病死率更低 hbhb100g/l100g/l即输血的患者即输血的患者2.2.国外调查了因宗教原因拒绝接受输血的国外调查了因宗教原因拒绝接受输血的125125例手术患例手术患者的术前贫血程度与病死率的关系，者的术前贫血程度与病死率的关系， hb 80 g/lhb 80 g/l100 g/l100 g/l之间的患者手术病死率最低；之间的患者手术病死率最低；hb100 g/lhb100 g/l时病死率时病死率 hb61 g/l hb61 g/l者病死率者病死率失血与输血失血与输血失

15、血开始失血开始代偿代偿最大允许失血量最大允许失血量轻度轻度大量失血大量失血重度重度无症状无症状/ /症状轻微症状轻微能代偿能代偿什么都不什么都不用输用输 有症状有症状不能代偿不能代偿需输扩容需输扩容剂剂 症状明显症状明显不能代偿不能代偿需输扩容需输扩容剂及红细剂及红细胞胞症状严重症状严重不能代偿不能代偿需输扩容需输扩容剂、红细剂、红细胞、凝血胞、凝血因子及血因子及血小板小板5001000ml10001500ml 中度中度15002000ml20003000ml失血量和休克分度失血量和休克分度 & &临床症状取决于失血量和速度。临床症状取决于失血量和速度。 失血量失血量15%15

16、%血容量，心率血容量，心率，无休克症状。，无休克症状。 20%20%早期休克早期休克 30%30%明显休克明显休克 40%40%重度休克重度休克 大量出血：数小时内失血量大量出血：数小时内失血量40%40%血容量。血容量。 诊断的难点：发现早期（代偿期）休克症状；诊断的难点：发现早期（代偿期）休克症状； 治疗的关键：及时扩容（而不是输血）。治疗的关键：及时扩容（而不是输血）。 病理生理病理生理失血后的代偿机制和液体转移失血后的代偿机制和液体转移 1.1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血）血流重新分布：转向心和脑（自身输血） 2.2.组织间液迅速向血管内转移组织间液迅速向血管内转移( (自身输

17、液自身输液) ) 失血失血1000ml1000ml，最初达，最初达120ml/h120ml/h，渐减慢，渐减慢 失血失血2000ml2000ml，5005001000ml/1000ml/第第1h1h 病理生理病理生理3.3.组织间液向细胞内转移组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，这种液体转移与细胞膜受损，nana+ +-k-k+ +-atp-atp酶活性下降有关；酶活性下降有关； 急性失血时血容量急性失血时血容量，组织间液，组织间液。 组织间液近似于晶体盐溶液组织间液近似于晶体盐溶液 * * 不用晶体液补充这种不用晶体液补充这种“额外额外”减少，减少，导致严重后果（急性肾衰）。导致

18、严重后果（急性肾衰）。 病理生理病理生理体液（约占体重体液（约占体重60%)60%) 细胞外液细胞外液20% 细胞内液细胞内液40%平衡平衡 血管内血管内5% 组织间液组织间液15% （细胞内间隙）（细胞内间隙）血容量约血容量约体重体重7%正常成人血容量为正常成人血容量为7075ml/kg体重体重体体液液间间隙隙和和体体液液分分布布与输血有关的常用数据与输血有关的常用数据血液：血液：7-8%7-8%体重，体重，70-80ml/kg70-80ml/kg血浆：血浆：5%5%1g1g血红蛋白携带血红蛋白携带1.36ml1.36ml氧氧最低组织供氧血红蛋白浓度：最低组织供氧血红蛋白浓度：70g/l70

19、g/l，血细胞，血细胞压积：压积：24%24%氧供应方程式：氧供应方程式：供氧量供氧量= =血红蛋白血红蛋白1.361.36饱和度饱和度心输出量心输出量(ml/min) (g/ml) (ml/g) (%) (ml/min)(ml/min) (g/ml) (ml/g) (%) (ml/min)f早期有效扩容是改善预后的关键；早期有效扩容是改善预后的关键；f失血性休克补充血容量和组织间液都重失血性休克补充血容量和组织间液都重要；要；f动物实验证实先输晶体液好；动物实验证实先输晶体液好；f经验证明首批扩容液应经验证明首批扩容液应“先晶后胶先晶后胶”；f晶体液用量至少为失血量的晶体液用量至少为失血量的

20、3 34 4倍；倍；大量失血？大量失血？20062006年欧洲麻醉年会：年欧洲麻醉年会：1.24h1.24h丢失丢失100%100%的循环血量的循环血量2.3h2.3h丢失丢失50%50%的循环血量的循环血量3.3.失血速度失血速度150ml/min150ml/min4.4.失血达失血达1.5ml/kg/min1.5ml/kg/min并大于并大于2020分钟分钟大量出血的病人，往往需要大量输血大量出血的病人，往往需要大量输血大量输血？大量输血？n12-24h12-24h内快速输入相当于受血者本身全内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血。部血容量或更多血液的输血。n美国将美国将24

21、h24h内输入内输入75ml/kg75ml/kg以上的血液定以上的血液定为大量输血，相当于为大量输血，相当于70kg70kg者，者，24h24h内输入内输入5000ml5000ml的血。的血。 24h24h全身血容量全身血容量 3h3h内内50%50%以上以上 成年人成年人24h4024h40单位红细胞制剂单位红细胞制剂大量输血问题？大量输血问题？大量输血的原则大量输血的原则大量输血不宜输全血大量输血不宜输全血大量输血应合理搭配成份输血大量输血应合理搭配成份输血如何搭配？如何搭配？输血原则输血原则1.1.失血量失血量15%40%40%（2000ml2000ml）以上措施以上措施+ +新鲜冰冻血

22、浆，补充凝血因子。新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南1 1. .血红蛋白血红蛋白100100g/lg/l，可以不输。可以不输。2 2. .血红蛋白血红蛋白7070g/lg/l，应考虑输。应考虑输。3 3. .血红蛋白在血红蛋白在7070100100g/lg/l之间，根据患者的贫血之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高有无代谢率增高以及年龄等因素决定。以及年龄等因素决定。内科输血指南内科输血指南用于红细胞破坏用于红细胞破坏过多、丢失或生成过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状血并伴缺氧症状血红蛋白血红蛋白6060g/lg/l红细胞压积红细胞压积0.20.2 临床输血技术规范临床输血技术规范 -附件三附件三手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南- 临床输血技术规范附件三临床输血技术规范附件三浓缩红细胞浓缩红