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文档简介

云南省煤矿建设项目职业病危害防护设施设计审查申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 填 表 说 明1本申请表可从云南煤矿安全监察局网站上下载使用；网址：2填写本表前，请认真阅读有关规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 3本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。4填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 5呈报申请材料时，本申请表及所提交材料均采用A4纸格式。6本表一式二份，下载时双面打印。 项目名称工程地址项目性质新建 改建 扩建 煤矿类型井工 露天 设计生产能力法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算职业卫生投资建设单位地址邮 编设计单位资质证号职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核意见提交申请资料：1、申请煤矿建设项目职业病防护设施设计审查的公函（1份）2、煤矿建设项目职业病防护设施设计审查申请表（1份）3、初步设计（1份）4、职业卫生专篇（4份）5、职业病危害预评价报告及同意备案文件（1份）6、其它资料县级主管部门(上级主管部门)意见： （公章）年 月 日5 / 5

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