腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施1

1、本文由医学百事通志愿者提供本文由医学百事通志愿者提供 随着随着lclc技术的广泛开展，技术的广泛开展，lclc所致的胆道损伤所致的胆道损伤（bdisbdis）数量也逐年递增）数量也逐年递增 bdisbdis是是lclc术中发生率（术中发生率（0.3%-0.6%0.3%-0.6%）最高、）最高、后果最严重的并发症后果最严重的并发症lc lc 概述概述 bdis bdis如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的大的痛苦，而且还可能导致极

2、为严重和难以恢复的终身性疾病终身性疾病( (如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等能衰竭等) ) 随着修复手术失败的次数越多，效果也越差，随着修复手术失败的次数越多，效果也越差， 甚至致残、死亡甚至致残、死亡 lc lc 概述概述contents12345lc lc 分类分类v胆总管或肝总管横断伤胆总管或肝总管横断伤v胆总管被钛夹部分或完全夹闭胆总管被钛夹部分或完全夹闭 v变异或迷走胆管损伤变异或迷走胆管损伤 v肝（胆）总管斜口状撕裂伤肝（胆）总管斜口状撕裂伤 v胆管被电刀灼伤胆管被电刀灼伤 胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道

3、外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖lc lc 分类分类va a：低位狭窄：低位狭窄2cm2cmvb b：高位狭窄：高位狭窄2cm2cmvc c：肝门部狭窄：肝门部狭窄vd d：肝管狭窄：肝管狭窄ve e：副肝管狭窄：副肝管狭窄lc lc 分类分类va a：小胆管胆汁瘘：小胆管胆汁瘘vb b：副肝管夹闭无胆瘘：副肝管夹闭无胆瘘vc c：副肝管切断胆瘘：副肝管切断胆瘘vd d：胆管侧壁伤胆瘘：胆管侧壁伤胆瘘ve e：相同于：相同于bismuthbismuth分类分类lc lc

4、特殊性特殊性vlc bdislc bdis多由高频电灼所致多由高频电灼所致不同于不同于传统的开放法胆囊切除术传统的开放法胆囊切除术 v常有胆管组织被切除缺失和胆管分离常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致胆管壁血供障碍所致胆管壁血供障碍v对端吻合术后易发生胆漏、对端吻合术后易发生胆漏、t t管支撑失管支撑失败、愈合不良、吻合口狭窄等并发败、愈合不良、吻合口狭窄等并发症症手术失败手术失败 lc lc 特殊性特殊性v术中不易发现术中不易发现 v穿孔性穿孔性bdisbdis：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心圆性坏死圆性坏死v延迟性胆管狭窄延迟性胆管狭窄 v术前胆总管均不扩张术前胆

5、总管均不扩张vbdisbdis位置高位置高 vbdisbdis范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织 lc lc 原因分析原因分析v腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术直视下的立体图像手术直视下的立体图像v胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆管的病理变化胆管的病理变化 v术者对上述因素认知和判断能力及手术术者对上述因素认知和判断能力及手术操作的技术不足操作的技术不足 lc lc 原因分析原因分析v肝外胆道解剖学因素肝外胆道解剖学因素 胆道解剖学变异 胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛 胆囊动脉走行异

6、常 过度肥胖 calots三角脂肪堆积 lc lc 原因分析原因分析v病理因素病理因素 胆囊结石嵌顿伴胆囊积液 胆囊萎缩、纤维化并与胆（肝）总管致密粘连 calots三角纤维化 mirizzi综合征 胆内瘘 既往手术所引起的粘连 肝硬变的胆囊切除 lc lc 原因分析原因分析主观因素主观因素v培训和经验培训和经验v责任心责任心v对胆道和血管解剖变异认知缺乏对胆道和血管解剖变异认知缺乏v术者胆道外科素质水平术者胆道外科素质水平 lc lc 原因分析原因分析主观因素主观因素v操作技术操作技术& &手术经验手术经验 误判 未遵循辨清“三管一壶腹”胆道外科原则误认胆总管为胆囊管误认右侧

7、副肝管为胆囊管 lc lc 原因分析原因分析主观因素主观因素v操作技术操作技术& &手术经验手术经验 误伤技术操作不熟练胆管锐性损伤 器接触钛夹热电传导而造成胆管灼伤术中因出血盲目止血导致bdis lc lc 原因分析原因分析主观因素主观因素v操作技术操作技术& &手术经验手术经验 操作不当不适当解剖游离胆囊技术 胆囊牵引不正确，牵拉过度 电凝钩不适当应用 生物夹位置不妥致 胆道部分或完全夹闭钝性分离时过度牵拉引起胆道撕裂伤 不善于运用钩、分离钳，尤其冲洗棒器械处理复杂病例 lc lc 原因分析原因分析v胆道和血管解剖变异缺乏认识胆道和血管解剖变异缺乏认识 不了

8、解病人个体胆道差异情况 缺乏胆道影像学资料 lc lc 原因分析原因分析lc lc 原因分析原因分析主观因素主观因素v术者责任心术者责任心 术者对lc重视程度不够，操作细节注意不足 过分追求低中转开腹率；不能适时把握中转开腹手术指征 盲目追求手术速度 术中盲目自信 手术操作粗暴lc lc 原因分析原因分析客观因素客观因素vlclc内在缺陷和特殊性内在缺陷和特殊性 视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图像不同于开放手术直视下立体图像易误认 腹腔镜长臂器械使用不协调性 腹腔镜器械致丧失对组织精细触觉 高频电刀应用 术中对胆囊管、胆管不能充分地解剖 lc lc 诊断诊断v早期：胆管破损胆管破损胆汁渗漏、胆

9、汁聚胆汁渗漏、胆汁聚积和胆汁性腹膜炎，少数情况可有因损伤胆管积和胆汁性腹膜炎，少数情况可有因损伤胆管夹闭而于术后早期即出现梗阻性黄疸夹闭而于术后早期即出现梗阻性黄疸v晚期：胆管闭塞（狭窄）胆管闭塞（狭窄） 胆管不胆管不同程度狭窄及狭窄近端胆管扩张同程度狭窄及狭窄近端胆管扩张 lc lc 诊断诊断术中诊断：术中诊断：胆汁漏、双口征、胆汁漏、双口征、“胆囊管胆囊管”管管径粗等特征径粗等特征 v胆囊切除后即复查胆道解剖胆囊切除后即复查胆道解剖 v检查是否有胆汁外渗检查是否有胆汁外渗 v常规检查切除胆囊标本常规检查切除胆囊标本 v一旦出现横断后即明显回缩一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管胆囊管”残端残端

10、警惕警惕 v术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中超声检查超声检查lc lc 诊断诊断术后早期诊断：术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎 v持续腹痛、继而腹胀，且不缓解持续腹痛、继而腹胀，且不缓解 v持续低热、巩膜轻度黄染，尿色深黄持续低热、巩膜轻度黄染，尿色深黄 v术后出现术后出现bdisbdis可能表现时可能表现时超声、超声、mrcpmrcp、 ercpercp等检查以明确诊断等检查以明确诊断 lc lc 诊断诊断术后晚期诊断：术后晚期诊断：依赖于既往史、临床

11、表依赖于既往史、临床表现和影像学检查结果现和影像学检查结果 v既往既往lclc手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等发性胆管炎等v化验结果化验结果肝功能异常（血清肝功能异常（血清akpakp、r-gtr-gt反复反复升高或持续升高升高或持续升高 ）vmrcpmrcp、ercpercp明确损伤部位及狭窄程度和范围明确损伤部位及狭窄程度和范围lc lc 诊断诊断lc lc 诊断诊断lc lc 治疗治疗处理时机：处理时机：预后与首次修复时机密切相预后与首次修复时机密切相关：关：“越早越好越早越好” 是基本原则是基本原则 v改善改善 bdisbdis预后预

12、后首先提高术中发现率首先提高术中发现率 v术中及时发现并采取有效措施术中及时发现并采取有效措施 局部组织无炎症、水肿问题 可供选择的手术方式多 预后多较好v术后发现损伤的病例术后发现损伤的病例 尽早诊断、尽早手术尽早诊断、尽早手术 lc lc 治疗治疗处理方法处理方法v伤缘两侧有热伤失活组织伤缘两侧有热伤失活组织彻底剪除彻底剪除v常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致的胆管常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致的胆管壁血供障碍壁血供障碍v如未完全去除失活组织即行对端吻合如未完全去除失活组织即行对端吻合v易出现胆瘘、愈合不良、吻合口后期狭窄易出现胆瘘、愈合不良、吻合口后期狭窄lc lc 治疗治疗术中

13、处理术中处理v胆管对端吻合：保存括约肌功能、符合生理需要胆管对端吻合：保存括约肌功能、符合生理需要技术要求高技术要求高v胆管条件：低位损伤、切缘整齐、无血运障碍、内径胆管条件：低位损伤、切缘整齐、无血运障碍、内径不小于不小于6.0mm6.0mm、胆道缺损、胆道缺损2.0cm66个月个月 lc lc 治疗治疗术中处理术中处理v胆肠胆肠roux-en-yroux-en-y吻合术：操作相对较容易、吻合口瘘吻合术：操作相对较容易、吻合口瘘及逆行感染发生率相对较低及逆行感染发生率相对较低 v若不能实施胆总管对端吻合，则可选择胆总管空肠吻若不能实施胆总管对端吻合，则可选择胆总管空肠吻合术合术v操作要求操作

14、要求彻底剪除失活组织，保证胆管断缘血运良好彻底剪除失活组织，保证胆管断缘血运良好 准确的黏膜对黏膜吻合，且吻合口应尽可能大准确的黏膜对黏膜吻合，且吻合口应尽可能大 距屈氏韧带距屈氏韧带20cm20cm横断空肠横断空肠 两吻合口之间距离应在两吻合口之间距离应在50cm50cm左右左右 放置内支撑管，时间不少于放置内支撑管，时间不少于6 6个月个月 lc lc 治疗治疗术中处理术中处理v胆管裂伤修补：适合胆管未完全横断，仅胆管胆管裂伤修补：适合胆管未完全横断，仅胆管侧壁裂伤情况侧壁裂伤情况 v操作要求操作要求修整损伤周围胆管壁组织修整损伤周围胆管壁组织 6-06-0可吸收缝合线可吸收缝合线横向间断

15、缝合横向间断缝合 根据具体情况（胆管缺损大小、部位及胆管直根据具体情况（胆管缺损大小、部位及胆管直径），于损伤部位上或下，可放置支撑径），于损伤部位上或下，可放置支撑t t管，其中管，其中一短臂通过损伤处胆管一短臂通过损伤处胆管 放置内支撑管，时间不少于放置内支撑管，时间不少于 3 3个月个月lc lc 治疗治疗术后早期处理术后早期处理v表现为胆漏，宜暂时避免再手术表现为胆漏，宜暂时避免再手术v首先充分引流、控制感染，加强营养支持首先充分引流、控制感染，加强营养支持 v根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合可能闭合可能v若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得

16、到控制若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术施行确定性胆肠吻合术 lc lc 治疗治疗术后晚期处理术后晚期处理v“态度积极、设计和准备充分态度积极、设计和准备充分 慎重决定、一次成功慎重决定、一次成功” v基本原则基本原则 解除和防止胆道梗阻 有效引流胆管，防漏止漏 消除肝下胆汁（囊样）潴留、胆汁性腹膜炎，引流腹腔内或腹膜后化脓性感染灶 恢复胆肠连通 lc lc 治疗治疗术后晚期处理术后晚期处理v治疗原则治疗原则可选择多种途径（包括经镰状韧带、肝圆韧可选择多种途径（包括经镰状韧带、肝圆韧带、左侧

17、肝管或肝正中劈开等入路）暴露近端带、左侧肝管或肝正中劈开等入路）暴露近端健康胆管，建立充分胆道引流健康胆管，建立充分胆道引流准备胆肠吻合肠管准备胆肠吻合肠管做大口径、引流通畅肝门胆管做大口径、引流通畅肝门胆管- -空肠吻合空肠吻合lc lc 治疗治疗术后晚期处理术后晚期处理v高位复杂高位复杂bdisbdis修复关键技术修复关键技术 良好的肝胆管显露良好的肝胆管显露 彻底清除失活及纤维瘢痕组织彻底清除失活及纤维瘢痕组织胆管断缘良好血运胆管断缘良好血运精确的胆管与肠管的黏膜对黏膜吻合精确的胆管与肠管的黏膜对黏膜吻合胆管吻合口足够大胆管吻合口足够大胆肠吻合无张力胆肠吻合无张力内支撑管引流内支撑管引流

18、 lc lc 治疗治疗术后晚期治疗术后晚期治疗lc lc 治疗治疗术后晚期治疗术后晚期治疗lc lc 治疗治疗术后晚期处理术后晚期处理v其他治疗手段的选择其他治疗手段的选择非手术综合治疗：适用于非手术综合治疗：适用于bdisbdis后仅表现后仅表现一局限区域的胆管狭窄或一局限区域的胆管狭窄或bdisbdis后已形成胆后已形成胆肠内瘘引流通畅者或年老的高危病人肠内瘘引流通畅者或年老的高危病人 ltxltx：损伤后多次修复、失败的终末期：损伤后多次修复、失败的终末期胆病病人胆病病人lc lc 预防预防尽管尽管bdisbdis可通过开腹手术得以矫正，但无论如可通过开腹手术得以矫正，但无论如何对病者、

19、术者来说都是不幸的何对病者、术者来说都是不幸的 vlclc岗前培训岗前培训具备开腹胆囊切除术经验具备开腹胆囊切除术经验 经过经过lclc专业技能的培训和督导专业技能的培训和督导 通过相应机构的资质审核和认定后，方能进通过相应机构的资质审核和认定后，方能进行行lclc手术操作手术操作 初期的术者必须在有经验腹腔镜外科医生严初期的术者必须在有经验腹腔镜外科医生严格督导下操作格督导下操作lc lc 预防预防v严格掌握严格掌握lclc适应证选择适应证选择初学者应选择炎症轻、无明显萎缩、结石小初学者应选择炎症轻、无明显萎缩、结石小、颈部无结石嵌顿、无肝硬化慢性胆囊炎或胆、颈部无结石嵌顿、无肝硬化慢性胆囊炎或胆囊息肉囊息肉 熟练掌握操作并积累一定经验后，才能逐步熟练掌握操作并积累一定经验后，才能逐步扩大适应证扩