调脂治疗：难治病例的药物干预

1、调脂治疗：调脂治疗：难治病例的药物干预难治病例的药物干预内内 容容lacs病人治疗的规范化治疗问题l强化降脂遇到的问题及处理l如何联合调脂治疗l老老年冠心病人的调脂治疗例例1 1p门诊病历号：门诊病历号：488367 488367 就诊日期就诊日期03-0303-031717p病史摘要：病史摘要：李李xxxx，女，女，5252岁，岁，近近2020多天多天于饱食后赶路于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。既往无高血压。时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。既往无高血压。pecgecg：静息静息ecgecg正常，胸痛发作时，正常，胸痛发作时，ecgecg胸前导联胸前导联stst段明显水平型压低

2、伴段明显水平型压低伴冠状冠状t tp实验室检查实验室检查： tc 4.5mmol/l,tc 4.5mmol/l,tg 2.26mmolltg 2.26mmoll, , hdl-c 1.9mmol/l, hdl-c 1.9mmol/l, ldl-c 3.6mmol/lldl-c 3.6mmol/l 血糖正常血糖正常 alt 79iu/l,alt 79iu/l, ck 250iu/l ck 250iu/l规范化治疗问题例例1 1 讨论讨论 该患者最合理的处理措施是下列哪项？该患者最合理的处理措施是下列哪项？ a. 立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗 b. 立即

3、给予抗心绞痛药物和他汀类立即给予抗心绞痛药物和他汀类, 择期入院择期入院 例例1 1 讨论讨论 该患者降脂治疗首先考虑哪项达标该患者降脂治疗首先考虑哪项达标 a.tg b.tc c.ldl-c d.hdl-c 例例1 1 讨论讨论 开始降脂治疗前，该患者开始降脂治疗前，该患者最需要最需要补充下列补充下列 哪些化验指标？哪些化验指标？ a. hs-crp a. hs-crp b. lp(a)/apoa/apob b. lp(a)/apoa/apob c. alt/ck c. alt/ck d. tnt/tni d. tnt/tni e .bnp/pro-bnp e .bnp/pro-bnp例例1

4、 1 讨论讨论 该患者起始的降脂药物？该患者起始的降脂药物？ a.a.他汀贝特他汀贝特 b.b.烟酸烟酸 c.c.贝特类贝特类 d.d.较大剂量他汀较大剂量他汀 p临床诊断：临床诊断：chdchd初发劳力性初发劳力性apap；混合型血脂；混合型血脂异常异常p冠心病降低冠心病降低ldl-cldl-c为首要目标为首要目标 目标值目标值100mg/dl(2.6mmol/l)正常上限几倍时应减量或停药正常上限几倍时应减量或停药?l2倍倍l3倍倍l5倍倍nck正常上限正常上限5倍，应减量或停药倍，应减量或停药?l3倍倍l5倍倍l10倍倍该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类？该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀

5、类？ 天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一，氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一， 超过正常高值超过正常高值3倍，倍， 不宜开始服他汀。不宜开始服他汀。调脂治疗中血脂与安全指标的监测调脂治疗中血脂与安全指标的监测( (续续) )l服调脂药前和服药后服调脂药前和服药后4 48 8周时周时应复查血脂应复查血脂及安全指标：及安全指标： 血脂查血脂查tctc、tgtg、hdl-chdl-c，ldl-cldl-c 安全指标查安全指标查altalt、ckcklalt正常上限正常上限3倍倍和或和或ck正常上限正常上限5倍倍，应减量或停药应减量或停药l若有异常监测指标，应定期复查，追踪到若有异常监测指标，应定期复查，

6、追踪到恢复正常为止。恢复正常为止。 如何处理他汀导致的如何处理他汀导致的alt升高升高palt稍增高稍增高: 续服他汀，再测续服他汀，再测altpalt轻度增高（倍）轻度增高（倍）: 减量，再测减量，再测altpalt明显增高（倍）明显增高（倍） : 停药，测直至正常停药，测直至正常altalt升高常见于早期，治疗后复测一次（若正常）已足升高常见于早期，治疗后复测一次（若正常）已足药物治疗的剂量问题药物治疗的剂量问题p初始治疗应该用多大剂量治疗初始治疗应该用多大剂量治疗 ？（lipitor）l 20 mgl 40 mgl 60 mgl 80 mg立普妥立普妥80mg80mg的安全性在各研究中均

7、得到证实的安全性在各研究中均得到证实l avertl miracll reveasall prove-itl tnt是否适用于亚洲人？n安全性？n经济效益？急性冠脉综合征急性冠脉综合征 如如基线基线ldl-cldl-c水平低，水平低，用用标准剂量他汀标准剂量他汀(如如lipitor20mglipitor20mg或舒降之或舒降之40mg40mg)甚至也可达到甚至也可达到70mg/dl100mg/dl 舒降之舒降之40mg 2个月后复查个月后复查ldl-c ldl-c 80 mg/dl 改舒降之改舒降之20mg 2个月后复查个月后复查ldl-c ldl-c 60mg/dl 停药停药 2个月后复查个

8、月后复查ldl-c内内 容容lacsacs病人治疗的规范化治疗问题病人治疗的规范化治疗问题l强化降脂遇到的问题及处理l如何联合调脂治疗如何联合调脂治疗l老老年冠心病人的调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗p住院病历号：住院病历号：488599 488599 住院日期：住院日期：030306060606p病史摘要：病史摘要： 高高xxxx，男性，男性，6060岁，平素体健，血压正常，否岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，认糖尿病，030306060606清晨慢跑中突然剧烈胸清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查痛，出大汗，急来急诊，查ecgecg示急性下壁示急性下壁mimi，cpk176u/l

9、,cpk176u/l,收入收入ccuccu。一个月前查体时血糖、。一个月前查体时血糖、肝肾功能正常，血脂不详。肝肾功能正常，血脂不详。p诊断：诊断：冠心病冠心病 amiami（下壁）（下壁）例例21.1.您认为，该病人应在您认为，该病人应在amiami发病多长时间查血脂发病多长时间查血脂? ? a.24a.24小时内小时内 b.48b.48小时内小时内 c.72c.72小时内小时内 d.d.一周内一周内 e.e.出院前出院前 例例2 2 讨论讨论 该病人入院后，在未知血脂测定结果时，是该病人入院后，在未知血脂测定结果时，是 否可以先服用他汀类药物？否可以先服用他汀类药物？ a. a. 可以可以

10、 b. b. 不可以不可以 c. c. 不确定不确定例例2 讨论讨论p 该患者在心肌梗死后第该患者在心肌梗死后第3 3天血脂天血脂: : tc3.8mmol/l, tc3.8mmol/l, tg2.6mmol/l, hdl0.8mmol/l,tg2.6mmol/l, hdl0.8mmol/l, ldl2.3mmol/l, ldl2.3mmol/l, p 是否代表基线血脂水平是否代表基线血脂水平? ? 选用的降脂药物应选用的降脂药物应是什么是什么? ? a.a.代表代表, , 可用贝特类可用贝特类 b.b.代表代表, , 可用他汀类可用他汀类 c.c.不代表不代表, , 可用贝特类可用贝特类 d

11、.d.不代表不代表, ,可用他汀类可用他汀类例例2 2 讨论讨论心肌损伤急性期心肌损伤急性期:ldl-c:ldl-c代谢变化代谢变化acsacs病人的反应病人的反应和和非急性期病人非急性期病人不一样不一样rosenson rs. jacc. 1993;22:933-940.ldl-c ldl-c 变化百分率变化百分率ldl-cldl-c在在acsacs发病发病7 7天内、可降低最高达天内、可降低最高达5050p 何时开始服调脂药何时开始服调脂药acsacs、pcipci、cabgcabg者应尽早给药者应尽早给药他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、凝、 改善内

12、皮功能，稳定斑块改善内皮功能，稳定斑块, ,缓解心缓解心绞痛等绞痛等例例2 2 讨论讨论 ldl-c小于小于100mg/dl是否应用是否应用 他汀类药物？他汀类药物？一般调脂治疗与强化调脂治疗一般调脂治疗与强化调脂治疗p 一般调脂治疗目标：一般调脂治疗目标： ldl-c100mg/dl 降低降低ldl-c 30%40% (使用他汀类的经典剂量使用他汀类的经典剂量)p强化调脂治疗目标：强化调脂治疗目标： ldl-c70mg/dl 或降低或降低50-55%以上以上(使用他汀类的大剂量使用他汀类的大剂量) 基线水平基线水平 ldl-c 2.6 mmol/l 2.6 3.43.4 所有患者所有患者风险

13、降低风险降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4风险比值及风险比值及 95% cihsp-hsp-基线基线ldl-c 2.6mmol/lldl-c 2.6mmol/l也能从进一也能从进一步的降脂治疗中获益步的降脂治疗中获益 辛伐他汀辛伐他汀 安慰剂安慰剂更好更好更好更好prove itprove it结果：结果：主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组降低了降低了16%16%0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16p=0.005立普妥80mg 普伐他汀40mgchristoph

14、er p. cannon, et al. n engl j med 350;15.主要是：需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术主要是：需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术49 ldl 62mg/dl051015202530354045507 7 年年 期期 间间 发发 生生 心心 梗梗 事事 件件 数数 非非 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 n = 1,373n = 1,059p 0.001p 0.0014%19%20%45%一级预防二级预防冠心病等危症冠心病等危症冠心病冠心病糖尿糖尿病患者病患者的治疗的治疗是否不是否不一样？一样？*这些患者并无心梗病史 haf

15、fner sm et al. n engl j med. 1998;339:229234iiii型糖尿病患者心血管疾病死亡率型糖尿病患者心血管疾病死亡率(east west study) 无无chdchd病史病史* * chd/ chd/心梗心梗 无无chdchd病史病史* * chd/ chd/心梗心梗 需要强化降脂的人群：需要强化降脂的人群：atp iiiatp iii补充报告指出的补充报告指出的“极高危极高危”人群人群极高危极高危 (very high risk)(very high risk) 存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)

16、严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子 （尤其是tg 200mg/dl+非hdl-c130mg/dl且hdl-c40mg/dl) (4) 急性冠脉综合征 optional treatment goal : ldl-c 125外外,其他其他组组p值均无显著差异值均无显著差异男性男性女性女性0.50.751.01.251.5糖尿病糖尿病无糖尿病无糖尿病2年事件发生率年事件发生率强化降脂组强化降脂组 一般降脂组一般降脂组13.7%23.0%26.2%24.8%20.3%27.0%19.1%28.8%34.6%16.1%21.0%24.6%4.8%27.5%28.9%

17、 20.8%20.6%25.5% 21.4% 21.7% 26.7% 11.2% 23.1% 26.0%以往使用他汀以往使用他汀已往未使用他汀已往未使用他汀强化降脂组优强化降脂组优一般降脂组优一般降脂组优pi = 0.02hdl-c 40timi 22 研究结果研究结果目标病人群目标病人群106mg/dlmg/dlldl-c 水平acs acs 病人病人 12565 years77%的的acs病人病人 23%acs病人病人高剂量治疗更好高剂量治疗更好23acs病人病人标准剂量与高剂量标准剂量与高剂量降脂治疗降脂治疗2 2组无统计学差异组无统计学差异7777acs病人3.72.92.21.71.

18、31.040 70 100 130 160 190冠心病相对危险冠心病相对危险ldl-c (mg/dl)30%30mg/dlldl-c每下降30mg/dl，冠心病相对危险下降30%.grundy sm, et al. circulation. 2004;110: 227-239当当ldl-c在在40mg/dl，相对危险，相对危险是是1.0，如果，如果ldl-c是小于是小于40mg/dl，那么，相对危险会否，那么，相对危险会否小于小于1.0？hps enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients.hps. lancet.

19、 2002;360:7. downs. jama. 1998;279:1615.lipid. n engl j med. 1998;339:1349. sacks. n engl j med. 1996;335:1001. 4s. lancet. 1995;345:1274. shepherd. n engl j med. 1995;333:1301. 他汀研究中他汀研究中chd事件和事件和ldl-c结果的关系结果的关系% with chd eventmean ldl-c level at follow-up (mg/dl)05101520253090110130150170190210car

20、e-rxlipid-rx4s-rxcare-pilipid-pi4s-pi2级预防级预防1级预防级预防woscops-piwoscops-rxafcaps-rxafcaps-pihps-plhps-rxhps-rxhps-plw/revasc+stroke chd onlypi=placebo rx=treatment70a to z: primary composite end pointde lemos j et al. jama 2004end pointplacebo/simvastatin 20 mg (%)simvastatin 40 mg/simvastatin 80 mg (%

21、)pprimary composite end point of cardiovascular death, mi, readmission for acs, or stroke16.714.40.14a to z: safety profile side effectplacebo/simvastatin 20 mg (%)simvastatin 40 mgsimvastatin 80 mg (%)discontinued study for ast or alt 3x upper limit of normal0.40.9discontinued study drug for muscle

22、-related adverse event1.51.8myopathy (creatine kinase 3x upper limit of normal)0.04 0.4 (n=9;all on simvastatin 80 mg) rhabdomyolysis (ck10 000 units/l)-3 of 9 myopathy casesde lemos j et al. jama 2004医生使用他汀种类与剂量医生使用他汀种类与剂量中国血脂异常规范化治疗临床医师调查（2003年）0 01010202030304040505060607070辛伐他汀辛伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他

23、汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀10mg10mg20mg20mg40mg40mg 该病人用他汀类治疗该病人用他汀类治疗6周后复查，主诉双周后复查，主诉双小腿乏力，小腿乏力，cpk为为446u/l。考虑：。考虑： 肌病肌病 肌炎肌炎 应该如何处理？应该如何处理？他汀与肌病他汀与肌病: :常混淆的概念常混淆的概念l 肌病肌病:指所有的肌肉问题指所有的肌肉问题,并非只与他汀有关并非只与他汀有关l 肌痛肌痛:指肌肉痛指肌肉痛.他汀可引起无痛性肌病他汀可引起无痛性肌病l 肌炎：肌炎：肌肉活检证实的肌肉炎症肌肉活检证实的肌肉炎症l 横纹肌溶解：横纹肌溶解：因严重肌炎导致肌肉降解产生大量因严重

24、肌炎导致肌肉降解产生大量肌红蛋白，造成肾衰等器官损害。肌红蛋白，造成肾衰等器官损害。肌病常见三大症状：肌病常见三大症状：乏力、肌痛、不灵活乏力、肌痛、不灵活如何处理他汀类导致的肌病如何处理他汀类导致的肌病: :p 症状轻症状轻,cpk正常或稍增高正常或稍增高: 续服药，不减量续服药，不减量p cpk升高但升高但 倍倍 减量减量p cpk升高倍；升高倍； 停药停药p 症状较重症状较重cpk无明显升高：无明显升高： 原大剂量减量原大剂量减量 原小剂量停药原小剂量停药内内 容容lacsacs病人治疗的规范化治疗问题病人治疗的规范化治疗问题l强化降脂遇到的问题及处理强化降脂遇到的问题及处理l如何联合调

25、脂治疗l老老年冠心病人的调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗p 病史摘要：病史摘要： 陈陈xxxx，男性，男性，5858岁，岁，3 3年前广泛前壁年前广泛前壁amiami，一年前行，一年前行pcipci术植入支架术植入支架3 3个，患者血压、血糖均正常，血脂个，患者血压、血糖均正常，血脂tctc、tgtg都明显异常，都明显异常，服他汀类药服他汀类药tctc明显改善，但明显改善，但tgtg仍明显异常，仍明显异常，服贝特类药服贝特类药tgtg明显改善，明显改善，tctc仍明显异常。仍明显异常。现已停调脂药现已停调脂药2 2个月个月. .p 复查复查altalt、ckck、bunbun、crcr均正常均

26、正常 tc 10.3mmol/l (400mg/dl) tg 4.5mmol/l (400mg/dl) hdl-c 0.8mmol/l (30mg/dl) ldl-c 7.5mmol/l (290mg/dl)例例3合理的治疗方案是: a.a.他汀他汀+ +贝特类贝特类 b.b.他汀他汀+ +烟酸烟酸 c.c.树脂树脂+ +贝特类贝特类 d.d.烟酸烟酸+ +树脂树脂例例3 3 讨论讨论 联合用药应注意哪些事项联合用药应注意哪些事项? ? a.a.两药都从小剂量开始两药都从小剂量开始 b.b.较大剂量他汀联合小剂量贝特较大剂量他汀联合小剂量贝特 c.c.较大剂量贝特联合较小剂量他汀较大剂量贝特联合较小剂量他汀 d.d.医生的医生的个体化个体化治疗治疗经验经验 （如两药隔天一次，叉开服用）（如两药隔天一次，叉开服用）关于调脂药物的联合应用关于调脂药物的联合应用进行联合用药应慎重，宜考虑疗效与风险进行联合用药应慎重，宜考虑疗效与风险必须联合用药时，应从较小剂量开始，缜密必须联合用药时，应从较小剂量开始，缜密 观察临床反应及监测安全指标（观察临床反应及监测安全