显微外科手外伤断肢指再植

1、显微显微外科外科 手外伤和断肢手外伤和断肢( (指指) )再植再植南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科黎健伟黎健伟南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科4显微外科概述显微外科概述1235显微外科基本手术技术显微外科基本手术技术显微外科围手术期处理原则显微外科围手术期处理原则手外伤的诊断与处理原则手外伤的诊断与处理原则断肢（指）再植断肢（指）再植03 02 01显微外科技术可应用于显微外科技术可应用于所有手术学科所有手术学科20世纪中叶兴世纪中叶兴起的一门外科起的一门外科新技术新技术目前已发展成为目前已发展成为一门学科一门学科显显微外科学微外科学我国显微外科技我国显微外科技术在国际上一直术在国际上一直处于

2、领先地位处于领先地位显微外科显微外科(microsurgery)是指在光学放大设备下（手术放是指在光学放大设备下（手术放大镜或手术显微镜），应用精细的手术器大镜或手术显微镜），应用精细的手术器 械和材料进行手械和材料进行手术操作的一项外科技术术操作的一项外科技术南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科手外手外整形整形血管血管生殖生殖眼科眼科角膜缝角膜缝合合输卵管输卵管输精管输精管吻合吻合断指再植断指再植美容整形美容整形耳廓修补耳廓修补大血管修补大血管修补器官移植器官移植应用范围广泛应用范围广泛 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科前臂离断再植成功前臂离断再植成功我国陈中伟我国陈中伟 断臂再植成功断臂再植成

3、功malt国际首例国际首例国际首例断指再植国际首例断指再植日本日本19631964196519661986显微外科技术应用创伤骨科显微外科技术应用创伤骨科 显微外科发展中一项重要突破显微外科发展中一项重要突破南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科世界首例世界首例10指离断再植指离断再植葛竞葛竞我国首例断指再植我国首例断指再植陈中伟陈中伟1994年陈中伟院士获年陈中伟院士获求是基金杰出贡献科学家奖求是基金杰出贡献科学家奖南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科19991999年、年、20002000年南方医院成功完成年南方医院成功完成南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科 南方医院创

4、伤骨科南方医院创伤骨科 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科n 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科 基本吻合方法基本吻合方法 基本吻合技术基本吻合技术 严格无创技术（稳准轻巧）严格无创技术（稳准轻巧） 良好的血管显露，彻底血管清创良好的血管显露，彻底血管清创 切除血管断端外膜，保持断面湿润切除血管断端外膜，保持断面湿润 血管冲洗扩张，吻合前血流正常血管冲洗扩张，吻合前血流正常 吻合血管张力正常，端端吻合口径相似吻合血管张力正常，端端吻合口径相似 准确进出针并保持针距边距均匀准确进出针并保持针距边距均匀n 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科n 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科南方医院创伤

5、骨科 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科 保温、止痛、禁烟、解痉药保温、止痛、禁烟、解痉药 精心手术、预防压迫、抗凝药精心手术、预防压迫、抗凝药 无菌观念、彻底清创、抗生素无菌观念、彻底清创、抗生素 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科手外伤的诊断与处理原则手外伤的诊断与处理原则2.2.询问病史询问病史1.1.抢救生命抢救生命4.4.辅助检查辅助检查6.6.术前准备术前准备3.3.体格检查体格检查5.5.明确诊断明确诊断术前评估术前评估南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科肌腱缺失肌腱缺失手功能障碍手功能

6、障碍与全身情况与全身情况相结合相结合伤口污染程度伤口污染程度开放开放/ /闭合骨折闭合骨折皮肤挫伤皮肤挫伤缺损坏死缺损坏死软组织软组织条件条件肢体血运肢体血运（血管）（血管）精神状况精神状况神经断裂变性神经断裂变性失神经支配失神经支配南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科l皮肤损伤皮肤损伤ao分类（分类（ic，i覆盖物，覆盖物，c闭合）闭合）l皮肤损伤皮肤损伤ao分类（分类（io，i覆盖物，覆盖物，o开放）开放）l开放性骨折伤口开放性骨折伤口gustilo-anderson分类分类l伴软组织损伤的闭合骨折伴软组织损伤的闭合骨折tscherne分类分类n 软组织损伤分类软组织损伤分类南方医院创伤骨科南

7、方医院创伤骨科icic分类（闭合性）分类（闭合性） ic ic1 1：无皮肤破损：无皮肤破损 ic ic2 2：无皮肤破损，但有挫伤：无皮肤破损，但有挫伤 ic ic3 3：局限性脱套：局限性脱套 ic ic4 4：广泛性脱套伤：广泛性脱套伤 ic ic5 5：捻挫后皮肤坏死：捻挫后皮肤坏死 l 皮肤损伤皮肤损伤aoao分类分类 muller me, nazarian s, koch p. classification ao des fracture: les os longs. springer-verlag, 1987ioio分类（开放性）分类（开放性） io io1 1：自内向外的皮肤破

8、损：自内向外的皮肤破损 io io2 2：自外而来的皮肤破损，边缘捻挫：自外而来的皮肤破损，边缘捻挫5cm5cm io io3 3：皮肤裂损，边缘捻挫失去活力：皮肤裂损，边缘捻挫失去活力5cm5cm io io4 4：广泛全层皮肤捻挫、擦伤，大范围：广泛全层皮肤捻挫、擦伤，大范围 脱套伤、皮肤缺损脱套伤、皮肤缺损 io io5 5：其它特殊类型损伤：其它特殊类型损伤南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科l开放性骨折伤口开放性骨折伤口gustilo-anderson分类分类1cm清洁清洁轻轻简单，轻度粉碎简单，轻度粉碎1cm中度中度中度，部分肌肉损伤严中度，部分肌肉损伤严重，有碾压重，有碾压中度粉碎中

9、度粉碎a一般一般10cm重重皮肤严重缺损皮肤严重缺损多粉碎，可能需软组织多粉碎，可能需软组织覆盖覆盖b一般一般10cm重重皮肤严重缺损皮肤严重缺损骨折部外露严重，常需骨折部外露严重，常需软组织覆盖软组织覆盖c一般一般10cm重重血管伤需修复血管伤需修复骨折部外露严重，常需骨折部外露严重，常需软组织覆盖软组织覆盖南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科ltschernetscherne分类分类 伴软组织损伤的闭合骨折伴软组织损伤的闭合骨折- tscherne h, gotzen l: fracture with soft injuries, berlin, 1984, springer-verlag南方

10、医院创伤骨科南方医院创伤骨科肢体创面修复策略肢体创面修复策略u 肢体创面修复以创面良好覆盖为重要前提u 肢体创面修复视伤情而定灵活选择修复方法u 对于复杂创面应尽可能一期修复复合组织缺损u 肢体创面修复时应兼顾供、受区的外形与美观南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科全麻：全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤老人、小儿、多发伤、严重损伤臂丛：臂丛：大多数的手外伤大多数的手外伤,合并血管神经肌腱骨折合并血管神经肌腱骨折颈丛：颈丛：术区位于颈肩部术区位于颈肩部指根：指根：手指外伤，延长切口不过指根手指外伤，延长切口不过指根麻醉的选择麻醉的选择l取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度和手取决于患者的状态、

11、受伤的部位、损伤的程度和手术者的喜好术者的喜好南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科l 将污染创口经过清洗、去除异物、切除坏死和失活组织 使之成为清洁伤口的方法l 彻底清创是肢体创面修复的基础清清 创创 术术清创应尽可能在68小时之内（手部清创时限可适当延长）清创应强调无创、彻底对于重要的组织清创应姑息游离大骨片应尽可能保留创面应尽可能一期闭合 手部组织清创应以毫米计算南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科目的目的 使开放污染的伤口转变为接近无菌使开放污染的伤口转变为接近无菌 的手术切口，为修复深层组织和闭的手术切口，为修复深层组织和闭 合伤口创造条件合伤口创造条件要点要点 清除伤口的异物和失活组织清除伤

12、口的异物和失活组织 由浅入深，由周围到中心由浅入深，由周围到中心 依次刷洗、冲洗、浸泡、清创依次刷洗、冲洗、浸泡、清创注意注意 抗生素代替不了彻底清创抗生素代替不了彻底清创南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科修复修复探查探查清创顺序清创顺序扩创扩创清洗清洗南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科 防止碘酒、酒精流入创面，取皮不能用碘酒防止碘酒、酒精流入创面，取皮不能用碘酒皮缘修剪皮缘修剪12mm 尽量将脂肪予以清除，防止液化、感染尽量将脂肪予以清除，防止液化、感染 尽量保留肌腱，神经予以保留尽量保留肌腱，神经予以保留 尽量保留皮肤，争取一期关闭伤口尽量保留皮肤，争取一期关闭伤口 延长切口，从正常的解剖结构

13、中分离神经、延长切口，从正常的解剖结构中分离神经、 血管、肌腱等重要的组织血管、肌腱等重要的组织由深至浅、保护重要的组织由深至浅、保护重要的组织南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科闭合骨折处理闭合骨折处理 稳定骨折，没有明显的稳定骨折，没有明显的成角，旋转，移位者首成角，旋转，移位者首选保守治疗，患肢制动选保守治疗，患肢制动4-6周，密切随诊周，密切随诊 不稳定骨折或有明显的不稳定骨折或有明显的旋转闭合复位效果差的旋转闭合复位效果差的骨折，予手术治疗骨折，予手术治疗开放骨折处理开放骨折处理 严格清创最重要严格清创最重要 固定方法：克氏针，螺钉，固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉，外固定架钢板螺钉，外

14、固定架 操作技术：遵守操作技术：遵守ao/asif手册手册 术后处理：石膏固定，引术后处理：石膏固定，引流条，功能锻炼，抗炎，流条，功能锻炼，抗炎，定期复查定期复查手外伤手外伤骨折骨折处理原则处理原则 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科闭合损伤闭合损伤 槌状指：不合并撕脱骨槌状指：不合并撕脱骨折的，可以铝托固定于折的，可以铝托固定于dip过伸位过伸位6周；合并周；合并撕脱骨折的手术做止点撕脱骨折的手术做止点重建重建 拇指末节伸肌腱止点损拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱修复术伤一期行肌腱修复术 其余部位的肌腱闭合损其余部位的肌腱闭合损伤均一期修复伤均一期修复开放损伤开放损伤 修复原则：无创，肌腱缝

15、修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖良好的组织覆盖 术后处理：石膏托固定于术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位损伤肌腱的无张力位3周，周，3周后去除石膏主动活动周后去除石膏主动活动练习。练习。2月内避免过度受月内避免过度受力力手外伤手外伤肌腱肌腱处理原则处理原则 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科血管损伤血管损伤 伤口严格清创伤口严格清创+显微清显微清创创 血管条件的判断，血管血管条件的判断，血管移植移植 无创操作无创操作 术后处理：预防血管危术后处理：预防血管危象和感染，象和感染，“三抗三抗”治治疗疗神经损伤神经损伤 伤口严格清创，损伤神经伤

16、口严格清创，损伤神经精细清创精细清创 无创神经缝线间断缝合神无创神经缝线间断缝合神经外膜经外膜 吻合口无张力吻合口无张力 术后处理：石膏固定神经术后处理：石膏固定神经于无张力位于无张力位3周。辅以神周。辅以神经营养药物经营养药物手外伤手外伤血管神经血管神经处理原则处理原则 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科断肢（指）再植断肢（指）再植肢体外伤后肢体外伤后的断离，无相连的断离，无相连伤肢合有骨折或脱位伤肢合有骨折或脱位, ,伴伴3/43/4以上软组织断离，以上软组织断离，主要管主要管断裂或断裂或栓塞，不修复血管远端肢体将发生栓塞，不修复血管远端肢体将发生坏死坏死南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科离断

17、肢体保存离断肢体保存: :敷料敷料包好包好后干燥冷藏，后干燥冷藏，避免避免与冰与冰块和液体接触，可置入块和液体接触，可置入4 4c冰箱冰箱适应症适应症: :全身情况稳定、无休克及严重慢性疾病的，无全身情况稳定、无休克及严重慢性疾病的，无再植要求和不能合作者不宜再植再植要求和不能合作者不宜再植肢体较完整，高位断肢肢体较完整，高位断肢6h6h（断指可（断指可24h24h）较好的早期处理和良好的技术团队较好的早期处理和良好的技术团队 南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科断指再植的顺序断指再植的顺序 清创清创 骨与关节固定骨与关节固定 肌腱吻合肌腱吻合 修复指背静脉修复指背静脉 指背皮肤缝合指背皮肤缝合

18、掌侧皮肤缝合掌侧皮肤缝合 指神经修复指神经修复 指动脉修复指动脉修复南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科 血液循环恢复征象的判定血液循环恢复征象的判定 1 检查吻合口是否通畅检查吻合口是否通畅 2 勒血试验勒血试验 3 吻合口远侧动脉触及搏动吻合口远侧动脉触及搏动 4 肢体远端组织有出血，皮肤肢体远端组织有出血，皮肤转为红润转为红润 5 吻合之静脉充盈饱满，回流吻合之静脉充盈饱满，回流通畅通畅南方医院创伤骨科南方医院创伤骨科u病房要求：病房要求：安静舒适、空气新鲜，室温安静舒适、空气新鲜，室温2325oc ， 60w侧灯局部照射，距离侧灯局部照射，距离40cm，严禁吸烟，严禁吸烟u术后治疗：术后治疗：1. 补充血容量补充血容量 2. 术后术后“三抗三抗” 3. 对症处理对症处理u局部血循环观察：局部血循环观察：肢肢(指指)体的色泽、温度、指腹张力、毛细血体的色泽、温度、指腹张力、毛细血管充盈试验、指端小切口放血试验管充盈试验、指端小切口放血试验u功能锻炼：功能锻炼：肢肢(指指)体存活后，待拆除外固定及克氏针后指导患体存活后，待拆除外固定及克氏针后指导患者进行主动和被动功能锻