JCI标准下的医院安全实践

1、JCI标准下的医院安全实标准下的医院安全实践践浙江大学第一附属医院质量部浙江大学第一附属医院质量部赵彩莲赵彩莲2015-06-27 花季女孩 医闹 火灾四人死亡十人死亡Number of Events Reviewed byTJC20042005200620072008200920102011201220132014 Copyright, The Joint CommissionOffice of Quality Monitoring - 4 Sources of Reported Reviewable Sentinel Events2004 through 2014The reporting

2、 of most sentinel events to The Joint Commission is voluntary and represents only a small proportion of actual events. Therefore, these data are not an epidemiologic data set and no conclusions should be drawn about the actual relative frequency of events or trends in events over time. 英国每年因患者安全事件而增

3、加的成本 10% 的住院患者住院期间发生了异常事件的住院患者住院期间发生了异常事件 (900,000人人) 平均住院天数延长平均住院天数延长8.5天天 因延长住院时间导致的损失因延长住院时间导致的损失一亿英镑一亿英镑因医疗器材设备造成因医疗器材设备造成400 人死亡或严重伤害人死亡或严重伤害因临床过失赔偿因临床过失赔偿四亿五千万英磅以上四亿五千万英磅以上与医院院感染有关的损失达十亿英镑以上与医院院感染有关的损失达十亿英镑以上因医疗纠纷导致工作人员停职的直接成本达因医疗纠纷导致工作人员停职的直接成本达二千九百二千九百万英磅以上万英磅以上如何如何构建患者构建患者安安全体系？全体系？ 构建患者安全体

4、系七大步骤Step 1 建立安全文化-GLD13,Step 2 领导及支持你的员工-GLD 4-5,13.1Step 3整合风险管理活动-GLD 4-5,QPS11Step 4 推进事件报告系统-QPS7,9Step 5 患者和公众的参与及沟通-PFRStep 6 学习与分享安全-QPS3,MOIStep 7 实施伤害预防的策略-IPSG,ACC,PFR, AOP,COP,ASC, MMU, PCI,FMS,SQE(National Patient Safety Agency, NPSA) Step 1 建立安全 什么是安全文化？ 安全文化是指一个机构内的员工有一种持续和 主动的意识-任何事情

5、都有可能出错。 安全文化调查(Typology, Dimensional) 如何建立安全文化？ 精髓： 你每做一件事都要考虑到安全 当错误发生时你要问题为什么？而不是谁做的？ 整合医疗服务才能提升质量 让患者和其他工作人员参与患者安全 医院领导对安全文化的建立有使命感开放、公正 的氛围 有明确的权责与义务 重点研究人类行为学及系统性因素的研究 Step 2 领导及支持员工 医院领导定期与基层员工讨论、解决安全问题领导安全查房 将患者安全纳入到岗前培训与继续教育中 为员工提供各种患者安全学习资料 异常事件决策树（incident decision tree) 刻意伤害评价 能力评价 外部环境评价

6、 情境评价刻意伤害能力评价外部评价行为是否已经偏离 安全规范或作业 程序?情景评价安全作业规范或标准作业 程序执行且常规使用？在教育培训或监督上是否有任何缺失?报奖惩委员会，报奖惩委员会， 考考虑停职、调职，虑停职、调职， 或或进行职进行职业健康业健康评评估估考虑调整职务、考虑调整职务、职业健康评估或离职职业健康评估或离职考虑加强培训、 增加监督程度 或适当调整职务考虑报奖惩考虑报奖惩委委员员会、会、 停职适当调整职务停职适当调整职务 或进行职业或进行职业健健康康评估评估系统的问题NONONONONONONO是否有任何补救措施或可避免发生的状况？NOYESYESYESYESYESYES是否有任

7、何其他人员在类似 YES情况下发生同样的行为？YESYESYES开始 异常事件决策树异常事件决策树可针对每一个牵涉的个人做以下的判可针对每一个牵涉的个人做以下的判断断该行为是否为故意的？是否有健康问题或药物成瘾？NO是否有证据显示采取了不被接受的危险行为?是否存在已知的疾病?NO是否故意要造成不好的结果? Step 3 整合风险管理活动 为什么会发生异常事件？ 整合所有风险管理的功能与信整合所有风险管理的功能与信息息 病人安全病人安全 健康与安全健康与安全 投诉投诉 医疗诉讼医疗诉讼 教育、培训、管理、分析、评估与研教育、培训、管理、分析、评估与研究究 将风险管理纳入医院质量与安全计划将风险管

8、理纳入医院质量与安全计划 一件严重事件背后 隐藏10件轻微事件 存在30件未造成伤害事 件 可能存在600件印发异 意外的事件住院患者跌倒住院患者跌倒/坠床发坠床发Th率率发生跌倒/坠床患者的年龄分布特点16-59岁,21, 29%60-65岁, 8,11%66-70岁, 5,7%71-80岁,27, 38%80岁, 11,15%16-59岁60-65岁66-70岁71-80岁80岁跌倒/坠床患者发生地点厕所 18%病床旁边 51%病房内 17%走廊及阳台 6%其它 8%厕所 病床旁边 病房内 走廊及阳台 其它051015202530泌尿系统疾病视力障碍恶性肿瘤跌倒/坠床患者的疾病分布特点跌倒

9、/坠 床患者跌倒/坠床发生时间段分布1:01-4:0026%4:01-8:0030%8:01-11:0029%11:01-13:0015%1:01-4:004:01-8:008:01-11:0011:01-13:00一一、指指标标定定义义1. 定义：用药差错是指药物使用过程中出现 的任何可预防事件(preventable event)，导致用药不当或患者受损。用药差错可出 现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品 名称、药品混合、配方、发药、给药、用 药指导、监测及应用等过程中。2. 目标值：逐步降低用药差错的发Th。二二 、结果展示、结果展示2012年年1-12月全院用药差错发月全院用药差错发T

10、h件数件数6 4 6 件件,72% 1 2 0 件件,13% 131 件件, 15%差错分差错分级级2 件件 , 0% A类 B类 C类 D类2012年年1-12月全院用药差错发月全院用药差错发Th类型及分级图类型及分级图全院用药差错发Th件数一一、指指标标定定义义1. 定义：指规培住院医师药物医嘱错误发Th情况： 包括药物用法用量有误（超过说明书用量、用药 频率错误、溶媒错误、给药方式错误）、药物选择错误（存在配伍禁忌、重复开药）、TPN开写错 误。2.分子：每月被检查的规培住院医师开具的药物医嘱错误条数3.分母：每月被检查的规培住院医师开具的药物医 嘱总条数4.目标值：0 。三三 、原因分

11、析：、原因分析：1.部分规培住院医师不熟悉医嘱管理制度。2.部分规培住院医师不知晓药物的使用说明。3.部分规培住院医师未掌握某些基础知识和基本理论。二二 、结果展示、结果展示规培住院医师药物医规培住院医师药物医嘱嘱错误错误率率()0.50%0.00%3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%8月月9月月10月月11月月12月月药物用法用药物用法用量量 有有误误 药物选择错误药物选择错误 TPN开写错误开写错误合计合计规培住院医师药物医嘱错误率2012 年年1 - 12 月份全院月份全院V A P 发生率发生率12108642012345678910 11 12 / 1 0 0

12、 0 机械通气机械通气日日系列1月份月份2012.8-2012.12 VA P平均平均发发生率生率为为5.65/1000VAP bundle 风险分析方法前瞻性风险分析前瞻性风险分析 前瞻性分析-未雨绸缪 事件报告系统、 Near Miss， HFMEA HVA回顾性分析回顾性分析 事后分析亡羊补牢 意外事件、预警事件 RCA从误中学习作业作业 步骤步骤潜在潜在 失效失效错潜在潜在影响影响发发 生生 率率严重严重 度度可侦可侦 测性测性RPNA1用药 记录 漏记与 护 士 核 对 医 嘱 时 发现错误73242用药 记录 记错未 能 及 时 用 药 ， 病 情 未 能 改 善75270医 生

13、登 陆 时 发 现 错 误该修改73242用药错误， 造成患者 伤害6106360记录 不清增 加 登 陆 时 的 辨 识 时间63354造成患者伤害6106360 Step 4 推动通报系统 拟定患者安全优先改进计划： 通过收集的资料，综合分析，确定优先改善计 划 优先原则 病人影响程度 能力范围 循证依据 异常事件上报系统异常事件上报系统1.鼓励员工主动上报2.每上报一例给予奖励3.定义通报 Step 5 患者与公众的参与及沟通 协助制订患者与公众版异常事件的报协助制订患者与公众版异常事件的报告告 确保患者及公众的声音能得到表达和确保患者及公众的声音能得到表达和采采 要求患者与公众参与安全

14、解决方案讨要求患者与公众参与安全解决方案讨论论 AHRQ: SpeakAHRQ: Speak upup Speak up Speak up Step 6 事件学习与分享“Sorry boss I was doing my best” To Err is Human-犯错是人的本性 If we accept to err is human how do we solve the patient safety issue? 如果我们接受容易 犯错是人的本性，那如何解决患者安全问 题？ 安全设计 容易使用usability 预防差错accident proofing 标准化standardizati

15、on 人机交互 安全关键特点 免于大众化 注射泵 每年有每年有800 件输液装置相关的事件 53% 的输液装置被发现是按具体规定工作的Source: Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency 条形码- 报警装置-报警疲劳 根源分析（RCA) 定义：当异常事件发生时，以系统的方法 进行分析，了解潜在原因及环境因素，重 点放在系统及过程的改善，而不是针对个 人的谴责 JCI提供的RCA分析框架 患者评估 麻醉服务 照护计划 沟通 服务连续性 人的因素 信息系统 领导 药物使用 营养治疗 手术相关 患者教育 患者权利 绩效改进 物理环境 康复 特殊干预（约束具） 感控 Step 7 实施伤害预防策略 防呆设计防呆设计 仪器、系统、流程的设计要直觉简明易操作仪器、系统、流程的设计要直觉简明易操作 易发生错误的行为，设计让它不易犯错易发生错误的行为，设计让它不易犯错 及时更正错误及时更正错误“Telling people to be more careful does not work”解决解决系统系统问题问题质量质量安全安全报报