医院评审要点解读()广东省人民医院

1、学习关注强调聚焦医院评审要点解读中国医院协会评价评估部 王吉善联系方式:电子信箱:手机于医院评审3definition 定义 “accreditation is a process of self-assessment and external peer assessment used by health care organizations to accurately assess their level of performance in relation to established standards and then to implement way to

2、continuously improve.” “评审是自我评估和外部同行评估的过程，评审是自我评估和外部同行评估的过程，医疗机构采用该手段根据既定标准对自身性医疗机构采用该手段根据既定标准对自身性能水平进行评估，并在之后采取措施不断改能水平进行评估，并在之后采取措施不断改进。进。” -jci什么是医院评审 医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高 医院评审是一个动态和循证过程，包括医院评审是一个动态和循证过程，包括 (1) (1) 建立评审制度；确定评

3、审周期；制订评审标准建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准（2 2）政府主导；社会参与。）政府主导；社会参与。 （3 3）方式：）方式： 同行评议评价同行评议评价 （4 4）内容：（）内容：（1 1）结构质量）结构质量 （2 2）过程质量）过程质量 （3 3）结果质量）结果质量 开展医院等级评审开展医院等级评审 1994年国务院发布的医疗机构管理条例第41条 明确规定：“国家实行医疗机构评审制度国家实行医疗机构评审制度” 1994年卫生部发布的医疗机构管理条例实施细则 2009年中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立

4、政府为主体、社会多方参与的监管体制。鼓励行业协会等社会组织对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。医院评审的目的 对医院对医院（1 1）判断医院对评审标准的实践程度判断医院对评审标准的实践程度（2 2）考核医院的整体服务能力与绩效）考核医院的整体服务能力与绩效 对政府对政府 （1 1）奠定分级管理基础奠定分级管理基础 （2 2）合理调配医疗资源合理调配医疗资源 （3 3）贯彻各项政策规范）贯彻各项政策规范 医院评审的作用 确保质量与安全确保质量与安全 患者受益患者受益 获得优质服务获得优质服务 得到尊重和保护得到尊重和保护 增加培训机会增加培训机会 员工受益员工受益 完善诊

5、疗规范完善诊疗规范 改善诊疗环境改善诊疗环境 促进医院建设促进医院建设 医院受益医院受益 提高管理水平提高管理水平 提升服务品质提升服务品质 三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）三级儿童医院评审标准（2011年版）三级眼科医院评审标准（2011年版）三级肿瘤医院评审标准（2011年版）三级妇产医院评审标准（2011年版）三级心血管病医院评审标准（2011年版）三级精神病医院评审标准（2011年版）三级传染病医院评审标准（2011年版）三级口腔医院评审标准（2011年版）二级综合医院评审标准（2012年版）卫生部医管司已出台10类医院评审标准新标准的特点与思路

6、三级综合医院评审标准（2011年版） 试图探索新指标新体系新方法新理念o 探索更为科学的指标和标准体系探索更为科学的指标和标准体系o 探索改进现场的检查与评价方法探索改进现场的检查与评价方法o 探索建立动态的质量与信息监测探索建立动态的质量与信息监测o 探索持续改进的管理方法与理念探索持续改进的管理方法与理念三级综合医院评审标准（2011年版） 涵盖的内容与产生的背景符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优

7、质标准，程螺旋式递进关系。采纳pdca循环的管理思想，坚持质量的持续改进。在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。设计思路与方法细则标准类别一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 卫生部医管司促进医院持

8、续改进的进程应用pdca的循环的理论评价结果评审标准条款的性质结果o 评分说明的制定遵循pdca循环原理o 由于标准条款的性质不同，结果表达如下：卫生部医管司abcd优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度pdcapdcpd有p或无p结果表达-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司细则条款设置 标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条 ，用“”表达； 第7章共6节36条监测指标，共29条。卫生部医管司章节条款核心条款（）第一

9、章 坚持医院公益性631334 4第二章 医院服务833385 5第三章 患者安全1025264 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进271633792727第五章 护理管理与质量持续改进530532 2第六章 医院管理11601076 6合计673426364848第一章至第六章各章节的条款分布学习把握医院评审暂行暂行办法中的原则要点第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只内容只增不减，标准只升不降升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第十五条第十五条 医院评审周期为医院评审周期为

10、4 4年。年。第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评

11、审申请材料前，应当开展不少于医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 6个个月的自评工作。月的自评工作。医院评审暂行办法医院评审暂行办法第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等结论分为甲等、乙等、不合格。、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。第三十六条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给

12、予3-6个月的整改期。第三十七条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。中止评审 第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （二）违反

13、评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 终止评审 第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的； （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； （四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； （五）省级卫生行政部门规定的其他情形。 违规处理 第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论

14、，取消评审等次，并收回证书和标识： （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫生部医管司关 注政策规范的落实第一章 坚持医院公益性u 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求划和医疗机构设置规划的定位和要求u 二、科学规范的医院内部管理机制二、科学规范的医院内部管理机制u 三、承担公立医

15、院与基层医疗机构对口协作三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务等政府指令性任务- -核心标准核心标准1 1u 四、应急管理四、应急管理- -核心标准核心标准1 1u 五、临床医学教育五、临床医学教育u 六、科研及其成果六、科研及其成果1.2.51.2.5按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.3.31.3.3（三）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.71.3.7 （七）根据统计法及卫生行政部门规定，完成医

16、院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。第二章 医院服务一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理二、门诊流程管理三、急诊管理三、急诊管理- -核心标准核心标准1 1四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益六、患者的合法权益- -核心标准核心标准1 1七、投诉管理七、投诉管理八、就诊环境管理八、就诊环境管理 2.3.1（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。2.

17、7.1（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.8.5 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。第三章 患者安全医院管理评价指南2008版3.4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻

18、醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进4.3.24.3.2（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。4.5.84.5.8 （八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.8.14.8.1（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。4.8. 3（三）

19、有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。4.8.4（四）设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的abcd 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。4.9.14.9.1 （一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染

20、病的传播和医源性感染。.。o 十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进o 十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进o 十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进o 十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进o 十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进o 十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进o 二十、介入诊疗管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进o 二十一、血液净化管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进o 二十二、临床营养管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进o 二十三、医用氧舱管理与持续

21、改进二十三、医用氧舱管理与持续改进o 二十四、放射治疗管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进o 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进o 二十六、病历（案）管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进4.10.1.1中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。【c】1.中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。3.中医师具备中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。【b】符合“c”，并1.门诊开设中医专业不少于3个。2.科主任具有中医类别（含中西医结合、

22、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。【a】符合“b”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。2.中医科设置床位符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的要求。医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有

23、相应监督考评机制。临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。 病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。医学影像（普通放射、ct、mrl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。评审标准中医疗机构药事管理规定卫医政发201111号第二条明确了定位： 医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服

24、务和相关的药品管理工作。41511医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【】1按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。3药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。【】符合“”，并1药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相关资料。2医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【】符

25、合“”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。病理科建设与管理指南（试行） 第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。 第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。41711病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。【】1病理科设置满足医院功能任务需要。2服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。3所有收费服务项目符合现行的国家法

26、律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。4根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。【】符合“”，并独立开展尸体剖验。【】符合“”，并病理科集中设置，统一管理。医学影像管理的相关政策规范放射诊疗管理规定;放射诊疗许可证大型医用设备配置许可证临床核医学卫生防护标准 41811医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【】1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。2提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临

27、床需要。3线摄影、超声检查提供24 小时7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【】符合“”，并1有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2、i提供247 天的急诊检查服务。3有完善的系统。【】符合“”，并1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3 年在线查询，3 年以上离线存储功能。医疗机构临床实验室管理办法卫医发200673号第二条 本办法所称医疗机构临床实验室是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服

28、务的实验室。第五条医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。第九条医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享。 416111临床检验项目满足临床需要。【】1按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2开展检验项目满足临床需要。3检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托

29、服务协议，有质量保证条款。【】符合“”，并1每年都有为临床推出新项目。2微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。【】符合“”，并1以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。第五章 护理管理与质量持续改进o 一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系o 二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理o 三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进o 四、护理安全管理四、护理安全管理o 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测5.3.2（二）依据护士条例、护

30、士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。5311根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的内容。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评

31、价，有持续改进。第六章 医院管理o一、依法执业一、依法执业o二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制o三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划规划o四、人力资源管理四、人力资源管理o五、信息与图书管理五、信息与图书管理o六、财务与价格管理六、财务与价格管理o七、医德医风管理七、医德医风管理o八、后勤保障管理八、后勤保障管理o九、医学装备管理九、医学装备管理o十、院务公开管理十、院务公开管理o十一、医院社会评价十一、医院社会评价6.1.16.1.1 （一）依法取得医疗机构执

32、业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.4.5（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。六、财务与价格管理（一）执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。第六条 医院应设立专门的财务机构，按国家有关规定配备专职人员，会计人员须持证上岗。三级医院须设置总会计师，其他医院可根据实际情况参照设置。第七条 医院实行“统一领导、集中管理”的

33、财务管理体制。医院的财务活动在医院负责人及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。6622医院实行总会计师制。【】1医院实行总会计师制，根据医院财务制度规定明确总会计师的职责和权利。2总会计师知晓本岗位的履职要求。【】符合“”，并1总会计师承担相应的财务活动领导和管理责任。2医院对总会计师履职有保障机制。【】符合“”，并财务管理与监督体系完善，财务管理规范有序，有持续改进。医院财务制度医院财务制度强 调整体评价 过程管理 环节质量 持续改进追踪检查法；临床路径；单病种质量管理 追踪检查方法学追踪检查方法学是一种检查过程质量管理的方法学。通过通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估以全面

34、评估医院服务的组织系统和程序。医院服务的组织系统和程序。追踪者追踪者方法的两种类型：的两种类型：一是对病人的追踪者一是对病人的追踪者跟随病人；跟随病人； 。二是系统追踪者二是系统追踪者跟随系统。跟随系统。（一）以病人為线索，从（一）以病人為线索，从“病人病人”实际感受诊疗服实际感受诊疗服务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。（二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的（二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历评价医院服务的贯连性。经历评价医院服务的贯连性。（三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设（三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设施，

35、病人的安全、权益、隐私的保护及医院感染施，病人的安全、权益、隐私的保护及医院感染控制控制 。“个案追踪个案追踪”体现以病人为中心的理念体现以病人为中心的理念急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科基本设备重症医学科基本设备放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则手术安全核对制度手术安全核对制度手术台与麻醉后复苏室麻醉后复苏室床位比31麻醉复苏室患者转入、转出标

36、准麻醉复苏室患者转入、转出标准常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范个案追踪评价个案追踪评价路径 涉及标准要素药物药物治疗治疗12345急危急危重症重症12345医院医院感染感染12345整体整体护理护理12345临检临检病理病理12345质量质量指标指标12345质量质量管理管理12345个案追踪评价个案追踪评价标准“系统追踪系统追踪”体现系统管理的思想体现系统管理的思想 评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。即医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。（如药物治疗管理如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用等环节

37、。）考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。 quality chain operationgoodpractices(gxp)r&dgcp(临床试验)formulationgfp(处方)registrationgrpmanufacturinggmp/glpstoragegspdistributiongdp(配送)dispensinggppconsumersproperuse药品质量追踪检查gmp生产gsp经营grp注册gdp配送gsp储存gpp调剂gcp临床试验gfp处方消费者consumers 药品质量有监控，药品质量有监控，种类、數量有动态清单种类、數量有动态清单急救车

38、药品上锁急救车药品上锁病人用药需经药师核对，病人用药需经药师核对， 没有私备药品没有私备药品已抽药之空针应贴标签已抽药之空针应贴标签标示病人姓名及药剂标示病人姓名及药剂药品开封后依规定药品开封后依规定标示开封日及过期日标示开封日及过期日给药时确认药物剂量、给药时确认药物剂量、给药途径、给药时间给药途径、给药时间并确实留有记录并确实留有记录给药后观察病人的反应且留有记录给药后观察病人的反应且留有记录药品管理追踪检查药物药物治疗治疗12345医院医院感染感染12345急危急危重症重症12345整体整体护理护理12345临检临检病理病理12345质量质量指标指标12345质量质量管理管理12345系

39、统追踪评价系统追踪评价标准规定例如例如药物药物治疗治疗12345急危急危重症重症12345医院医院感染感染12345整体整体护理护理12345临检临检病理病理12345质量质量指标指标12345质量质量管理管理12345 系统追踪系统追踪 + + 个案追踪评个案追踪评价价 规定涉及例如例如追踪检查中员工的作用 追踪检查中评审员会与员工广泛接触，了解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准中相关应知的基本问题。聚焦48项核心指标达标基于数据注重结果聚焦核心条款的落实聚焦核心条款的落实卫生部将印发卫生部将印发三级综合医院评审

40、实施细则三级综合医院评审实施细则 “ “核心条款核心条款”共共4848条条 ，用，用“”表达；表达；c c级指标级指标100%100%达标达标卫生部医管司标准条款的通过要求第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别甲等甲等乙等乙等第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款c c级级或或5分分90%80%b b级级或或7分分60%50%a a级级或或10分分20%10%其中，其中，48项核心条目项核心条目c c级级或或5分分1o0%1o0%1o0%1o0%b b级级或或7分分70%60%a a级级或或10分分20%l0%1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简

41、称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平

42、。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【】符合“”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合“”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救

43、、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10 件。5医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15 件。5全院员工对不良事件报告制度的

44、知晓率100%。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20 件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点） 【c】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4351实行高风险技术操作的卫生技术

45、人员授权制度。（重点）【c】1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【】符合“”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【】符合“”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（重点

46、）【c】1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。【】符合“”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（重点） 【】1手术台与麻醉后复苏室麻醉后复苏室床位比31。2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内

47、的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【】符合“”，并1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2对设施设备进行定期维护。【】符合“”，并配置符合规定要求，管理措施到位。4751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（重点）【】1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 评分），评价结果记录在病历中。4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。【】符合“”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【】符合“”，并患者的

48、监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（重点）【】1重症医学床位占医院总床位的2%5%。2医师人数与床位数之比08 1，护理人员人数与床位数之比达到253 1。3保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l 张空床以备应急使用。4医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。【】符合“”，并1重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。2床位使用率控制在85%。3科主任具有副高级专业技术职务任职资格。4护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【】符合“”，并1重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2床位使用率控

49、制在75%。3科主任具有主任医师资格。49112重症医学床位设置与重症医学床位设置与人力资源配置符合人力资源配置符合重症医学科建设与重症医学科建设与管理指南（试行）管理指南（试行）的基本要求。（重的基本要求。（重点）点）【】1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4有抗菌药物使用与管理的相关规定。5有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。4921有重症医学科工作制有重症医学科工作制

50、度、岗位职责和技术度、岗位职责和技术规范、操作规程。重规范、操作规程。重症监护患者入住、出症监护患者入住、出科符合指征，实行科符合指征，实行“危重程度评分危重程度评分”。 （重点）（重点）【】符合“”，并1科室内有定期质量评价。2主管部门履行监管职责。【】符合“”，并1转入转出患者与标准的符合90%。2抗菌药物合理使用率90%。3疾病严重程度评估率达到100%。【】1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。【】符合“”，并对抗菌药物购用有专项监督

51、。【】符合“”，并根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。41554加强抗菌药物购用管理。（）5321优质护理服务落实到位。（）【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，

52、效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2患者与医护人员满意度高。按照三级医院优质护理服务检查评价表的要求查阅2010年以来的医院文件/办公会记录/院长查房记录/访谈2位院领导采取主要措施的情况/抽查3名护士分层管理情况/着重体现工作能力和技术水平/抽查2011年的医院护士工资/奖金情况一览表等.5331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）【】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关

53、的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。抽查内科、外科各2个病房/请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导等；基于数据注重结果质量现场评价与病案首页数据分析现场dcba评价结果医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 drgs概念 drgs（diagn

54、osis related groups，drgs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 drgs-pps（prospective payment system）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各drgs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。应用举例：服务广度和技术难度评价应用举例：服务广度和技术难度评价drg组数组数病例病例组合组合技术技术指数指数cmicmi北京市11家医院的费用效率和周转效率8261113512941034628111512910261181512103490.

55、700.750.800.850.900.951.001.051.101.151.200.700.800.901.001.101.201.30费用效率周转效率200320042005 时间效率应用举例：绩效评价应用举例：绩效评价2006年年2010年出院患者人次及手术患者出院人年出院患者人次及手术患者出院人次次20062006年年20102010年北京市年北京市1616家医院家医院267267万患者住院死亡率万患者住院死亡率2006年2010年138万手术患者住院死亡率the mortality indicators for inpatient conditions cover conditio

56、ns for which mortality has been shown to vary substantially across institutions and for which evidence suggests that high mortality may be associated with deficiencies in the quality of care.住院的死亡率指标在不同的机构之间显住院的死亡率指标在不同的机构之间显示出很大的差别，并有证据显示，高死示出很大的差别，并有证据显示，高死亡率可能与医护质量缺陷相关。亡率可能与医护质量缺陷相关。the inpatient

57、 quality indicators (iqis) -ahrq医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院总体目标实现医改总体目标实现医改总体目标实现医改总体目标实现医改总体目标 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 医院评审前的准备评审前的准备明确本院申请评审的目标。明确本院申请评审的目标。设立专项部门，专人负责。设立专项部门，专人负责。确定联络员上下纵横联系。确定联络员上下纵横联系。建立规范有序的文档管理。建立规范有序的文档管理。设立内审员开展自查自改。设立内审员开展自查自改。认真自查认真自查按照章节按照章节 分解到科分解到科对照细则对照细则 认真自查认真自查

58、找准问题找准问题 提出方案提出方案限时整改限时整改 责任到人责任到人写好申请报告写好申请报告数据准确数据准确 详实可靠详实可靠符合要求符合要求 实事求是实事求是文字描述文字描述 语言规范语言规范层次清楚层次清楚 表述正确表述正确医院自评报告及填写要求医院自评报告及填写要求一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均为不合格处理。评价的项目均为不合格处理。三、评审表格填写说明及三、评审表格填写说明及edcba所代表含义：所代表含义：e：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科门书面同意项目或学科 d：未达到：未达到c条款中所要求项目条款中所要求项目 c：达到：达