浅谈心电图STT改变临意义

1、 解放军总医院解放军总医院王思让王思让 * *心电图的心电图的st-t段，相当于心室肌动作电位复极期段，相当于心室肌动作电位复极期的【的【i】，【】，【2】，【】，【3】位相】位相 st-t段离子流构成段离子流构成*牵涉到的离子流有：牵涉到的离子流有： (1)短暂的外向钾流短暂的外向钾流ito (2)延迟整流外向钾流延迟整流外向钾流ikr及及iks (3)以及内向的慢钠流以及内向的慢钠流ina和慢钙流和慢钙流ica-l*其中其中延迟整流外向钾流延迟整流外向钾流最为重要，几乎覆盖复极全过最为重要，几乎覆盖复极全过程。这些离子流活动极易受到体内理化环境（神经内程。这些离子流活动极易受到体内理化环境

2、（神经内分泌，代谢，毒素，电解质及药物）影响分泌，代谢，毒素，电解质及药物）影响离子流变化引起离子流变化引起st-t段改变段改变离子流的变化导致动作电位各时相形态及离子流的变化导致动作电位各时相形态及时限变化而产生各种心电图时限变化而产生各种心电图st-tst-t段形态及段形态及时限变化时限变化这些变化包括：这些变化包括：(1)(1)复极全过程的延长与缩短（复极全过程的延长与缩短（q-tq-t延长延长与缩短）与缩短）(2(2）不同部位心室肌细胞复极先后次序）不同部位心室肌细胞复极先后次序的变化（的变化（t t波低平、倒置，波低平、倒置，u u波异常等）波异常等） 正常心电图 外膜侧心肌复极 内

3、膜侧心肌复 时间延长致t波 极时间缩短， 倒置，q-t延长 与外膜侧同步， t波平坦，q-t 不易测定心内膜侧心外膜侧心外膜心电图 心室肌动作电位变化与心电图心室肌动作电位变化与心电图st-t改变示意图改变示意图 图二图二图一图一图三图三 经典的钳夹冠状动脉造成急性缺血而经典的钳夹冠状动脉造成急性缺血而致心肌坏死的动物实验中展现的序列心电致心肌坏死的动物实验中展现的序列心电图改变，给学习者以深刻的印象。即最早图改变，给学习者以深刻的印象。即最早的轻度缺血（的轻度缺血（ischemia）致）致t波倒置（缺波倒置（缺血部心室肌动作电位时限延长，即复极时血部心室肌动作电位时限延长，即复极时限延长）。

4、接着是损伤期限延长）。接着是损伤期(injury)的的st后上后上升（损伤心肌细胞不能完全复极，复极后升（损伤心肌细胞不能完全复极，复极后仍处于部分除极状态，与正常复极后的心仍处于部分除极状态，与正常复极后的心肌间存在电位差）。最后是心肌细胞陷于肌间存在电位差）。最后是心肌细胞陷于坏死，不能被除极而出现坏死，不能被除极而出现q波波 临床条件下，最初的缺血性临床条件下，最初的缺血性t t波倒置是很少波倒置是很少能记录到的，即使是超急期心梗能记录到能记录到的，即使是超急期心梗能记录到的心电图的心电图st-tst-t变化已属损伤期。急性心梗变化已属损伤期。急性心梗心电图心电图qrs-st-tqrs-

5、st-t的具有特征性的变化，即的具有特征性的变化，即开始的开始的stst段上升，继以段上升，继以t t波倒置及波倒置及q q波形成。波形成。是梗死区中心坏死，周围环绕损伤及缺血是梗死区中心坏死，周围环绕损伤及缺血心肌电病理生理的综合表现。有极高的诊心肌电病理生理的综合表现。有极高的诊断价值，特别是早期诊断价值，是目前任断价值，特别是早期诊断价值，是目前任何临床所可用的方法都不可代替的何临床所可用的方法都不可代替的 但实验钳夹冠状动脉造成的心肌梗死序列但实验钳夹冠状动脉造成的心肌梗死序列出现的心电图变化也对临床心电图的诊断出现的心电图变化也对临床心电图的诊断产生了一些负面影响。某些只学心电图而产

6、生了一些负面影响。某些只学心电图而不联系临床的医生或心电图工作者，一见不联系临床的医生或心电图工作者，一见到心电图的到心电图的t t波倒置就只想到波倒置就只想到“心肌缺血心肌缺血”，并在心电图报告上标出这一诊断。这是非并在心电图报告上标出这一诊断。这是非常轻率的。现在由于心电图记录简单方便，常轻率的。现在由于心电图记录简单方便，已遍布于我国城乡基层医疗单位。在不少已遍布于我国城乡基层医疗单位。在不少并无冠心病诊断根据的并无冠心病诊断根据的“患者患者”中，造成中，造成经济及精神心理负担，成为经济及精神心理负担，成为“医源性冠心医源性冠心病病”患者患者 心电图的心电图的t t波改变，波改变，sts

7、t段变化，段变化，q q波形波形成这三项改变。如果不是在心绞痛症成这三项改变。如果不是在心绞痛症状条件下连续、动态地显现，而是单状条件下连续、动态地显现，而是单独地，不规则地，慢性或持久地出现。独地，不规则地，慢性或持久地出现。就不应以前述的动物试验的有关心电就不应以前述的动物试验的有关心电图变化推断其病理意义，而很可能与图变化推断其病理意义，而很可能与“缺血缺血”毫无关联毫无关联 因此在缺乏其他临床病史的条件下，心因此在缺乏其他临床病史的条件下，心电图工作者，可对心电图各波形的变化电图工作者，可对心电图各波形的变化作具体的描述，不应作出特殊病理意义作具体的描述，不应作出特殊病理意义的疾病诊断

8、。例如：的疾病诊断。例如：“t t波改变波改变”，“st-tst-t改变改变”，“异常异常q q波波”等。而不等。而不是报告为是报告为“心肌缺血心肌缺血”，“陈旧性心肌陈旧性心肌梗死梗死”等无根据的臆断。心电图改变可等无根据的臆断。心电图改变可作为掌握患者全部临床资料的医生诊断作为掌握患者全部临床资料的医生诊断时的参考时的参考对一些并无心绞痛症状或只是一般有心悸、对一些并无心绞痛症状或只是一般有心悸、乏力、出汗、失眠、胸闷、烦躁的患者。其乏力、出汗、失眠、胸闷、烦躁的患者。其症状呈显著周身功能失调，尤以中年以上女症状呈显著周身功能失调，尤以中年以上女性居多性居多 心电图某些以心电图某些以r r

9、波为主的导联往往出现波为主的导联往往出现t t波低波低平或倒置。可以说多数不是由于平或倒置。可以说多数不是由于“冠状动脉冠状动脉供血不足供血不足”引起引起 这些患者的这些患者的t t波异常，也可以呈轻度的动态波异常，也可以呈轻度的动态变化。有些患者在使用变化。有些患者在使用受体阻滞剂后，受体阻滞剂后，t t波可恢复直立。这类波可恢复直立。这类t t波异常系由于交感肾波异常系由于交感肾上腺素能神经功能失调引起，牵涉到儿茶上腺素能神经功能失调引起，牵涉到儿茶酚胺代谢酚胺代谢 交感神经末梢只分布于心室肌（相对于心房肌交感神经末梢只分布于心室肌（相对于心房肌而言），其激动的兴奋与抑制，对于出入心肌而言

10、），其激动的兴奋与抑制，对于出入心肌细胞离子流的影响是很复杂的。但有一公认作细胞离子流的影响是很复杂的。但有一公认作用是交感兴奋可缩短心室肌动作电位时限，如用是交感兴奋可缩短心室肌动作电位时限，如此会使某些局部心肌在复极期加大与正常心肌此会使某些局部心肌在复极期加大与正常心肌间的离散度而致心电不稳，如出现早搏等间的离散度而致心电不稳，如出现早搏等 临床应用临床应用受体阻滞剂以及以左侧交感神经受体阻滞剂以及以左侧交感神经节切除的治疗方式以图减少或预防遗传性节切除的治疗方式以图减少或预防遗传性q-tq-t延长综合征的猝死发生率，就是应用对抗交延长综合征的猝死发生率，就是应用对抗交感神经兴奋的作用来

11、缩短感神经兴奋的作用来缩短q-tq-t间期，减低心肌间期，减低心肌复极期的离散度、稳定心电活动复极期的离散度、稳定心电活动 临诊的一般临诊的一般“心神经官能症心神经官能症”患者的交感患者的交感神经不稳定，当然不至于引起上述神经不稳定，当然不至于引起上述“遗传遗传性性q-tq-t延长综合征延长综合征”患者类似的复极离散度患者类似的复极离散度而致猝死，但足以引起这些轻度的而致猝死，但足以引起这些轻度的“t t波异波异常常”改变，相当多的患者伴有窦率偏快。改变，相当多的患者伴有窦率偏快。显然不应把她们诊为显然不应把她们诊为“冠状动脉供血不冠状动脉供血不足足”。解除心理负担，辅以必要的。解除心理负担，

12、辅以必要的阻滞阻滞剂治疗是正确的处理方式剂治疗是正确的处理方式 还有一部分患者并无有关周身的神经还有一部分患者并无有关周身的神经官能症状，也不存在心绞痛症状，但官能症状，也不存在心绞痛症状，但确也于心电图一些导联出现了持续存确也于心电图一些导联出现了持续存在的在的stst波轻度压低，波轻度压低，t t波或浅或深的低波或浅或深的低平、倒置的改变。其他检查并无心腔平、倒置的改变。其他检查并无心腔扩大或心肌肥厚的证据。这些患者也扩大或心肌肥厚的证据。这些患者也常被诊断为常被诊断为“慢性冠状动脉供血不慢性冠状动脉供血不足足”。这类患者的。这类患者的st-tst-t改变显然不能改变显然不能以以“神经官能

13、紊乱神经官能紊乱”来解释来解释 长期追随其中的一些患者，有的可出现心脏扩长期追随其中的一些患者，有的可出现心脏扩大或心肌肥厚，可能他们属于大或心肌肥厚，可能他们属于“扩张性心肌病扩张性心肌病”或或“肥厚性心肌病肥厚性心肌病”的早期。其中有一部分也的早期。其中有一部分也可能可能* *由于冠状动脉粥样化，其狭窄过程系缓由于冠状动脉粥样化，其狭窄过程系缓慢进行的，整个冠脉系统循环，有一缓慢侧支慢进行的，整个冠脉系统循环，有一缓慢侧支循环的代偿过程，但在冠状动脉远端一些细小循环的代偿过程，但在冠状动脉远端一些细小分支支配的心肌，可出现退行性变。部分退行分支支配的心肌，可出现退行性变。部分退行性变的心肌

14、并未完全死亡。但它的复极已经受性变的心肌并未完全死亡。但它的复极已经受到影响，完成复极的时间，落后于正常的心肌。到影响，完成复极的时间，落后于正常的心肌。心室肌内冠状动脉远端的狭窄而致这种小灶型心室肌内冠状动脉远端的狭窄而致这种小灶型的退行性变，可类似于老年人脑血管末梢硬化的退行性变，可类似于老年人脑血管末梢硬化而致的症状不明显的而致的症状不明显的“腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞” 个人意见个人意见： 这些患者可以认为是早期这些患者可以认为是早期“缺血性心肌缺血性心肌病病”，因为还未出现心腔扩大。也应属于，因为还未出现心腔扩大。也应属于“冠状动脉粥样化心脏病冠状动脉粥样化心脏病”即即“冠心病冠心病”的的一种。但必须指出的是这类一种。但必须指出的是这类“冠心病冠心病”与粥与粥样斑块突然堵塞管腔或多处管腔不完全堵塞样斑块突然堵塞管腔或多处管腔不完全堵塞所致的所致的“急性冠状动脉综合