浅谈抗生素的合理用最终版

1、合理应用抗菌药物防治感染性疾病合理应用抗菌药物防治感染性疾病 合理应用合理应用 提高疗效提高疗效 减少不良反应发生减少不良反应发生 减少或减缓细菌耐药减少或减缓细菌耐药 不合理应用不合理应用 治疗失败或死亡治疗失败或死亡 不良反应增多不良反应增多 细菌耐药性增长细菌耐药性增长outline 内容提纲内容提纲 如何优化抗菌治疗如何优化抗菌治疗 社区获得性肺炎的诊治社区获得性肺炎的诊治 信息分享信息分享 优化抗生素治疗策略目标优化抗生素治疗策略目标 清除致病菌，恢复机体应有的功能，是抗菌治疗的首要目的 防止和减少不良反应的发生 减少和预防耐药 节约医疗费用抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性

2、应用的基本原则 强调抗菌药物的应用指征（right patient） 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 (right antibiotics) 按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药(pk/pd) 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订(right time & duration) 强调综合治疗，提高机体抵抗力 强调个体化给药一、强调抗菌药物的应用指征一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：次要指征：由部分真菌、结核杆菌、由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染体及部分原虫

3、等所致的感染下列情况不是应用指症：下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！主要指征主要指征：细菌性感染细菌性感染二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物物敏感试验结果选用抗菌药物 有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。 无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略各国细菌耐药监测结果

4、有的细菌对某类药物的耐药率各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率很大差别很大差别 如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以上，明显高于欧、美各国。以上，明显高于欧、美各国。 泌尿系感染用药策略泌尿系感染用药策略 如如: 我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率 （r%）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，我国）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，我国prsp低于低于5%，pisp 约为约为10%-20%。 肺炎链球菌感染用药策肺炎链球菌感染用药策三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程三、按照药物的抗菌作用特点及其体

5、内过程特点选择用药特点选择用药 药动学(pk)：在感染部位药物浓度足够高 药效学(pd)：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力病原菌病原菌 mic药物药物n吸收吸收n分布分布n代谢代谢n清除清除n最佳给药方案最佳给药方案感染部位浓度感染部位浓度转归转归n临床疗效临床疗效n细菌清除率细菌清除率n给药方案的依从性给药方案的依从性 n耐受性耐受性n好转率好转率n耐药性的预防耐药性的预防pdn时间依赖性和浓度依赖性杀菌时间依赖性和浓度依赖性杀菌n杀菌活性和抑菌活性杀菌活性和抑菌活性n组织穿透性组织穿透性n抗菌作用的持续时间抗菌作用的持续时间pk微生物学微生物学n作用机制作用机制n抗菌谱抗

6、菌谱此外，高度个体化！ 选择抗菌药物时应该想到选择抗菌药物时应该想到根据药动学特点选择抗菌药（根据药动学特点选择抗菌药（pk） 根据药物吸收的程度和速率选药根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药：口服易吸收的抗菌药 严重的感染严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服：宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。或肌注时各种因素对其吸收的影响。 根据药物的分布特点选药根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择选择相应部位药物浓度高相应部位药物浓度高的抗菌药：的抗菌药： 脑膜炎

7、脑膜炎 青霉素青霉素g、sd、第三代头孢、第三代头孢 骨骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺前列腺 氟喹诺酮、红、氟喹诺酮、红、smz、tmp、四、四 胆汁胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大、氨苄、哌拉庆大、氨苄、哌拉 胎儿循环胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用） 根据药物的排泄特点选药根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度

8、比血药浓度高数十倍以上；尿药浓度比血药浓度高数十倍以上； 胆道感染胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。可达血药浓度的数倍以上。根据药效学特点选择抗菌药根据药效学特点选择抗菌药- - pdpd抗菌活性 主要参数：最低抑菌浓度最低抑菌浓度（mics：minimal inhibitory concentrations)最低杀菌浓度最低杀菌浓度（mbcs：minimal bactericidal concentrations)优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性优点：评

9、定抗菌药物对感染病原体抗菌活性缺点：不能说明杀菌活性的持续时间缺点：不能说明杀菌活性的持续时间，也不也不能提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制能提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制作用作用npae (抗生素后效应抗生素后效应)：系指细菌与抗菌系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（低抑菌浓度（mic）或消除后，细菌）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。的生长仍受到持续抑制的效应。根据根据pk-pd相关性制定抗生素使用策略相关性制定抗生素使用策略（1）浓度依赖性抗菌药物）浓度依赖性抗菌药物：包括：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，喹诺酮类，氨基

10、糖苷类， 四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：判定本类药物能否达到满意疗效的指证为： pk/pd：auc/mic (auic) 或或 peak/mic auic 12.5 peak/mic 10-12.5 pk=pharmacokinetics，药代动力学，药代动力学 pd=pharmacodynamics，药效动力学，药效动力学 auc: 曲线下面积曲线下面积 (pk参数参数) peak: 血峯浓度血峯浓度 (pk参数参数) mic: 最低抑菌浓度最低抑菌浓度 (pd参数参数)根据根据pk-pd相关性制定抗生素使用策略

11、相关性制定抗生素使用策略（2）时间依赖性抗菌药物）时间依赖性抗菌药物：包括：包括-内酰胺类，林可霉素内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素类，红霉素及糖肽类抗生素等。等。 评价时间依赖性抗菌药物治疗方案是否能达到杀菌评价时间依赖性抗菌药物治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为：目的的指标为： timemic（tmic） timemic 40%50%（一般可达到满意杀菌效果）（一般可达到满意杀菌效果） tmic 60%70%（能达到很满意杀菌效果）（能达到很满意杀菌效果） tmic 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的致病菌的mic90值做标线

12、，求出超过值做标线，求出超过mic90的血药浓的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率。度维持时间占给药间隔时间的百分率。 timemic 计算举例：计算举例：四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括 抗菌药物的选用剂量抗菌药物的选用剂量 给药次数给药次数 给药途径给药途径 疗程疗程 联合用药联合用药给给 药药 剂剂 量量按各种抗菌药物的按各种

13、抗菌药物的治疗剂量范围治疗剂量范围给药给药 较大剂量（治疗剂量范围高限）：较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）位的感染（如中枢神经系统感染等） 较小剂量（治疗剂量范围低限）：较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给给 药药 途途 径径 轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药

14、，病重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。情好转应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反易引起过敏反应或导致耐药菌产生应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。，因此局部应用只限于少数情况。给给 药药 次次 数数 青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红内酰胺类、红霉素、克林霉素等霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多消除半衰期短者，应一日多次给药次给药。 氟喹诺酮类

15、、氨基糖苷类等氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次可一日给药一次(重症感染者例外重症感染者例外)。疗疗 程程抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异 一般感染宜用至体温正常、症状消退后一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，小时，特殊情况，妥善处理。特殊情况，妥善处理。 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。并防止复发。抗菌药物联

16、合用药的模式抗菌药物联合用药的模式1 酶抑制剂与抗菌药物联合制剂：酶抑制剂与抗菌药物联合制剂： -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 磺胺药磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂四氢叶酸还原酶抑制剂（tmp）2 有协同作用的二药联合：有协同作用的二药联合： 如青霉素类或头孢菌素类某个品种如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷氨基糖苷 类某个品种类某个品种3 有相同抗菌作用的药物有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强种药物联合以加强 菌作用，减少耐药性菌作用，减少耐药性 抗结核四联化疗，三联或二联化疗抗结核四联化疗，三联或二联化疗 二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假单胞

17、菌感二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假单胞菌感染染4 不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中某种致不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中某种致病菌，如以下混合感染病菌，如以下混合感染 革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染 需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌与厌氧菌混合感染 细菌与真菌混合感染细菌与真菌混合感染5 细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可能作用细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药强度不够或有混合感染应改为联合用药6 病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，并应病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，并应根据

18、病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆菌，真菌根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆菌，真菌和和/或厌氧菌或厌氧菌联合用药的注意事项联合用药的注意事项 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药联合用药仅适用于少数情况仅适用于少数情况，且一般二药联合，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合即可，无需三药或四药联合 联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合参考药敏结果，灵活调整！参考药敏结果，灵活调整！ 三代头孢（耐药）三代头孢（耐药） 亚胺培南、美

19、罗培南亚胺培南、美罗培南 所有所有 - 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(包括亚胺培南包括亚胺培南) 耐药耐药 直接使用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁直接使用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁 amp c酶酶g- 杆菌杆菌 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（mrsa） 产超广谱产超广谱 - 内酰胺酶内酰胺酶( esbl) g- 杆菌杆菌 加用加用 - 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 (如：哌拉西林如：哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦) 氨基糖苷类氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素阿米卡星、妥布霉素) 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南参考药敏结果，灵活调整！参考药敏结果，灵活调整！ 舒巴坦复方

20、制剂（氨苄西林舒巴坦复方制剂（氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦） 多粘菌素（粘菌素）多粘菌素（粘菌素） 耐碳青酶烯类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、三代头孢等的鲍曼不动杆菌耐碳青酶烯类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、三代头孢等的鲍曼不动杆菌 耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌 环丙沙星环丙沙星 氨基糖苷类氨基糖苷类 多粘菌素（粘菌素）多粘菌素（粘菌素）产产esbl菌对三代头孢即使体外敏感，体内仍耐药！菌对三代头孢即使体外敏感，体内仍耐药！耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用机体机体抗菌药抗菌药病原体病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用宿主、抗菌药与病原体间

21、的相互作用抗病能力抗病能力体内过程体内过程防治作用与不良反应防治作用与不良反应五、强调综合治疗五、强调综合治疗 提高机体抵抗力提高机体抵抗力综合治疗措施综合治疗措施注意饮食和休息；注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。治疗原发病和局部病变等。六、强调个体化给药六、强调个体化给药 特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇儿童孕妇 特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全老人的病理生理特点老人的病理生理特点 肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肾功能减退

22、，半衰期延长，血浓度高 肝解毒功能降低肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗老人抗菌治疗 宜用杀菌剂宜用杀菌剂 避免肾毒性药物避免肾毒性药物 有条件的做有条件的做tdm(特别用肾毒性药物时特别用肾毒性药物时) 剂量低、分次剂量低、分次(成人的成人的3/4) 注意全身状态，心功能、水盐平衡注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿的病理生理特点小儿的病理生理特点 肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肝药酶系统不成熟，血浓度偏高 肾发育不

23、全，药物排泄减少肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗小儿抗菌治疗 剂量宜低，按体表面积或体重折算剂量宜低，按体表面积或体重折算 避免应用毒性明显的药物：避免应用毒性明显的药物： 氨基糖苷、多粘菌素、磺胺、呋喃、喹氨基糖苷、多粘菌素、磺胺、呋喃、喹诺酮等等诺酮等等 避免肌注避免肌注孕妇的病理生理孕妇的病理生理 血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大 对药物毒性敏感对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿药物通过胎盘，影响胎儿妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌

24、药物的选用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素磺胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他青霉素类、头胞菌素类、其他 内酰胺类、内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）酯化物） 最好不用任何药物！最好不用任何药物！妊娠早期避免应用妊娠早期避

25、免应用妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用妊娠全程可应用 慢性肝炎或肝硬化的患者：慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用可用-内酰胺类内酰胺类、多粘菌类多粘菌类、氨基糖苷类氨基糖苷类、磷霉素磷霉素、万古霉素类万古霉素类；但；但林可霉素、红霉素、林可霉素、红霉素、 利福平、四环素等利福平、四环素等应慎用应慎用。肝功能不良时应用抗菌药的原则肝功能不良时应用抗菌药的原则 避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有损害的药物。及肝有损害的药物。 如：氯霉素如：氯霉素肝损伤肝损伤药物浓度升高药物浓

26、度升高造血系造血系 统毒性统毒性新生儿及早产儿禁用。新生儿及早产儿禁用。肾功能减退时应用抗菌药的原则肾功能减退时应用抗菌药的原则o尽量避免使用肾毒性药物o尽量选用经胆汁排泄为主、低毒的品种o应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤轻度肾功能损伤 2/31/2中度中度 1/21/5重度重度 1/51/10肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、

27、两性霉素洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素b、异烟肼、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、smz+tmp*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在

28、血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外cap的诊断的诊断1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。发热。 3. 肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音。湿性罗音。 4. wbc1

29、0109/l或或4109/l，伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。 5. 胸部胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。伴或不伴胸腔积液。 以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 诊断依据诊断依据cap的分组与治疗的分组与治疗1.门诊治疗、无心肺病史、无危险因素门诊治疗、无

30、心肺病史、无危险因素2.门诊治疗、有心肺病史和门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素3.住院非住院非icua. 有心肺病史和有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素b. 无心肺病史和无危险因素无心肺病史和无危险因素4.入住入住icua. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素1、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体/肺炎衣原体肺炎衣原体（单独或混合感染）（单独或混合感染） 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 杂菌杂

31、菌 军团菌军团菌 结核分支杆菌结核分支杆菌 地方性真菌地方性真菌 新新一代大环内酯一代大环内酯类类（阿奇霉素、（阿奇霉素、克拉霉素）或多克拉霉素）或多西环素西环素2、门诊治疗、有心肺病史和、门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素 耐药肺炎链球菌（耐药肺炎链球菌（drsp） 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 混合感染混合感染 肠道肠道g - 杆菌杆菌 厌氧菌厌氧菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 军团菌属军团菌属 结核杆菌、卡氏肺囊虫结核杆菌、卡氏肺囊虫 真菌真菌 -内酰胺类内酰胺类（口服头孢（口服头孢呋辛、高剂量阿莫西林、呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林阿

32、莫西林/克拉维酸），克拉维酸），或肠外应用头孢曲松随或肠外应用头孢曲松随后口服头孢泊肟）后口服头孢泊肟）+大大环内酯类，或单用氟喹环内酯类，或单用氟喹诺酮类诺酮类3、住院非、住院非icu a. 有心肺病史和有心肺病史和/或其他危险因素或其他危险因素 肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括drsp） 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体 混合非典型性致病菌混合非典型性致病菌 肠道肠道g - 杆菌杆菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 杂菌杂菌 吸入（厌氧菌）、病毒、军吸入（厌氧菌）、病毒、军团菌属、结核菌、真菌、卡团菌属、结核菌、真菌、卡氏肺囊虫氏肺囊虫脉静脉应用静脉应用 -内酰胺类内酰

33、胺类（头（头孢呋辛、头孢噻肟、头孢孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林曲松、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、高剂量氨苄西林）高剂量氨苄西林）+静脉应静脉应用或口服大环内酯类或强用或口服大环内酯类或强力霉素，或单用抗肺炎链力霉素，或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类球菌氟喹诺酮类脉iv 3代头孢代头孢+新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类3、住院非、住院非icu b、无心肺病史和其他危险因无心肺病史和其他危险因素素 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 混合非典型性致病菌混合非典型性致病菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 军团菌属军团菌属 杂菌杂菌 结核菌、真菌、卡氏肺囊虫结核

34、菌、真菌、卡氏肺囊虫 静脉应用新一代大环内静脉应用新一代大环内酯类酯类，若对大环内酯类，若对大环内酯类过敏或不能耐受改用过敏或不能耐受改用多多西环素和西环素和 -内酰胺类内酰胺类（头孢（头孢2）；或单用）；或单用抗肺抗肺炎链球菌氟喹诺酮类炎链球菌氟喹诺酮类4、入住、入住icu a、无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素 肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括drsp） 军团菌属军团菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠道肠道g - 杆菌杆菌 金葡菌金葡菌 肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体 呼吸道病毒呼吸道病毒 混合感染混合感染 结核菌、真菌结核菌、真菌 静脉静脉 -内酰胺类内酰胺类

35、（头孢噻肟、（头孢噻肟、头孢曲松）头孢曲松）+静脉大环内酯静脉大环内酯类类（阿奇霉素）或（阿奇霉素）或静脉氟喹静脉氟喹诺酮类诺酮类4、入住入住icu b、有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+ 肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括drsp） 军团菌属军团菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠道肠道g - 杆菌杆菌 金葡菌金葡菌 肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体 呼吸道病毒呼吸道病毒 混合感染混合感染 结核菌、真菌结核菌、真菌 iv 抗假单胞菌抗假单胞菌 -内酰胺类内酰胺类（头（头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林

36、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）+环丙沙星环丙沙星， iv 抗假单胞菌抗假单胞菌 -内酰胺类内酰胺类+氨氨基糖苷类基糖苷类+静脉用大环内酯类静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或（阿奇霉素）或静脉非抗假单静脉非抗假单孢菌类氟喹诺酮类孢菌类氟喹诺酮类ats、中华医学会呼吸病学会治疗指南中华医学会呼吸病学会治疗指南推荐方案中的常见抗生素推荐方案中的常见抗生素 -内酰胺类内酰胺类：阿莫西林：阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛酯、克拉维酸、头孢呋辛酯、 头孢曲松、头孢他啶头孢曲松、头孢他啶大环内酯类大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素：阿奇霉素、克拉霉素新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星：左氧氟沙星、

37、莫西沙星阿莫西林阿莫西林/克拉维酸及头孢呋辛克拉维酸及头孢呋辛 被推荐用于可能被推荐用于可能发生耐药肺炎链球菌感染的发生耐药肺炎链球菌感染的cap患者的治疗患者的治疗治治 疗疗 发病发病8h内开始治疗减少内开始治疗减少30d内的死亡率内的死亡率 根据指南合理使用抗生素根据指南合理使用抗生素 足疗程使用抗生素足疗程使用抗生素 阿奇霉素阿奇霉素710d、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类类7d； 肺炎链球菌感染治疗肺炎链球菌感染治疗710d，肺炎支原体，肺炎支原体/肺肺炎衣原体治疗炎衣原体治疗1014d； 长期使用激素者疗程要大于长期使用激素者疗程要大于14d。 支扩并发肺炎，铜绿假

38、单胞菌是常见病原体，经支扩并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应对此兼顾。验性治疗药物选择应对此兼顾。 除上述推荐药物外，亦可用喹诺酮类除上述推荐药物外，亦可用喹诺酮类+大环内酯大环内酯类（此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜）类（此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜） 。 疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。克拉维酸。 治治 疗疗临床病程临床病程 高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3d内恶化。内恶化。 健康人发热可持续健康人发热

39、可持续24d，wbc升高可持续达升高可持续达4d。 2040%的患者在第的患者在第7d仍闻及罗音。仍闻及罗音。 50岁感染肺炎链球菌时，仅有岁感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在的患者在4w时时x线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌慢。线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌慢。 治疗初期，即使临床好转，治疗初期，即使临床好转，x线也可有线也可有进展，在进展，在72h内不要更换抗生素。重症肺炎，如内不要更换抗生素。重症肺炎，如x线进展则预后线进展则预后差，死亡率高。差，死亡率高。 美国胸科学会美国胸科学会(ats)关于关于cap的治疗指南认为，的治疗指南认为，绝大部分绝大部分cap经治疗后经治

40、疗后3天能获得临床改善，天能获得临床改善，这时可考虑转换为口服抗生素治疗（序贯治疗）这时可考虑转换为口服抗生素治疗（序贯治疗） 指标：咳嗽和气急减轻，体温正常（间隔指标：咳嗽和气急减轻，体温正常（间隔8小小时测定时测定2次），次），wbc。当开始口服抗生素治。当开始口服抗生素治疗后，若无其他医疗和社会问题可以出院。疗后，若无其他医疗和社会问题可以出院。临床病程临床病程口服抗生素口服抗生素在在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。 序贯治疗序贯治疗 静脉治疗和口服治疗血药浓度相似静脉治疗和口服治疗血药浓度相似 多西环素、多数氟喹诺酮类多西环素、多数氟喹诺酮类 降

41、级治疗降级治疗 静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低 -内酰胺类、大环内酯类内酰胺类、大环内酯类 选择标准选择标准 类型一致，副作用小，一天用药类型一致，副作用小，一天用药12次。次。 避免药物间的相互作用。避免药物间的相互作用。初始治疗无效的处理初始治疗无效的处理 在在初始治疗初始治疗3d患者的病情无改善或恶化，如与宿患者的病情无改善或恶化，如与宿主基础条件有关应继续用药；如果主基础条件有关应继续用药；如果7d内还无反应内还无反应或病情在或病情在24h内恶化应考虑以下内恶化应考虑以下4种原因：种原因： 抗菌药物选择不当抗菌药物选择不当 非通常细菌感染非通常细菌感染

42、 肺外并发症肺外并发症 非感染性疾病非感染性疾病初始治疗无效的处理初始治疗无效的处理 纤支镜纤支镜取下呼吸道标本，协作病原学诊断。取下呼吸道标本，协作病原学诊断。 ct扫描发现有无胸水、空洞、肺栓塞。扫描发现有无胸水、空洞、肺栓塞。 血清学检查有助与军团菌、支原体、病毒、真菌血清学检查有助与军团菌、支原体、病毒、真菌感染的诊断。感染的诊断。 对急诊对急诊cap患者的抗生素选择应更加灵活，在门患者的抗生素选择应更加灵活，在门诊治疗失败时应尽早选用广谱抗生素。诊治疗失败时应尽早选用广谱抗生素。 诊断正确 诊断不正确 考虑： 肺水肿 宿主因素 药物因素 致病原因素 肺不张 气道阻塞 药物选择不当 耐

43、药菌 肺肿瘤 无力咳嗽 剂量、用法不当 分枝杆菌 针对性 非感染性肺 免疫低下 依从性 真菌 治疗 间质性疾病 混合感染 不良药物反应 病毒 肺栓塞 脓胸 或相互作用 其它病原菌 肺嗜酸性粒 迁徙性病灶 痰菌（） 深 细胞浸润症 部痰培养，改用与原 全身性疾病 抗菌药无明显交叉耐 肺部表现 药或不同抗菌谱的抗菌药 肺炎诊治工作流程肺炎经验治疗+病原学检查有效无效信息分享信息分享 美国美国fda 发布关于头孢吡肟早期安全警示发布关于头孢吡肟早期安全警示 头孢曲松不宜和含钙溶液合用头孢曲松不宜和含钙溶液合用 氟喹诺酮类药物引发肌腱病损氟喹诺酮类药物引发肌腱病损美国美国fda 发布关于头孢吡肟早期安

44、全警示发布关于头孢吡肟早期安全警示 2007 年年11 月月14 日，美日，美国食品药品监督管理国食品药品监督管理局（局（fda）发布了有）发布了有关头孢吡肟的早期安关头孢吡肟的早期安全警示信息全警示信息。 2007 年年5 月月柳叶刀柳叶刀传染病传染病杂志发表了一篇题为杂志发表了一篇题为“头孢吡头孢吡肟的疗效和安全性：系统评估和荟萃分析肟的疗效和安全性：系统评估和荟萃分析”的文章，的文章，提示使用提示使用头孢吡肟将导致死亡率增加头孢吡肟将导致死亡率增加美国美国fda 发布关于头孢吡肟早期安全警示发布关于头孢吡肟早期安全警示n作者在作者在 中提出头孢吡肟死亡率增高的两点可中提出头孢吡肟死亡率增高的两点可能解释：能解释：n未被识别的不良事件未被识别的不良事件 近期有报告描述了头孢吡肟的神经毒性反应包括近期有报告描述了头孢吡肟的神经毒性反应包括脑病和癫痫持续状态脑病和癫痫持续状态 n虽然头孢吡肟显示出良好的体外活性，但其体内虽然头孢吡肟显示出良好的体外活性