六月份护理查房

1、心内科心内科2017-62017-6l心房颤动l慢性心力衰竭l心功能iii级 l药物和药剂有害效应华法林过量l消化道出血l急性失血性贫血l慢性肾功能不全l痛风l萎缩性胃炎.l心房颤动l慢性心力衰竭l心功能iii级 l慢性肾功能不全l痛风l贫血：肾性贫血l慢性胃炎.患者因心悸10余年，气促、浮肿20余天于2017-06-02 11：00步入病房，20天前出现双下肢浮肿，轻度活动胸闷气短，有时无诱因下出现胸痛，位于胸骨下段之后，每次约半小时至一小时不等，呈隐痛，程度较轻。伴轻度头晕，无黑朦、晕厥。无恶心呕吐，有黑便。入院时t：36.7 p：90次/分 r：20次/分 bp：97/61mmhg，轻度

2、贫血貌，全腹软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。跌倒风险评分为45分，属于低危风险，与防范措施。2016年胃镜示：胃窦炎，有肾功能不全、痛风1年，无药物过敏史6-2 危急值凝血时间延长，与维生素k1拮抗，兰索拉唑护胃 6-3 予维生素k1拮抗。6-4 血常规示血红蛋白低,予红细胞悬液2u静滴，洛塞克微泵6-7 血常规示血红蛋白低，予红细胞悬液2u静滴6-9 患者诉昨夜解稀便4次，予米雅调理肠道后好转，右膝关节疼痛。6-9 19：00患者右膝关节红肿热痛明显，予扶他林、曲马多治疗。 6-10 患者左腕关节疼痛，静滴sb. 6-12 13:00 t：38.2，予冰块物理降温。 6-14

3、胃镜：萎缩性胃炎伴胆汁返流。6-15 患者右膝关节症状改善，左腕未见明显好转6-18 患者诉活动后胸闷，与托拉塞米治疗，中班时左腕关节疼痛明显，予杜冷丁治疗6-19 患者家属签字同意激素（地塞米松）治疗 6-20 患者左腕关节疼痛好转，浮肿消退。 050010001500200025006月02日6月04日6月06日6月08日6月10日6月12日6月14日6月16日6月18日6月20日尿量及输入量图表尿量系列2目前病情 今为患者入院第23天，予出院，患者神清。双下肢水肿消退，轻度活动无气促。右膝、左腕关节红肿热痛缓解。食欲可，大小便正常，睡眠可睡眠一般。t：36.3 p：78次/分 r：18次

4、/分 bp：95/61mmhg 目前治疗内护ii级 低盐低脂低嘌呤口服：复方a-酮酸片碳酸氢钠片艾司唑仑片倍他司汀速尿螺内酯奥美拉唑6-3 胸部ct：肺气肿，左肺下叶纤维灶，少量心包积液6-6 24小时心电图：全程基础节律为房颤016-6 心超：双房增大，中量三尖瓣返流，肺动脉收缩压约51mmhg6-7 腹部b超：血吸虫肝病，双肾慢性肾病改变及囊肿6-3 粪隐血+6-9粪隐血-02辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 时间项目wbc(109/l) rbc(1012/l)hb(g/l)6-44.471.93596-54.112.3726-72.882.13686-83.092.65836-115.3

5、82.55776-184.152.882血常规血常规辅助检查辅助检查 时间项目凝血酶原时间pt-inr活化部分凝血酶原6-275.98.9861.86-2（3小时）82.79.8267.26-319.11.571.376-1313.91.0638.9辅助检查辅助检查 时间项目k(mmol/l) na(mmol/l)cl(mmol/l)尿酸(umol/l)6-53.29141107.63426-73.49139106.9 6-113.5213397.72736-184.1613810126601心输出量减少：与心功能下降有关心输出量减少：与心功能下降有关03电解质紊乱：电解质紊乱：与利尿剂、心衰

6、有关与利尿剂、心衰有关05自理能力缺陷：与贫血有关自理能力缺陷：与贫血有关知识缺乏：缺乏华法林药物相关知识缺乏：缺乏华法林药物相关0402体液过多：与肺体循环淤血有关体液过多：与肺体循环淤血有关心输出量减少心输出量减少 与心功能下降有关 护理措施： 1、保持病室安静，注意保暖，可取半卧位 2、饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、低嘌呤，少量多餐 3、按医嘱给于强心、扩血管药物 4、病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等， 以及药物的作用与副作用 效果评价：轻度活动后无气促体液过多体液过多 与肺体循环淤血有关护理措施：1、观察患者胸闷气促情况，尿量变化，输液滴速情况2、严格控制输液的

7、量和速度2030滴/分，防止发生急性肺水肿3、一般护理：a、体位、半坐位 b、休息； c、饮食：低盐、易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素； d:保持大便通畅 效果评价： 双下肢浮肿消退。 电解质紊乱电解质紊乱：与利尿、心衰有关 护理措施: 1、鼓励患者少食多餐，保证一日足够的饮食量 2、遵医嘱予以监测电解质变化，及时抽血检验 3、观察尿量情况，及时记录。 4、遵医嘱予以补充钾、钠、氯等。 效果评价： 钾、钠、氯正常自理能力缺陷自理能力缺陷 与贫血有关1、日常生活护理：为病人提供干净整洁舒适的床单位，生活用品至于已取处2、卧床休息，取舒适体位，起床时应4个半分钟。3、如有头晕加重及时汇报医

8、生4、遵医嘱予输注悬浮红细胞 效果评价：患者生活能自理知识缺知识缺乏：缺乏华法林药物相关乏：缺乏华法林药物相关 护理措施： 1、保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯，并牢记少 吃高脂饮食和富含维生素k的食物如：卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉，肝等 2、服用华法林期间如若出现齿龈不明原因出血、无诱因鼻出血不止，无外伤情况下皮下淤血、淤斑，黑便，呕血（或呕咖啡色液体）等情况时，请立即就诊， 3、服用华法林期间如要喝其他药物应告知医生自己服用华法林 效果评价：患者了解华法林相关0103体温过高：与炎性反应有关体温过高：与炎性反应有关05自理能力缺陷：与疼痛有关自理能力缺陷：与疼痛有关躯体移

9、动障碍：与疼痛不适有关躯体移动障碍：与疼痛不适有关04疼痛：与慢性炎症有关疼痛：与慢性炎症有关02焦虑：与肺病情反复发作有关焦虑：与肺病情反复发作有关疼痛：疼痛：与慢性炎症反应有关1、嘱患者卧床休息，满足患者生活需要2、对患者主诉疼痛立即给予反应。3、遵医嘱给予止痛药4、帮助患者采取舒适体位 效果评价：患者疼痛缓解躯体移动障碍：躯体移动障碍：与疼痛不适有关1、允许患者有足够的时间进行锻炼2、将患者常用的东西及呼叫器放于患者易拿到的地方3、鼓励患者在行走时穿合适的鞋，注意防滑，协助患者行走4、指导患者急性期避免过度活动，保持正确的体位或姿势 效果评价：患者活动能力增加体温升高体温升高:与炎性反应有关护理措施:1、每4小时测量一次体温，鼓励患者多饮水2、卧床休息，限制活动量，及时更换衣服、被服，注意保暖。3、遵医嘱必要时给予物理降温、温水擦浴等。 效果评价： 6月13日体温恢复正常自理缺陷自理缺陷:与疼痛有关护理措施:1、鼓励患者自理，必要时给予帮助2、鼓励患者进行淋浴或盆浴3、给患者提供行走活动知识的指导4、指导患者加强自我保护的能力 效果评价： 患者能自理焦虑焦虑:与病情反复发作有关护理措施:1、认识到患者的焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解2、向患者解释病情，消除焦虑，使患者充分得到消息3、巡视病房了解患者需要，帮助患者解决问题4、尽量解答患