卒中病例分享和讨论

1、心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划卒中患者他汀治疗病例卒中患者他汀治疗病例分享和讨论分享和讨论贵阳中医二附院心内科贵阳中医二附院心内科心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划卒中二级预防策略卒中二级预防策略“asa”抗血小板药、他汀、降压药抗血小板药、他汀、降压药stroke. 2007;38:1110-1112所有的动脉粥所有的动脉粥样硬化性卒中患者，样硬化性卒中患者，均应该接受均应该接受“三大三大药物药物”的卒中二级的卒中二级预防策略预防策略抗血小抗血小板、降压和他汀的板、降压和他汀的治疗治疗. .antiplatelet抗血小

2、板药抗血小板药antihypertensive降压药降压药statins他汀他汀asa心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 卒中合并冠心病或症状性动脉粥样卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降硬化病的患者，他汀降ldl-c的目标值的目标值为为100mg/dl，对合并多种危险因素的，对合并多种危险因素的极高危患者极高危患者ldl-c 2.1mmol/l（80mg/dl）其它缺血性卒中或tia（除外心源性卒中）2.6mmol/l（100mg/dl）标准40%极极高高危危(i)极极高高危危(ii)高高危危2.1mmol/l（80mg/dl）强化40%极极高

3、高危危(ii) 卒中卒中+ 冠心病冠心病 卒中卒中糖尿病糖尿病+ 卒中卒中颅内外动脉粥样硬化斑块证据颅内外动脉粥样硬化斑块证据+老年卒中患者通常多病缠身老年卒中患者通常多病缠身关注卒中高危患者心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划糖尿病患者的动脉粥样硬化血栓性卒糖尿病患者的动脉粥样硬化血栓性卒中风险中风险显著增高显著增高adri arboix, et al. bmc neurology 2005, 5:941%27%010203040糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（）动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（）p 0.01心内科研究生与住院医生教育培

4、训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划卒中合并糖尿病，主要心脑血管事件风险卒中合并糖尿病，主要心脑血管事件风险更高更高美国糖尿病学会第67届年会合并合并2型糖尿病型糖尿病 (n=794) vs 无无2型糖尿病型糖尿病(n=3937)再发卒中再发卒中冠心病事件冠心病事件血运重建血运重建1.61 1.32-1.971.84 1.40-2.402.41 1.80-3.22p值值0.00010.00010.000111.41.82.22.63.03.43.80.80.60.4风险较高风险较高风险较低风险较低卒中卒中/tia患者患者心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划病

5、史摘要 患者，女性，72岁，因“右侧肢体无力1天”入院。 糖尿病、高血压、室早8年。间断口服心律平控制心律，2年前注射胰岛素控制血糖。 查体：血压：158/90mmhg，神清，语利，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，右侧上下肢肌力4级，病理反射阴性。心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划辅助检查辅助检查 脑mri：左侧半卵圆区和岛叶新鲜梗塞灶； mra:显示两侧大脑中动脉近端狭窄。心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 脑mri：左侧半卵圆区和岛叶新鲜梗塞灶； mra:显示两侧大脑中动脉近端狭窄。心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生

6、与住院医生教育培训计划治疗方案治疗方案 氯吡格雷 75mg/d 阿妥伐他汀 20mg/晚 活血化瘀中药 胞二磷胆碱 1.0g，静滴，2次/d心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划患者血脂水平变化情况患者血脂水平变化情况总胆固醇6.07(2.8-5.8)甘油三酯2.43(0-1.8)高密度脂蛋白胆固醇1.07(0.8-2.15)低密度脂蛋白胆固醇4.1(1.3-4.9)心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划1-2个月患者安全性指标检测个月患者安全性指标检测总胆固醇4.02(2.8-5.8)3.96甘油三酯1.78(0-1.8)1.59高

7、密度脂蛋白胆固醇1.10(0.8-2.15) 1.20低密度脂蛋白胆固醇2.2(1.3-4.9)2.0alt3229心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划患者转归患者转归 入院nihss评分：3 目前nihss评分：0 患者拒绝行血管内支架成形术心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划支持支持卒中卒中+糖尿病糖尿病患者强化他汀治疗患者强化他汀治疗糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析卒中卒中+糖尿病患者糖尿病患者强化他汀治疗的循证医学证据强化他汀治疗的循证医学证据心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划u全球全球200

8、多个中心多个中心u6个月内发生过卒中或个月内发生过卒中或tiau无无chd史史uldl-c100mg/dl并并190mg/dl立普妥立普妥用于卒中二级预防的研究用于卒中二级预防的研究双盲阶段双盲阶段主要终点：致死性或非致死性脑卒中主要终点：致死性或非致死性脑卒中amarenco p, et al. n engl j med 2006;355:549-559540个主要终点事件个主要终点事件入选患者入选患者(n=4731)心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划立普妥立普妥能更大幅度降低能更大幅度降低卒中糖尿病患者的事件风险卒中糖尿病患者的事件风险冠心病事件包括：心源

9、性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛、血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏美国糖尿病学会第67届年会16%p=0.03卒卒 中中35%p=0.003冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件51% p=0.0001全部卒中全部卒中/tia患者（患者（n=794）30%p=0.0001合并糖尿病的卒中合并糖尿病的卒中/tia患者（患者（n=4731）心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划cards： 立普妥立普妥针对针对2型糖尿病患者的研究型糖尿病患者的研究随机随机双盲阶段双盲阶段304个主要终点事件个主要终

10、点事件主要终点：到首次发生主要终点事件的时间主要终点：到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）心绞痛）cabg 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中colhoun hm et al. lancet. 2004;364:685-696.u在英国和爱尔兰的在英国和爱尔兰的132所研究所研究中心登记注册中心登记注册u2型糖尿病，无心梗和冠心病型糖尿病，无心梗和冠心病病史病史u至少一个其它冠心病危险因至少一个其它冠心病危险因素，素，ldl-

11、c 4.14 mmol/l (160 mg/dl) 、 tg 6.78 mmol/l (600 mg/dl) u40-75岁岁入选患者 (n=2838)心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划cards： 立普妥立普妥治疗治疗2年即显著降低卒中风险年即显著降低卒中风险卒中危险比率卒中危险比率 (95%cl)0 01 12 23 34 44.54.50 00.51 11.52 22.5colhoun hm et al. diabetologia (2005) 48: 24822485.时间（年）时间（年）hr=0.52(95%ci 0.31-0.89)心内科研究生与住

12、院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划cards研究结束研究结束：立普妥立普妥使糖尿病患者脑卒中风险使糖尿病患者脑卒中风险降低近半降低近半脑卒中脑卒中48%(p=0.016)colhoun hm et al. lancet. 2004;364:685-696.心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划即使发生卒中，即使发生卒中，dm服用他汀者与未用他汀者相比，卒中的服用他汀者与未用他汀者相比，卒中的严重程度更低严重程度更低 greisenegger s,et al. j neurol sci. 2004;221:5-10100%(n=55)84%(n=2

13、90)16%(n=55)0 02020404060608080100100mrs 5-6 （重度（重度/致死性卒中）致死性卒中）mrs 0-4 （轻（轻/中度卒中）中度卒中）dmdm使用他汀使用他汀dmdm未未使用他汀使用他汀发生卒中事件的人数百分比发生卒中事件的人数百分比(%)缺血性卒中缺血性卒中/tia患者患者n=1691，之前服用他汀者，之前服用他汀者n=152，未服用他汀，未服用他汀n= 1539；其中糖尿病患者其中糖尿病患者n=400，之前服用他汀者，之前服用他汀者n=55，未服用他汀者，未服用他汀者n=345；使用使用mrs评分评估卒中的严重程度评分评估卒中的严重程度心内科研究生与

14、住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划小小 结结n 卒中合并糖尿病患者具有极高的卒中和其他心卒中合并糖尿病患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险血管事件风险n 立普妥立普妥强化治疗可有效降低卒中合并糖尿病患强化治疗可有效降低卒中合并糖尿病患者的卒中和心血管事件风险者的卒中和心血管事件风险卒中糖尿病：强化他汀治疗卒中糖尿病：强化他汀治疗心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划关注两类卒中极高危人群关注两类卒中极高危人群卒中卒中 + 糖尿病糖尿病卒中卒中颅内外动脉粥样硬化斑块证据颅内外动脉粥样硬化斑块证据+心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与

15、住院医生教育培训计划颈动脉狭窄是卒中重要危险因素之一颈动脉狭窄是卒中重要危险因素之一卒中危险因素卒中危险因素对卒中风险的影响对卒中风险的影响(rr)不能改变的危险因素年龄年龄 男性男性种族种族卒中卒中/冠心病家族史冠心病家族史2.4(父方父方), 1.4(母方母方)可改变的危险因素吸烟吸烟1.8静息生活方式静息生活方式2.7酒精酒精/毒品毒品1.6-1.8肥胖肥胖1.75-2.37无症状的颈动脉狭窄2.0房颤房颤 2.6-4.5高血压高血压1.0-4.0糖尿病糖尿病1.8-6血脂异常血脂异常1.8-2.6goldstein lb et al. stroke. 2001;32:280-299.

16、心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划颅内外动脉粥样硬化使卒中再发风险增加颅内外动脉粥样硬化使卒中再发风险增加1倍倍卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险（705例急性缺血性卒中患者，其中例急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤）例超声显示大动脉损伤）风险（）风险（）7.2%10.9%14.1%24.3%051015202530死亡死亡脑血管事件脑血管事件无动脉粥样硬化无动脉粥样硬化（n=360）伴有颅内外动脉粥样硬化斑块伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（n=345）stroke. 2003;34:2361-2366心内

17、科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划他汀，通过多种机制稳定逆转斑块+心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划atrocap：评估立普妥对斑块稳定性影响的研究 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照cortellaro m et al. thromb haemost. 2002;88:41-47.注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d），不耐受者给予噻氯匹定），不耐受者给予噻氯匹定 400mg/d。第一次颈动脉内膜剥脱术对切除标本进行组化分析对切除标本进行组化分析

18、平均治疗平均治疗4.5个月个月第二次颈动脉内膜剥脱术对切除标本进行组化分析对切除标本进行组化分析u双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄u准备分两步做颈动准备分两步做颈动脉内膜剥脱术脉内膜剥脱术入选患者入选患者 (n=59)心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划atrocap：立普妥20mg/日能够稳定颈动脉斑块“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（各参数的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100溃疡溃疡炎症炎症巨噬细胞巨噬细胞安慰剂（安慰剂（n=30）立普妥立普妥20mg（n=29）corte

19、llaro m et al. thromb haemost. 2002;88:41-47.心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划asap: 立普妥强化治疗 vs 辛伐他汀标准治疗对动脉粥样硬化进程影响研究设计：随机、双盲、平行组研研究设计：随机、双盲、平行组研究究与辛伐他汀的与辛伐他汀的“头对头头对头”研究研究smilde tj, et al. lancet. 2001;357:577-581.主要终点：主要终点：2年后内膜中膜厚度年后内膜中膜厚度(imt)的平均变化值的平均变化值随访随访2年年u杂合子型高胆固醇血杂合子型高胆固醇血症患者症患者u颈动脉内膜中膜厚度

20、颈动脉内膜中膜厚度平均值至少达到平均值至少达到0.7mm或球部达或球部达0.9mm入选患者 (n=325)心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 asap:立普妥80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块-0.031*显著逆转p=0.0017-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04imt的变化的变化 (mm)立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀0.036*显著进展p=0.0005smilde tj, et al. lancet. 2001;357:577-581p=0.0001*同基线相比同基线相比心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与

21、住院医生教育培训计划病例摘要病例摘要 患者，男性，57岁 高血压10余年。无冠心病、糖尿病。 1997年9月口角歪斜 2001年10月言语含糊、反应迟钝和记忆力下降。 2005年10月右侧肢体无力，行走困难，右上肢肌力01级，下肢4级。 阿司匹林 100mg/d心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 头颅mra(2006-10) 双侧大脑中动脉狭窄。 开始服用阿司匹林100mg/d，辛伐他汀20mg/d心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 头颅mra(2007-11) 双侧大脑中动脉狭窄有所加重。 阿司匹林100mg/d 阿妥伐他汀

22、20mg/d ldl-c 1.5-1.8mmol/l 肝功能正常心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 头颅mra(2008-10) 双侧大脑中动脉狭窄。心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划2006-10 2008-10 2007-11 心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划支持支持卒中合并颅内外颈动脉粥样硬化斑块证据卒中合并颅内外颈动脉粥样硬化斑块证据的极高危患者强化他汀治疗的极高危患者强化他汀治疗henrik sillesen, pierre amarenco, michael hennerici,

23、 larry goldstein, alfred callahan, justin zivin, michael szarek, amy rudolph, liss simunovic and kma welch颈动脉狭窄亚组分析颈动脉狭窄亚组分析心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划立普妥治疗卒中合并颈动脉狭窄的患者，脑血管事件风险降幅更大0.40.71.01.31.62.2 卒中卒中非致死性卒中非致死性卒中 卒中或卒中或 tia 颈动脉狭窄颈动脉狭窄无颈动脉狭窄无颈动脉狭窄p值值异质性异质性0.12450.42450.2592立普妥立普妥更好更好安慰剂更好安慰剂更好