高血压伴糖代谢的优选降压方案

1、高血压伴糖代谢异常的优选降压方案高血压伴糖代谢异常的优选降压方案 2009ash高血压新定义：高血压新定义：提倡提倡综合干预综合干预心血管危险心血管危险高血压新定义：高血压新定义： 高血压是一个心血管综合征逐渐进展的过程，由多种复杂和相关因素导致。这个综合征的早期标志常常出现在血压持续升高以前，所以不能仅根据个别的血压界值来对高血压进行分类。疾病的发展过程与心脏和血管功能和结构的异常密切相关，进而导致心脏、肾脏、大脑、血管和其他器官的损坏，致使这些患者的发病和死亡年龄都比较早。giles td, et al. j clin hypertens (greenwich). 2009;11:611-

2、614. 从从2003 esh/esc高血压指南到高血压指南到2009指南再评价，指南再评价，综合评价及干预综合评价及干预总体心血管危险的理念不断被强化总体心血管危险的理念不断被强化 将总体心血管将总体心血管危险应用于诊危险应用于诊断断/评价评价 将总体心血将总体心血管危险应用管危险应用于治疗决策于治疗决策 不同于上一版本之处不同于上一版本之处2003欧洲高血压指南2007欧洲高血压指南在影响预后的危险因素中，增加了糖耐量试验异常在靶器官损伤的评价指标中，增加了pwv2009欧洲高血压指南再评价强调了亚临床靶器官损伤的重要性补充了亚临床靶器官损伤的评估方法2003年欧洲高血压指南2007年欧洲

3、高血压指南2009年欧洲高血压指南再评价我国高血压及糖代谢异常的防治形势异常严峻我国高血压及糖代谢异常的防治形势异常严峻中国心血管病报告2008-2009.yang wy, et al. n engl j med 2010;362:1090-101.2亿亿9千千2百百40万万1亿亿4千千8百百20万万根据中国心血管病报告2008-2009以及2010新英格兰医学杂志发表中国糖尿病大规模流行病学调查高血压与糖代谢异常经常合并存在高血压与糖代谢异常经常合并存在 高血压伴igt 高血压伴糖尿病 高血压伴代谢综合征 高血压伴糖代谢异常主要有三种类型：高血压伴糖代谢异常主要有三种类型： 中国门诊及住院高

4、血压患者合并糖尿病及中国门诊及住院高血压患者合并糖尿病及igt的比例均在的比例均在20%-30% 超过超过一半一半的门诊高血压患者合并代谢综合征的门诊高血压患者合并代谢综合征北京、上海、广州、武汉和成都5个中心门诊就诊、不知晓自患糖尿病的1421例高血压患者进行空腹血糖和ogtt筛查王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版) 2007;39:603-606.王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509.闻静,等. 中华老年心脑血管病杂志 2007;9(8):512-514.igt27.0%糖尿病糖尿病 22.9% 2274例在上海瑞金医院高血压专科住院的高血压患者i

5、gt28.6%糖尿病糖尿病 22.6% 门诊门诊高血压合并高血压合并糖尿病及糖尿病及igt住院住院高血压合并高血压合并糖尿病及糖尿病及igt代谢综合征代谢综合征58.6% 843例在北京宣武医院高血压门诊就诊的原发性高血压患者 超过一半的门诊高血压超过一半的门诊高血压合并合并ms cmcs：高血压合并糖代谢异常使：高血压合并糖代谢异常使cvd危险增加危险增加4倍倍其增加程度高于其他两种其增加程度高于其他两种cv危险因素的组合危险因素的组合 中国11省市心血管病危险因素队列研究（cmcs）：30378例受试者，随访10年liu j, et al. am heart j 2007;153:552-

6、8.none：无心血管危险因素；bp：收缩压130mmhg或舒张压85mmhg或降压治疗；glu：空腹血糖5.6mmol/l或既往诊断糖尿病；tg：150mg/dl；waist：腰围男性90cm，女性80cm；hdl：男性40mg/dl，女性50mg/dl43210危险比bp+tgglu+waistglu+hdlbp+waistglu+tgnonebp+glubp+glu1.01.851.992.152.823.443.83p值 0.073 0.10 0.009 0.001 0.001 0.001 高血压伴糖代谢异常患者的优选降压方案高血压伴糖代谢异常患者的优选降压方案有更高的要求有更高的要求

7、mancia g, et al.j hypertens 2007;25(6):1105-87. 根据指南强调的根据指南强调的“综合干预心血管危险综合干预心血管危险”的的理念，优选降压方案除了要理念，优选降压方案除了要高品质降压高品质降压外，外， 对于高血压伴igt -预防糖尿病 对于高血压伴糖尿病主要： -减少心脑血管及肾脏靶器官损害 对于高血压伴代谢综合征要： -改善胰岛素抵抗,改善血脂case 1 患者：患者：女，57岁 主诉主诉：发作性胸闷、气短伴头晕1年余，发现血压升高3日入院 现病史现病史：1年前无明显诱因出现发作性胸闷、气短，偶感头晕。药店测血压150/95mmhg，服用降压茶（品

8、牌不明），期间血压不明。3日前自测血压为154/95mmhg，为进一步治疗遂来我院就诊 既往史既往史：无特殊病史及家族史 体格检查：体格检查：bp150/95 mmhg 生化检查：生化检查：空腹血糖5.2mmol/l，ogtt糖负荷后2小时血糖9.3mmol/l初步诊断：高血压，igt对于这名高血压伴igt患者，您首选哪种降压药呢？a.arb b.acei c.ccb d.阻滞剂 e.利尿剂超过超过80%的的igt患者在其一生中患者在其一生中将可能发展为将可能发展为2型糖尿病型糖尿病herman et al. ann intern med 2005;142:32332在美国糖尿病预防计划（dp

9、p）研究中的3234例糖耐量减低（igt）患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率糖尿病发生率糖尿病发生率 (%)诊断为诊断为igt后的时间后的时间 (年年)908070605040302010002468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 303.4年年11.1年年8%20%安慰剂安慰剂二甲双胍二甲双胍改善生活方式改善生活方式因此因此, ,预防糖尿病预防糖尿病是是igtigt治疗的重要目的治疗的重要目的根据指南强调的根据指南强调的“综合干预心血管危险综合干预心血管危险”的理念，的理念，高血压伴高血压伴igt患者的优选降压方案，患者的优选降压方案，不仅要不仅要高品质降压高

10、品质降压，还有更高的要求还有更高的要求预防糖尿病预防糖尿病2008ace/aace糖尿病前期管理共识：糖尿病前期管理共识：igt患者的患者的降压治疗降压治疗应首选应首选arb/acei2008ace/aace共识：糖尿病前期(igt/ifg)患者目标血压130/80mmhg降压药物首选arb/aceigarber aj, et al. endocr pract 2008;14(7):933-46.ace：美国内分泌学学会 aace：美国临床内分泌医师学会 荟萃分析：五大类降压药中荟萃分析：五大类降压药中 arb/aceiarb/acei最大幅度降低新发糖尿病风险最大幅度降低新发糖尿病风险ell

11、iott wj.lancet 2007; 369: 201070.570.57（0.46-0.720.46-0.72）p0.0001p0.00010.670.67（0.56-0.800.56-0.80）p0.0001p0.00010.750.75（0.62-0.900.62-0.90）p=0.002p=0.0020.770.77（0.63-0.940.63-0.94）p=0.009p=0.0090.900.90（0.75-1.090.75-1.09）p=0.03p=0.030.500.500.700.700.900.901.261.26arbarbaceiaceiccbccb安慰剂安慰剂阻滞剂

12、阻滞剂利尿剂利尿剂参照参照新发糖尿病危险比新发糖尿病危险比 异质性异质性=0.000017=0.000017对2006年9月15日以来的22项随机双盲研究进行荟萃分析，包括143,153143,153例非糖尿病的患者navigator研究首次以研究首次以主要终点主要终点证实证实缬沙坦可显著降低缬沙坦可显著降低igt患者患者新发糖尿病风险新发糖尿病风险igt人群人群均不是均不是igt人群，人群，主要目的是主要目的是观察观察cv终点终点入选人群有严格的生活方有严格的生活方式干预式干预是是allhathopecase-jlifekyoto heart无无否否value既往降低nod研究生活方式干预背

13、景治疗nod是否主要终点研究navigator：首次在首次在igt人群中，以主要终点证实人群中，以主要终点证实arb缬沙坦可以在生活方式干预基础上预防缬沙坦可以在生活方式干预基础上预防nodthe navigator study group. n engl j med 2010;362:1477-90.navigator研究研究实现了从机制到预后终点的贯通和跨越实现了从机制到预后终点的贯通和跨越在生活方式干预基础上代文进一步降低igt患者新发糖尿病风险14%hr: 0.8695% ci: 0.800.92缬沙坦组 vs 安慰剂组： p 0.001缬沙坦可能具有改善胰岛素抵抗的作用机制。nod风

14、险hr: 0.6895% ci: 0.570.80缬沙坦组 vs 安慰剂组： p 0.000114%the navigator study group. n engl j med 2010;362:1477-90.hr: 0.7795% ci: 0.690.86p 0.0001hr: 0.6795% ci: 0.50.9p = 0.02817新发糖尿病风险hr: 0.86 95% ci:0.800.92p0.001缬沙坦的循证医学证据一致获益：预防缬沙坦的循证医学证据一致获益：预防nodjulius et al. lancet 2004; 363: 2022-2031sawada t, et

15、al. eur heart j 2009;30(20):2461-9the navigator study group. n engl j med 2010;362:1477-90.case 1 但是，这名高血压伴igt的患者并未采用rasi治疗，而是采用ccb治疗，血压控制在130/80mmhg左右。 2年后测餐后2小时血糖13.5mmol/l，隔日重复测量餐后2小时血糖13.2mmol/l，诊断为2型糖尿病。 您认为是否应该调整降压治疗方案？a. 继续ccb治疗b. 调整为aceic. 调整为arbd. 调整为阻滞剂e. 调整为利尿剂高血压合并糖尿病患者优选降压方案：高血压合并糖尿病患者优

16、选降压方案：除高品质降压外，还需要减少心脑血管及肾脏等靶器官损害除高品质降压外，还需要减少心脑血管及肾脏等靶器官损害 2007esh/esc高血压指南：高血压指南： 高血压合并糖尿病显著增加肾脏及其他器官损害的危险，大大增加卒中、冠心病、心衰、cv死亡等事件发生率 高血压合并糖尿病患者治疗的最终目的：降低心脑血管事件(如卒中、冠心病、心衰、cv死亡等)降低肾脏事件(微量白蛋白尿、蛋白尿、糖尿病肾病等)高血压指南及糖尿病指南均推荐：高血压指南及糖尿病指南均推荐：arb是高血压合并糖尿病患者首选降压药物之一是高血压合并糖尿病患者首选降压药物之一 2010年年ada糖尿病指南：糖尿病指南：高血压合并

17、糖尿病患者的降压治疗应该包括acei/arbmancia g, et al.j hypertens 2007;25(6):1105-87.american diabetes association. diabetes care 2010; 33 suppl 1:s11-61. 2007esh/esc高血压指南：高血压指南： arb是高血压合并糖尿病患者首选的降压药物之一 arb被证实可降低心脑血管及肾脏事件被证实可降低心脑血管及肾脏事件cv高危：valuejikei heartkyoto heartlifeontarget心梗：valiant心衰：val-heftelite iicharm肾脏

18、终点事件：idntrenaal蛋白尿或mau：marvaldropirma-2vivaldismarthr = 0.5595% ci = 0.42-0.72p = 0.00001主要终点hr = 0.5595% ci = 0.3-0.9p = 0.01488卒中hr = 0.6195% ci = 0.47-0.79p = 0.0002主要终点hr = 0.6095% ci = 0.38-0.95p = 0.0280卒中julius s, et al. hypertension 2006; 48: 385-391.sawada t, et al. eur heart j 2009;30:2461

19、-9.mochizuki et al. lancet 2007;369:1431-1439.缬沙坦单药vs氨氯地平单药 心衰hr = 0.6395% ci = 0.46-0.86p = 0.004value、jikei heart及及kyoto heart研究：研究：缬沙坦显著降低缬沙坦显著降低cv高危患者高危患者心脑血管事件风险心脑血管事件风险valiant和和val-heft研究：研究：缬沙坦显著降低缬沙坦显著降低心梗心梗及及心衰心衰患者死亡率患者死亡率死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂三项研究的联合死亡率tracesaveairevaliant(归因分析)缬沙坦可保 留卡托普利99.6%

20、的生存利益25%基于基于valiant结果，结果，fda批准缬沙坦批准缬沙坦用于心梗后高危患者治疗的适应症用于心梗后高危患者治疗的适应症缬沙坦显著降低心梗后高危患者死亡率 14,703例急性心梗患者，随机接受缬沙坦或卡托普利或缬沙坦+卡托普利治疗，平均随访24.7个月0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100* p=0.009月无事件概率 (%)13.2%危险降低*基于基于val-heft结果，结果，缬沙坦被缬沙坦被fda批准为心衰一线治疗药物批准为心衰一线治疗药物 pfeffer et al. n engl j med 2003;349:1893906.

21、cohn et al. n engl j med 2001;345:1667-1675.5010例心力衰竭患者，在标准抗心衰治疗的基础上随机加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月缬沙坦在标准抗心衰基础上显著降低心衰患者联合死亡率与发病率缬沙坦：目前缬沙坦：目前唯一唯一同时拥有同时拥有fdafda批准的批准的高血压高血压、心衰心衰及及心梗后心梗后三个适应症的三个适应症的arbarb缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦坎地沙坦坎地沙坦替米沙坦替米沙坦高血压高血压心衰心衰心梗后心梗后hr 0.68 (0.57,0.80)p0.0001hr 0.63 (0.30,1.29)p=0.20hr 0.

22、78 (0.46,1.33)p=0.37缬沙坦显著降低微量白蛋白尿发生风险缬沙坦显著降低微量白蛋白尿发生风险32%患者比例（%）viberti et al. circulation 2002;106:6728缬沙坦显著降低微量白蛋白尿，缬沙坦显著降低微量白蛋白尿，独立降压作用之外独立降压作用之外缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周时uaer较基线的变化%44%8%n=146n=145p0.001p0.001缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基线48121824uaer(g/min)基线血压正常的患者亚组-50-40-30-20-100全部完成研究的患

23、者291例t2dm合并mau患者，随访24周 *p0.05 vs 160 mg; *p=0.021 vs. 160 mghollenberg nk, et al. j hypertens 2007;25:1921625%57%66%*30周时bp130/80mmhg患者的uaer较基线的中位变化 (%)12%19%30周时uaer20 g/min 的患者比例 (%)24%*缬沙坦降低蛋白尿的作用随剂量的增加而增加缬沙坦降低蛋白尿的作用随剂量的增加而增加具有具有优异的量效比优异的量效比缬沙坦160 mg缬沙坦320 mg缬沙坦640 mg缬沙坦160 mg缬沙坦320 mg缬沙坦640 mg-7

24、0-60-50-40-30-20-100051015202530n=44n=32n=32n=131n=130n=130391例高血压合并t2dm、蛋白尿的患者，治疗期30周 数据表示：患者数（%）缬沙坦不良反应缬沙坦不良反应无剂量依赖性无剂量依赖性 hollenberg et al. j hypertens 2007; 25:1921-1926. 缬沙坦640mg 头痛、头晕稍有增多，高血钾没有剂量依赖性，无低血压报告marval study investigators. circulation 2002;106;672-678.norman k. hollenberg, hans-henri

25、k parving, giancarlo viberti, et al. j hypertens 25:19211926.stevo julius, sverre e kjeldsen, michael weber, et al. lancet 2004; 363: 202231.seibu mochizuki, bjorn dahlof, mitsuyuki shimizu, et al. lancet 2007; 369: 143139.takahisa sawada, hiroyuki yamada, bjorn dahlof, et al. european heart journal

26、 (2009) 30, 24612469.marc a. pfeffer, john j.v. mcmurray, eric j. velazquez, et al. n engl j med 2003;349:1893-906.the valsartan heart failure trial investigators. et al. n engl j med 2001;345:1667-75.缬沙坦的循证医学证据一致获益：缬沙坦的循证医学证据一致获益：减少心脑血管及肾脏靶器官损害减少心脑血管及肾脏靶器官损害 患者患者：男，48岁 主诉：主诉：因反复头昏、头痛半年门诊就诊 现病史：现病史：

27、半年前无明显诱因出现反复头昏、头痛，在外院门诊测血压155/95mmhg，服用“寿比山、非洛地平、利尿剂”，因疗效不佳或副作用明显而转来我院门诊。 家族史：家族史：父亲糖尿病史15年 体格检查：体格检查：血压159/98mmhg，肥胖体型，bmi 30kg/m2 生化检查：生化检查：空腹血糖5.2mmol/l，餐后2小时血糖8.7mmol/l，甘油三酯 2.87mmol/l，hdl 0.67mmol/l 诊断：高血压，代谢综合征case 2 对于这名高血压伴代谢综合征患者，您首选哪种降压药呢？a.arb b.acei c.ccb d.阻滞剂 e.利尿剂 伴代谢综合征的高血压患者伴代谢综合征的高

28、血压患者对降压方案提出了更高要求对降压方案提出了更高要求高血糖血脂紊乱肥胖血压升高改善胰岛素抵抗改善血脂指标改善血糖水平2008年esh代谢综合征高血压指南：代谢综合征患者的血压管理原则合并合并josep redon, et al. journal of hypertension 2008, 26:18911900.降压达标+arb可直接针对代谢综合征的核心发病机制：可直接针对代谢综合征的核心发病机制：胰岛素抵抗胰岛素抵抗journal of physiology and pharmacology 2009, 60, suppl 7, 19-24代谢综合征也被称为“胰岛素抵抗综合征”骨骼肌血流

29、和糖摄取缓激肽一氧化氮ace抑制剂arbace抑制剂血管紧张素 ii血管紧张素 i肾素血管紧张素原缓激肽降解产物血管紧张素转换酶 胰岛素抵抗胰岛素抵抗是代谢综合征的是代谢综合征的核心核心发病机制发病机制 arb改善胰岛素抵抗：改善胰岛素抵抗：增加骨骼肌血流和葡萄糖摄取增加骨骼肌血流和葡萄糖摄取erik j. henriksen , am j physiol regul integr comp physiol 293: r974r980, 2007.缬沙坦被证实可改善高血压患者的胰岛素抵抗缬沙坦被证实可改善高血压患者的胰岛素抵抗 *p0.01，*p0.05，*p=ns vs. 安慰剂；p0.01

30、 vs. 缬沙坦 bmi=体重指数；homa-ir=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系较基线变化率较基线变化率 (%) (%) bmibmi血浆瘦素血浆瘦素homa-irhoma-ir（胰岛素抵抗指数）（胰岛素抵抗指数）血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素缬沙坦 80-160 mg/d (n=46)非洛地平 5-10 mg/d(n=45)-20-20-10-100 01010202030304040-4.7-4.7* *0.10.1-10.1-10.1* * *0.60.6-20.0-20.0* * *-3.8-3.8-13.8-13.8* * * *38.838.8* *fogari et al. hypertens res 2005;28:209-214.91例肥胖轻至中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦或非洛地平治疗16周缬沙坦直击缬沙坦直击ms的核心发病机制的核心发病机制-胰岛素抵抗胰岛素抵抗从根本上干预从根本上干预ms各个危险因素各个危险因素改善血压水平改善血糖水平、预防糖尿病改善血脂代谢 提高组织对胰岛素的敏感性 阻断at1受体 糖负荷后2小时血糖（mmol/l）组间差异：0.03(95%ci