骨质疏松性骨折的预测

1、骨质疏松性骨折的预测首都医科大学附属北京友谊医院骨科 罗先正 上面我们谈到一个总的概念对骨质疏松发生的病因、病理做一个有一个大概的介绍，下面我们是在怎么能够预测骨质疏松骨折的发生，就是我们能够预测到不至于这个发生减少它的发生，现在一个椎体的一个多发性的骨折这是非常严重的，如果我们在更早期能发现，能这个不让它发展到这么严重这是我们要谈的这一堂课要解决的。 我们首先谈一下概念这个回顾一下这个历史，在1885年欧洲病理学家Pommer他首先提出骨质疏松这个概念但是只是提这个概念，90年在哥本哈根会议提出骨质疏松的一个定义，什么叫做骨质疏松提这么个定义。到1993年香港第四届骨质疏松大会的这

2、个定义再次修订和确认为各国所公认这个就是在93年就需要的把这个就确定的这个除了骨量以外还有一个骨的质就是生物学和生物力学来结合来确定这个骨质疏松发生的一个这个概念。到96年WHO就是世界卫生组织提出一个低骨量的诊断标准那就是现在我们说就是多次妊娠的妇女作为标准低于这个负2.5这个作为一个诊断标准，2002年NIH就是这个美国的这个健康组织就相当于我们国家的医学科学院一样提出的骨质和骨量，骨质疏松是一个全身的骨骼疾病，它的特征是骨密度降低和骨量减少或者骨组织微结构的破坏导致骨强度的下降，骨的脆性增加，容易发生骨折，所以在2002年把这个骨质疏松这个症状这个疾病把它更加的这个定义更加完善化了。 有

3、关问题这一个问题骨质疏松骨折发生的因素的预测这是个重要问题，就是我们怎么能够预测它？让它就是在它这个发生骨折前我们进行干预让他不发生骨折这是个重要问题。当然下面还有骨质疏松骨折预后的影响因素我们怎么来去掉它，但是我们现在没有办法这个骨折的愈合是个自然规定我们没有办法能够促进他的愈合，但是我们能够去掉一些不良的影响因素让它能够自然愈合这是一个问题。第三骨质疏松骨折治疗的难点，这包括全身健康状况，局部骨质量这也是我们要研究的问题，目前也没有很好的解决。第四是抗骨吸收药物的应用，现在药物很多，究竟运用的时间什么时候我们开始运用药物的选择究竟有哪些药物合适？而且究竟要用多久？是不是终身用药就合适？这都

4、是需要进行研究的。 我们的这个骨质疏松骨折危害性是非常严重的，一个是医疗费用昂贵，这个以髋部骨折为例这个他死亡率和致残率都很高，大概国外一个统计如果发生髋部骨折老年性的髋部骨折就是骨质疏松病的骨折，一般即使你治疗以后一年内的死亡率是20%，第二出院以后生活不能自理的占到33就是1/3虽然你骨折长上了但是还是不能生活自理需要人家帮助。残留不同程度的功能障碍有55%，能够恢复到受伤前的生活质量仅仅是1/4，25%，所以这个它的死亡率和致残率都是相当高的，当然了这是以髋部骨折来讲。当然了由此引发的心理的障碍抑郁恐惧易于这个脾气急躁等等这还不在内，所以这个我们对这方面必须要有一个全面的。 骨质疏松性骨

5、折治疗难点在哪儿？一个是刚才前面谈的一个是高龄，全身情况差，伴随症多，第二个免疫功能低下，第三机体代偿功能差，第四骨的质量差，粉碎骨折多见，固定很困难，第五骨折预后时间长，负重时间晚，所以需要的过程时间也相对要长。第四再次骨折发生率要高。 这就是我们一个95岁的男性这是我们治疗的一个病人，这个他是这个骨颈骨折我们做了一个人工关节置换但是五年以后在这个假体的远端因为他是骨质疏松在这儿又发生骨折了，又发生骨折，当然我们用个钢板加上这个钢带的捆扎便用螺钉固定，但这个病人活到100岁等于还是最后由于其他并发症死亡这里骨折是愈合了，所以就是即使在这个就是术后他会也容易再这个发生再骨折，因为在这个假体的远

6、端是一个硬地基层的部位他一个轻微的外伤他这里骨头本身很脆弱所以又发生第二次骨折。 所以骨质疏松骨折预防的重要性我们应该有预防这个古代有一个医生对于这个治未病胜于治已病，就是没有发病以前我们就治疗比就是已经发病以后再治疗那也就是说现在说的预防医学，预防。第三预防重于治疗，预防重于治疗，这是对骨质疏松症的这个预测的很重要。 骨密度检查，当然我们现在骨密度检查很多方法，有这个X线的方法，有单光子这个同位素的吸收法来测量，有单能X线的骨密度检测方法，有双能骨密度检测法 ，现在我们用的就是双能骨密度检查方法，当然这都要接受X线，还有其他的就是这个QCT、定量CT还有这个周围的PQCT，这位的这个定量的C

7、T还有这个核磁，还有超声检查，超声我们主要用在这个儿童或妇女就是减少射线的接触，但是它没一个标准，没有一个标准只能大概作为普查里头一个观念一个概念。 双能X线，双能骨密度仪的临床应用，我们从90年代到现在已经二十多年了，全国的大概是超过1000多台，主要都是生产在美国的这三个公司，Lunar公司还有这个Hologic这两个公司都是在美国的这个同一个城市，法国有这个还有意大利有他的产品，国产目前还在生产试行生产过程还没有国产的。世界卫生组织对双能X线它一个诊断标准所谓金标准，那是以白人妇女骨质疏松症作为标准，但是有一定的局限性因为我们知道这个骨质疏松与人种有关系，同样生活在美国的白人妇女跟黑人妇

8、女那黑人妇女她就不易发生骨质疏松，这个大家就看到这个美国的运动员都是黑人多，这个就是他有这么一个人种的关系这个。 对于骨质疏松预测的重要性我们知道这位女士他这个叫做Dr.Susan，她是一个博士生，她说How can we tell，我们怎么能告诉你们谁将发生骨折？除了骨密度以外在这个有没有能够有个新的对骨折的危险领域有个新的认识？所以她这个在这个她在她以前就有很多人已经开始探测怎么预测骨折的发生的方法。 这是一个叫SOF就是这个骨质疏松骨折的研究简写叫做SOF，它对于8065个65岁的妇女做了五年的随访，五年内有243例发生了髋部骨折，这个发生髋部骨折里头54%是妇女随访以前骨密度都没有显示

9、她有骨质疏松的情况，所以说骨密度正常不代表她没有骨质疏松，他也可以发生这骨质疏松骨折，因为什么？刚才上面谈到了还有一个骨的强度，骨的强度现在没有一个很好的方法能够测量骨的强度，在这个NORA就是这个美国的骨质疏松危险的这个评估，这个观察到美国妇女这个149524，14万多这个妇女中间平均年龄都是64.5岁，经过一年的观察其中有2000多，2259例有发生新的骨折，那其中髋部骨折393例在这些所谓的骨质疏松骨折中都没有进行骨密度的检查，骨折后的骨密度补查82%他骨密度都正常，只有18%骨密度有下降，诊断是骨质疏松症，所以骨密度到目前来讲不是一个，一个这个骨密度价格很昂贵，而且它不是一个能够预测骨

10、折发生的这样一个因素。 所以这个有人就探讨就是我们除了骨密度以外根据有没有别的这个数据来作为骨折指数来，这里有一个就是这个技术SOF就是刚才说到的就是这一个研究机构，他根据期限标准年龄是一个标准，在女性当然是50岁绝经期以后男性男女性老年性的这个脆性骨折都是在70岁以后这个年龄是一个标准。当然骨密度皮质是一个可以考虑的标准也是一个参考标准，第三这个如果这个妇女在50岁以后有过骨折，那他哪怕我们大家知道在北京，在北方一到冬天结冰就很多就发生这个医院第二天就发生很多这个有腕部骨折的这个病人出现，这个就说明他有一个腕部骨折以后他就容易再发生骨折，所以50岁以后的这个，50岁以后如果他有过骨折史那他再

11、次发生骨折的情况就多。第四他母系中，这是与遗传因素有关系，他母系中就是他的母亲这一个这个或者祖母在50岁以后有过髋部骨折发生历史这是一个参考因素，第五体重低于或等于这个57公斤现在都是一般女的主张减肥所以这个体重过轻是容易发生骨折的，所以减肥要适当，这个是一个因素。第六是吸烟，当然我们现在是我们国家也是烟民最多的国家这也是一个因素。第七如果我们发现我们自己从座椅上站立的时候不能一下子站起来需要他人帮助，或者要需要扶一个什么东西才能站起来，这就说明他已经有骨质疏松的情况了，这要考虑到注意到他可能容易发生骨折，这是一个这个SOF提出一个七项指标来预测这个就是评估的方法。 这个妇女健康组织WHI它根

12、据十万个不同种族的妇女年龄在50岁到79岁因为这是妇女50岁就是绝经期了来调查妇女的髋部骨折每年增加是1.6%，他提出了11项评估指标，但有的刚才跟前面所说的七项指标是有的是相同的，他年龄、体重、种族，当然种族是白种人跟黄种人差不多这是属于容易发生骨质疏松，黑人他的这个就相对他就要不容易发生骨质疏松。54岁以后曾经发生过骨折史如果曾经有过骨折史所以他再次骨折的发生率比较高，吸烟刚才我们提到的，吸烟现在。这个糖尿病当然如果有糖尿病这也是一个因素，第二还有一个是健康对自己健康一个自己评估，我健康状况是个怎么一个状况，包括呼吸系统、心脏系统这都影响到特别肾脏，那么如果有肾衰的病人或者透析的病人那他的

13、肯定有骨的丢失，有骨的丢失所以这个器官的这个健康的状况的评定，身高，身高跟体重加起来会形成一个体重指数来代表一般在35就是正常范围，23是个正常范围。还有个是体力活动的自己评定所以我们主张应该是这个户外有氧的活动不同年龄都要有这样一个活动这是他有个没有这是容易发生骨折这个骨质疏松骨折的一个评定的标准。父母有过髋部骨折历史这是跟遗传因素有关，目前是否用激素有些疾病像红斑狼疮必须要或者类风湿必须要用激素，对用激素的病人他的骨质疏松发生那也是一个容易发生的骨质疏松的这一个疾病的。 这个年龄、体重、身高这个与骨折发生的危险因素它有一个表，假如说这个病人是假如说年龄显示40岁一个标准、65岁一个标准、8

14、0岁一个标准，体重都是这么相同，身高也相同，但是他的世界卫生组织提出一个危险因素，如果危险因素零他十年内预测他十年内骨折发生的危险性只有2.3%如果他的危险性是5那他的骨折发生的危险性那就是到了15%，那就高出了将近是6倍以上了。所以这是体重身高年龄乘在65岁也是一样的这是体重相等的这个身高但是危险因素不一样他的骨折的发生因素也是这个就危险因素越多骨折的发生这个在十年的骨折发生危险率就要大大增加，这个都是一样的，80岁也是一样的。 什么叫做危险因素？当然了年龄、性别、体重身高、以往有骨折史，父母中间有过髋部骨折史，目前有抽烟的习惯，肾上腺，经常要用肾上腺皮质激素来治疗某些疾病配合的这个肾移植器

15、官移植以后，这是必须要用免疫抑制剂等等这些，还有就是类风湿性关节炎必须靠激素治疗还有红斑狼疮等等。 还有有继发性的骨质疏松，如果患者主要与骨质疏松症密切相关的一些疾病，如果我们填写是有这些疾病包括什么？糖尿病、这个依赖胰岛素的，成骨不全，不曾治疗的长期甲状腺机能亢进，性机能，性腺机能减退和更年期过早出现小于45岁，慢性营养不良或者吸收不良经常有腹泻以及有慢性肝脏疾病肝功能不好或者其他系统的这个一些疾病，所以骨头实际上它跟全身的这个器官系统的疾病都是有相关联，它都会有继发性，出现继发性骨质疏松这也是危险因素，另外这都可以预测他这些危险因素越多可预测他十年发生骨折率就要增高，每天喝酒特别是酗酒这个

16、我就不再说了这个酒精是对骨质疏松影响是很大的。还有就是骨的密度，骨密度测量如果它低于正常的标准这个它也是十年发生这都属于危险因素，十年发生骨质疏松骨折的概率就要增加。 刚才讲的这个就是这个与骨质疏松十年我们预算他的骨折发生的概率这么一个这个上面一个很重要的它的这个一些重要因素，这个因素如果你具备这些因素那我们就考虑他可能发生骨折的概率增加在十年内。亚洲妇女有一个骨质疏松简单的评定方法叫做OSTA这个A是代表这个亚洲，这个是根据什么？一个是年龄，再一个是根据这个体重，体重越轻年龄越老这个红的代表他的骨质疏松的发生率越高，所以年龄就是体重越轻年龄越大他发生骨折的概率就越高，这个是黄颜色代表是相对危

17、险性可能发生的，这个是代表这个没有就基本危险性很小的，通过健康检查表我们每人可以自测我自己来测定，我也可以别人也可以帮忙测定，比如我是80岁，我80岁那我的体重如果是这个我如果80岁这里这是我的年龄，假如我80岁在这一行里头我的体重要轻，那么我这个发生这个骨折的，我骨折的发生就要大于这个体重增加所以这个表可以自行这个自己来评定自己自测但这个都是一个很粗略的来估计，只是如果你自测有这种可能性那你就应该引起你注意。 这个刚才我们看到那个骨折危险性的评估，这就是刚才那个上面提到这个他是在我们简称叫做FRAX这个是人们对骨折预测多年探测的一个结果，不需要昂贵的仪器，从临床的危险因素回顾分析的结果，世界

18、卫生组织把这个已经推荐到由于科学性、安全性、个性化个体的测量以及一个方法简单，有利于临床医生做出治疗决策对我国人口众多，老龄化速度快，全民医疗保险的实施，再加上社区医疗的建设对骨质疏松骨折的预防治疗是更有重要意义，这个在世界卫生组织中国人也加入了。 所以这是这个这是国际这个骨质疏松基金会把这个建立一个网站跟各个国家可以登录使用，我们自己医生也可以进入这个网站把这个你的条件按这个图表填上去这个网站的网址是这么一个网址。 这就是我们代表我们国家已经在这里的成员，我们按他这个里头一共是12项指标我们逐项填写以后我们也可以集体的或者把它发生到刚才上面那个网站它作为一个它可以给你进行评估，但这种回答必须

19、是真实的，内容真实的也很简单，你比如他这个你有没有过去有没有骨折史，你就答又或者无，有没有吸烟史答有或者无，很简单就是进行一个全面的普查是很重要的。 这些危险因素这个对于临床危险因素请答案是或者这个表上规定或者是是或者是不是，如果是有空白不答就视为否，如果你不填写就认为是否，请查看关于危险因素的注意事项就是上面我们提到的危险因素的那些那个十几项危险因素 我们就根据那个来填。 危险因素填写要注意的事项就是一个前次的骨折的历史，这个要填写进去，这一点我就诊断是经过X线照片是检查到的骨折确定是有骨折的来填写，一个是抽烟、酗酒及肾上腺皮质激素的应用这都是我们都应该如实的把它填写上去。 再一个就是下面这

20、几个表就是反映了一个问题，就是你他们都显示什么？就是假如危险因素是3你骨折可能发生率就是在7超过7这是危险因素，但是他这写的是13那他评定的是7，如果超过他是这个超过7那就是你有可能的就发生骨折的概率就增加，所以他这几个表都是比如一个危险因素是3，如果危险因素多那骨折的这个概率就发生也高所以这就可以。 这个表就是这个都是刚才上面说的就是计算十年内这个髋部骨折的一个评估也是根据这么一个情况，就是根据什么？根据这个你的这个危险因素再加上你这个骨密度的你这个骨密度我们讲现在定的金标准是负2.5，这个危险因素越高说明你这个骨密度的值是一样但是危险因素越多他发生骨折的概率就越高就是十年发生骨折的概率就越

21、高。所以你看同样如果是危险因素是5，危险因素是5的，有五项危险因素他的骨折的发生概率就要到16了，那这个就是10增加就是10倍，所以这也是一个表格可以给我们很容易自查的。 再一个就是这个也是一个十年概率的检查，十年概率就是十年预测的一个骨折的概率是根据这个体重指数，体重指数BMI就是骨密度，这个身高和体重的一个比例，这是这个体重多少公斤，这个体表面积多少立方米？这样一个就是对中国妇女的一个测量的也是一样的假如同样是这个我们是这个同样一个情况下也是检测他的危险因素作为一个标准，检测3都平均是3，所以这个3他等于是平均是9.4是5.0到16，我们定的有7，到7他十年的骨折的概率就要就是要预防它或者

22、开始要用药了，刚才不上面提到何时用药吗？这个时候你就开始用药了 ，如果你这个危险因素更多，那当然有六项危险因素那他的骨折的十年的概率就是30那应该及早赶快运用或者要预防，采取一些预防措施可以减少这个骨折的发生率。 这个也是一样的，这是根据什么？根据这个妇女的这个体重指数，这个问题是一样的这个关系，这个25是这个体重指数就是体重和身高的一个比例，一般我们是23是个正常的体重指数，如果这个体重指数是25那就决定危险因素是多少他的骨折的发生有个概率就要，危险因素越多发生概率就越高，整个就说明一个危险因素是非常重要的。 对我们在21世纪的医学特点应该是3个P。一个是预测，第二是预防，我们能够预测到以后

23、我们采取预防的措施，第三什么？个性化医疗是针对不同人每个人的特点我们采取个性化的这个治疗，这是三个P，这是21世纪的一个医学特点，有一个三个R，R是正确的处理和对每个病人在恰当的时间正确时间内用正确的方法治疗合适的病人，正确的治疗，所以这是什么时候用药，用什么药，对哪些病人有什么特异性个体化所以这是在一个世纪我们提出的三P三R这一个观点。 刚才谈到了主要药物之外还有一个就是防止摔倒，别看这个跌倒，跌倒率和跌倒的严重程度随着妇女年龄增加，跌倒这有一个统计数字每一千个人里头这个跌倒率那就是这个年龄不同跌倒率就增加，跌倒率增加，所以这个我们就说明这个防止摔倒、跌倒是一个。 下面谈一谈，这是在香港一个

24、材料这是这个老年跌倒香港称为长者跌倒跟骨折的流行病学，每年内有30%的老年人都有跌倒经验，因为他这个平衡能力差了，有的视力不行了，有的这个就是这个各种因素容易发生这个跌倒，这个老年人跌倒以后有15%发生骨折，15%发生骨折所以你要有一个防止跌倒的这个减少骨折事故的发生，骨折后的第一个4个月死亡率是4%，而一年内较其他同龄人士死亡率要高居15%，同样是80岁的人你没有跌倒没有骨折那你的死亡率也减少15%所以这个跌倒跟骨折这个是一个。 美国疾病预防控制中心在2006年公布的数据显示美国每年有30%65岁以上的老年人出现摔倒，我国已进入老年社会65岁以上的老人已达到1.5个亿按30%计算那么每年至少

25、有4000万人会发生一次以上的摔倒，其中15%的老人将发生不同的骨折，因为我们人口多你4000万人摔倒你这个有15%发生骨折那至少是500多万人要发生骨折所以这个数字还是很大一个数字。所以我们国家卫生部今年已经定了一个制定防跌倒的手册已经在公布了并且发行了，这在未来是减少老年人脆性骨折的发生并且预防为主的。 致残率都很高，这个老年摔倒90%是容易发生这个髋部的骨折 、 股骨颈骨折都跟摔倒有关所以现在人工关节做的也很多，这都跟这个髋部骨折是有关，美国、英国、法国、这个香港所花费的钱大概根据这个不同年都是这个都是很大的一个数字美国是2.9亿美元这是91年的统计，香港03年统计是2千多万港币数字非常

26、大。 香港老年人的摔倒情况经过他们社区调查，香港这方面做的比较好，他也都是做了一些统计，51.8%有摔倒史，这个后果他有多少发生这个接受了手术治疗，有的患者手术之后不能独立生活，有多少增加这个害怕再摔倒这是所以香港他这个社区这个他有一个防跌倒的这个几个社区的一个作为一个社区重要的工作，包括讲座。 跌倒的原因有两个一个是个人因素，老年人的肌力都减退了，肌力的平衡能力降低他维持平衡能力降低，身体的协调能力也减少了，视力也退化了，有的有白内障或者这个视力退化也是看不清楚，身体状况也差而且有时也头晕，有时老年心急大意有情绪波动或者过分自信，这是在个人因素方面，在环境因素也是一个问题，还有药物因素他因为

27、经常用这个安眠药这也是白天他都晕晕沉沉或者失眠睡不好觉都是这个原因。 这是这个环境因素所以这个对家居防跌倒措施就是一个地面要防滑，照明晚上应该有这个照明设备，小的照明设备，房间不要杂物太多，老年人他只记得他东西摆在那里，你一搬动了他晚上起来他就不知道你搬动了就容易碰到摔倒，地面的平整，椅子要是不稳坐的等等。所以我们要进行什么？一个有这个对浴缸里头有这个防滑的胶垫有夜明灯，有适当的扶手像这里这个老年公寓都有这个扶手，浴缸周围都有扶手，注意往往很多都是在浴缸里摔倒，有一个安检信号你一摁马上就有人来采取来帮助。要穿鞋子穿着大小合适的鞋子防滑的鞋子，把常用东西放在容易取的位置上，并保持通道的这个畅通。 这个家可以看到乱七八糟这个老人他起来肯定不是碰到这里就碰到那里所以这个要就是我们房间要整理很清洁这是一个。 所以我们在香港这个社区它做了一个一级预防降低摔倒发生率，一个就是在这个都是在社区现在我们也加强社区建设除了小病治疗以外应该就是来采取这个预防的措施，这里就是集体做些体育活动这个改善这个周围的环境，进行健康教育健康讲座，健康讲座，对老年人对危险因素的认识