防止人为错误管理法

1、哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 编号：ZBPX00202008.05.22新出。版本号日期修订内容哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 关于A-KOMIK：找到问题点：规定：培训：遵守：找到异常情况，处理。：改善哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 PDCA* 管理的相通之处KOMIKAPlan，计划计划规定规定Do，做，做培训培训遵守遵守Check，检查，检查找到异常情找到异常情况并处理况并处理（执行良好）（执行良好）执行正确、方法经验证正确有效执行正确、方法经验证正确有效Action，行动，行动改善改善 管理的要素是识别对象、做出计划或规定、培训执行、检查纠正、针对计划规定自身做评价改善。不

2、论PDCA、A-KOMIK都是同样的思想。 质量管理体系的思想是“不断改进”，其中包含“检查纠正”和“针对计划规定自身做评价改善”两层意思。结合到公司实际，当务之急是加强机械执行力度，和完善制度、程序、流程及其更新更改环节。 制定规范机械执行和管理改善是我们各级管理者的主要课题。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 为什么人为错误多？新人多管理游离了现地现物现实重视结果，轻视过程的思维方式专业知识欠缺预见性能力不足经验传承方法不得当领导能力不足哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 人为错误直接原因职场杂乱，需判断事项过多图纸作业指示等不完备、不容易理解作业者技能不足缺少经验标准类不清晰不方便使

3、用不易理解需个人判断的范围过大装备变化（磨损劣化故障）突发故障打乱了规律积压作业复杂作业赶时间作业公式化所引起的偷工减料嫌麻烦不思考哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 从企业文化角度解读看各级组织下发的制度、规定、程序、通知，从指导工作的角度每句话都很对，大多数也可以执行；但不能分解转化为具体的、针对本岗位操作内容的管理措施并执行，对执行者来说执行难度大，也就容易发生人为错误。所以对于操作规范来说，不要以照搬照抄文件落实上级文件、不宜以照本宣科的会议落实上级会议。要分解转化为针对具体现场可执行的文件，方便当职操作者掌握该工位全部操作要求和需达成标准，防止不理解、不方便、须判断过多、不易培训等

4、等人为错误直接原因。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 从人的本质来理解无法在白板上重复10次画出直径30cm的圆。打篮球时，如果新交的女朋友第一次来自己打球，一般打不出好的表现。将20kg原料，手工空中传接后放入铁水炉中，如果长时间连续操作，则容易出问题。在30cm宽的地板上，如果是地面的话，则能够平稳行走，但在10m高的空中则无法平稳行走。平时能够正确操作，但如果有领导在旁边观看，则容易由于紧张而动作变形。反复进行单调操作，集中力会下降。开车时如果一直是直道，则容易发生事故。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 人为错误的逻辑原因原因原因过程过程结果结果 管理上的步骤、条件、管理上的步骤

5、、条件、状态及职场的标准状态等状态及职场的标准状态等“不清晰不清晰”，而是要求操作，而是要求操作者者 记住记住 思考思考 判断判断 集中注意力集中注意力 承受压力承受压力 过份依赖人的属性（感过份依赖人的属性（感情、记忆、判断）。情、记忆、判断）。人为错误发生过程人为错误发生过程无预防区域无预防区域 学习不深入学习不深入 想的过多想的过多 不能及时更新不能及时更新 意识意识 取巧取巧 偷工减料偷工减料 注意力不集中注意力不集中 急躁急躁 无意识无意识 听错、理解错误听错、理解错误身心状态身心状态 疲劳、紧张、不集中疲劳、紧张、不集中错误的记忆错误的记忆错误的判断错误的判断错误的动作错误的动作偷

6、工减料偷工减料忘记忘记等产生人为错误。等产生人为错误。建立建立YY工序工序（Y：易于操作：易于操作 Y：优秀）：优秀）防患未然（防患未然（A-KOMIK）个别对策个别对策哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 发生人为错误是管理者的责任。聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。找出不清晰点，进行“规定”，培训操作者。实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细。要具有“我不做谁做”的使命感，形成良好的风气。* 去除人为错误发生原因是管理者的责任哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 结果原因 个别对策针对产生错误的直接原因，去除问题。步骤 1找出能想到的所有可能原因步骤 2听取操作者意见，总结原因步骤 3标准如何

7、，标准实施情况如何，听取操作者意见，找出直接原因。步骤 4规定* 人为错误对策哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 个人为错误原因1学习不深入学习不深入看其他人操作进行学习，自己理解进行操作看其他人操作进行学习，自己理解进行操作2想的过多想的过多 需判断的要点过多，注意力分散，容易需判断的要点过多，注意力分散，容易漏判断或出现判断错误。漏判断或出现判断错误。3思维定势思维定势 过去的操作及经验的记忆强势支配，无过去的操作及经验的记忆强势支配，无法更新新信息。（经验主义）法更新新信息。（经验主义）4取巧取巧 总想提前干出来，以图安心，把不需做总想提前干出来，以图安心，把不需做的工作提前完成，破坏

8、了前提条件，工作结的工作提前完成，破坏了前提条件，工作结果也可能是干扰。果也可能是干扰。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 个人为错误原因5偷工减料偷工减料 自己认为不做别人也不会知道，不做自己认为不做别人也不会知道，不做也不会影响结果，自行判断偷工减料。也不会影响结果，自行判断偷工减料。6注意力不集中注意力不集中 考虑和担心之后的工作，对当前工作考虑和担心之后的工作，对当前工作无法集中意识。无法集中意识。7急躁急躁 真烦人真烦人、真麻烦！、真麻烦！ 抱着这样的心抱着这样的心态无法安心工作。态无法安心工作。 操作内容复杂操作内容复杂 操作内容危险操作内容危险 操作内容难操作内容难 需进行判断

9、需进行判断 操作环境不好操作环境不好哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 个人为错误原因8看错看错听错听错理解错理解错错觉错觉 5与与6、6与与8、Q与与O、S与与5短时间内连续近似的数据容易造成错误：短时间内连续近似的数据容易造成错误： 471Q-25-1008800与与476Q-25-1008800 DAMU350271与与DAMV3502719疲劳疲劳紧张紧张注意力不集中注意力不集中 注意力分散。注意力分散。 突然得到大量信息，无法记住。突然得到大量信息，无法记住。 单调的重复操作，无意识动作。单调的重复操作，无意识动作。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 人为错误对策防患未然对策防患

10、未然对策 重复重复A-KOMIK循环，去除操作中循环，去除操作中的不清晰之处，完善标准。的不清晰之处，完善标准。找出不清晰之处找出不清晰之处AO培训培训M遵守遵守I发现问题发现问题处处置置K改善标准改善标准K规定标准规定标准哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 【A】找出不清晰点 如果标准规定合理，则只要遵守标准，即可100地生产合格产品。 但仍然会有一定的不良率，这应该是制造条件中存在“不清晰点”，发生人为错误而引起的。 看到（根据不合格品） 找到（根据工程异常情况） 分析（根据工学原理 ）哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 工装、设备滑动磨耗造成的间隙。 不良件发生后更换刀具对应的各项管理。

11、 以为架子上的件是A，要使用时才发现是B。 只有产品图纸，无明确装配方法等，依靠操作者主观判断。 操作者与顶岗人员操作手法、操作时间相差多。 更换刀具、夹具时的微调整。 焊接完成零部件有0.5mm的超差，用锤子敲击修理使用。 拧紧机故障代用工程及品保工序不固化。 定置区标牌写的是一类物资名称。* “不清晰”事例哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 要求3名操作者操作同样内容，进行观察，总结出如果要求每人每次完成该业务的质量都相同，需要规定哪些“标准”“条件参数”“所需工具”等。 将头脑中的操作步骤试着编写成文件。（标准化） 整理复杂操作，分解成日常操作与特殊操作。 不仅将日常操作标准化，特殊操作也

12、要标准化。 尽量编写详细标准，减少需人员判断内容。 如果规定达到目视化，则工序必然是YY（优秀易于操作）工序。* 【K】规定标准哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 个人所有的感觉诀窍经验是很难100再现的。正确、准确、完整传达给外人也非常难。 个人记忆中总会有“遗漏”“忘记”“失误”。 语言表达容易含糊。 有些内容不充分利用图片及图表等，无法清楚地表达。 口头上人传人，会产生变形、遗漏及加入个人观点，信息走样。 经验丰富人员的作法中也可能有不符合“原理原则”的部分。 将过去的失败及教训形成文字，今后在需要时，可与大家共享。 每次做完即终结的“清零计算体制”无法形成技术诀窍的累积。* 为什么要形成

13、书面资料哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 【O】培训循环做给操作者看（榜样）要求操作者说明（确认是否理解）让操作者试操作（确认）激励激励指导、培训操作者直到确认其完全学会后，再分配到现场。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 步骤创造对话的机会（准备）步骤能动地倾听（同化）步骤诉之以情（同感）步骤使对方接受自己的想法（提案）步骤确认对方理解程度（提问）步骤充满诚意地鼓励（鼓励）* 培训与现场技能传承哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 人具有人具有“不遵守规定不遵守规定”的本性。所以的本性。所以管理要点就是：如果没有遵守规定，则会管理要点就是：如果没有遵守规定，则会被其他人看到、发现、指出、处置，

14、要建被其他人看到、发现、指出、处置，要建立这样的体制立这样的体制环境。环境。规定要细化准确规定要细化准确+ +目视化目视化管理者检查管理者检查硬件上保证硬件上保证* 【M】遵守（执行）哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 异常的定义： 制造条件或产品状态与一般情况下不同（还未达到质量不良程度） 。条件异常条件异常 产品异常产品异常 质量不良质量不良* 【I】发现异常处置 由于某种原因，没有遵守由于某种原因，没有遵守“规定规定”，发生了人为错误。，发生了人为错误。 规定出现漏洞，加入了人为判断，由于判断错误引起人规定出现漏洞，加入了人为判断，由于判断错误引起人为错误。为错误。 设定好条件的设备或夹具

15、等设定好条件的设备或夹具等“影响质量的部位影响质量的部位”出现磨出现磨损损劣化，发生了人为错误。（条件沿时间轴变化）劣化，发生了人为错误。（条件沿时间轴变化）哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 现场检查活动以周为单位，从S、Q、C、D四方面确定课题，进行现场检查。异常情况公告大会开展发现异常活动月等活动，集中寻找异常并公告。异常情况处理5分钟事例说明会利用5分钟时间向管理者报告异常事例。* 异常敏感能力训练法哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 异常发生后，应以管理者为中心尽快处置，恢复生产。 但是，有些异常情况，追究原因及采取对策需要一定的时间，此时应充分区分应急对策与防止再发对策，进行对应。 这

16、时只完成应急对策就结案会使管理全局受到伤害。* 【K】改善标准哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 每一名操作者： 不需要回想、思索、判断，而是通过反射神经，有节奏地、明确地操作，安心地稳定地持续生产合格产品的状态。* 人为错误为零的理想状态哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 回顾一下发生人为错误是管理者的责任。聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。找出不清晰点，进行“规定”，培训操作者。实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细。要具有“我不做谁做”的使命感，形成良好的风气。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 凡事口头传递管理现场是低水平管理。 从理论上说，指导现场的文件，形式并不重要。 但是从现场

17、操作者的角度看，有限且共识的几个文件形式直接指导，易于现场学习、掌握，不发懵。 对各级管理者来说，有限的文件意味着执行标准的载体清晰、目标明确，容易管理维护。q 使用有限的文件形式管理现场 【K】的应用* 联系现场实际 从理论上说，各个级别的法律法规、程序制度，都需要具体现场遵守。 但是从现场操作者的角度看，都需要遵守并对应遵守是不易执行的。查询、识别、辨别、理解、遵守的过程都会消耗操作者的精力和热情。 对各级管理者来说，将上级文件的需用部分转化为现场执行文件的内容，非常重要和有意义。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 直接指导现场操作的文件工艺规程工艺规程作业标准作业标准品质作业标准品质作

18、业标准安全作业标准安全作业标准缸盖总成气缸垫摇臂室罩总成机油滤清器总成471Q-1003950471Q-1000807471Q-1-1014900476Q-6L-1012950爆震传感器PCV阀正时带前罩壳进水管总成471Q-1L-3752950471Q-1-1014800/471Q-1014800476Q-6L-1000800476Q-6L-1300802恒温器壳体总成恒温器壳体支撑恒温器进水管接头471Q-6L-1300801476Q-6L-1000099471Q-1306950471Q-6L-1000020点火线圈水软管(恒温器壳体到出水三通管)出水三通管恒温器壳体垫片471Q-2L-3

19、705800476Q-6L-1000098476Q-6L-1300007471Q-1000021出水管壳体总成水软管(出水三通管到出水管壳体)氧传感器支架排气歧管476Q-6L-1300804476Q-6L-1000097476Q-6L-1000076476Q-6L-1008901排气歧管垫发动机右吊耳氧传感器进气歧管总成471Q-1000005471Q-1000019471Q-1L-1207803471Q-6L-1008900BOOST传感器炭罐控制阀炭罐控制阀支架碳罐控制阀护套476Q-3L-1100800471Q-1L-1207801476Q-6L-1000072471Q-1L-1000

20、071胶管(炭罐控制阀-节气门体)胶管（炭罐控制阀-炭罐）排气隔热罩机油尺总成476Q-6L-1000074476Q-6L-1000073476Q-6L-1000808476Q-6L-1000803节气门体总成节气门体垫片燃油喷嘴总成油门拉筋支架476Q-6L-1107950-B476Q-1000039471Q-1L-1104900476Q-6L-1000096水温传感器水软管(节气门体-进水管)发电机支架发电机总成471Q-1L-1300800-B471Q-6L-1000022471Q-1000040471Q-1L-3701950476Q-1L-3701950调整螺栓调整螺母飞轮总成上隔板4

21、71Q-1000041471Q-1000042476Q-5L-1005900471Q-1000805曲轴衬套离合器摩擦片总成通气管(PCV阀-进气歧管)通气管(摇臂室罩接管嘴)476Q-5L-1005005476Q-6L-1600801471Q-1014012471Q-1-10140124G13-62机型作业票作业指示票作业指示票设备设备TPM作业标准作业标准以及：以及：操作指导书操作指导书区域定置图区域定置图等。等。形式的确立要受控！形式的确立要受控！哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 培训系统 【O】的应用 做与学既对立又统一。学才能会做，做中学出真知。 从现场员工容易学会的角度，直接指

22、导现场操作的文件都要有同位培训教材。作用是把明确规范的指导文件，转化为易消化吸收形式。 教材的固化，对知识传递准确性、完整性有益。 好的培训应具有如下特征： 讲清教会什么，明确达成目的； 讲清教会谁，明确学和做的团队范围，也便于培训活动组织。 步骤清晰、层次清晰、容易理解； 对条件、准备的说明也准确到位。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 标准培训教材库标准培训教材库 教材也要归类、归口管理。 统一的模版、编号规则、管理规范，对于学习掌握、信任感、教材管理都有益处。* 培训的组织合理安排培训内容和时间合理安排培训内容和时间实际操作也是培训重要来源实际操作也是培训重要来源培训效果评价培训效果评价

23、采用互动的评价形式，自我评价接收程度，教师评价培训效果。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 现场机械执行 【M】的贯彻 机械执行是关键。再好的规定、再严谨规范的流程，不机械执行都起不到任何作用。 各级管理者的职责是总结好的方法并规定之、并使之完备、准确、清晰、方便、易于理解，减少操作者需要判断的范围。 操作者的职责是按写的做。否则就是失职。 哪怕觉得规定不合理，也不要随意改动，可以先向主管（作业长、现场工程师）反馈，接受必要的解释、指导，规范执行。同时，要把疑惑或即使很小的差异记录下来，供管理改善研讨。 文行不符必将造成文件无置信、现场不受控、随意性大，管理不到位，从而导致各种人为错误。哈尔

24、滨东安汽车发动机制造有限公司 * 管理者监控现场 【I】的应用 监控现场着眼点在于检查执行情况、发现规定不明确不到位的地方以便加以明确。 一是要抑制不守规矩的人、纠正错误、不规范的操作，否则会影响周围的员工。 二是要检查和总结规定中不完善、有漏洞的地方，探讨解决方案。 三是要检讨预见性问题，典型例子是考虑磨损、环节随时间轴的变化趋势。这个问题可以是趋势分析，根据必要可以设置或采用数据统计归纳。 6M（人、机、料、法、环、测量）变更前后导致变化，是监察现场的重点，也是规定和改善的重点。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 管理改善 【K】的延伸 这一步极其重要。 管理的目的是受控。途经是合理规定

25、 + 机械执行，这是一个理想状态。现实工作中，设置初期规定不尽合理、或规定内容所依据的客观条件已改变的情况是普遍存在的。 此时机械执行将导致不良结果；随意更改操作有改善的初衷，但可能缺少必要的确认环节，有风险，且导致管理断路弱化，都不可取。 管理必须受控地、持续改善，吐故纳新。 “直接指导现场操作的文件”都要有完善的更改环节设定，便于持续改善。 补充一点，没有指导文件的操作，不受控地改变操作方法，不能称之为改善。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 现场文件的更改环节作业标准作业标准的更改履历的更改履历品质品质作业标准作业标准的更改履历的更改履历安全安全作业标准作业标准的更改履历的更改履历 其它各个文件形式更改途径不可少，这个问题上要其它各个文件形式更改途径不可少，这个问题上