昏迷的急救和护理

1、昏迷的急救和护理昏迷的急救和护理 男子遭遇车祸昏迷19年后醒来 当我们身边突然出现疑似昏迷的病人时，鉴当我们身边突然出现疑似昏迷的病人时，鉴别病人是否昏迷最简单的办法是别病人是否昏迷最简单的办法是用棉芯轻触一下患者的角膜，正常人或轻用棉芯轻触一下患者的角膜，正常人或轻症患者都会出现眨眼动作，而昏迷特别是症患者都会出现眨眼动作，而昏迷特别是深昏迷患者毫无反应。当确定患者昏迷时，深昏迷患者毫无反应。当确定患者昏迷时，应尽快送患者到医院抢救。应尽快送患者到医院抢救。v意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态，是大脑功能活动的综合表现。v正常人意识清楚思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅

2、，对时间、地点、人物的判断力准确。 v凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变 （机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态），这种状态称为意识障碍。 v意识障碍的患者表现为兴奋不安、 思维混乱、语言表达能力减退等。昏迷的概述意识的内容意识的内容：定向定向力、感知力、力、感知力、注意力、记忆力、思注意力、记忆力、思维、情感和行为等，通过语言、行为、维、情感和行为等，通过语言、行为、运动表达出来。运动表达出来。时间、空间、人物时间、空间、人物 一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识状态分级意识状态意识状态 临临 床床 表表 现现清清 醒醒意识清楚意识清楚嗜嗜 睡睡多睡多睡, ,唤醒后能

3、正确回答简单问话唤醒后能正确回答简单问话意识模糊意识模糊反应迟钝反应迟钝, ,回答不正确回答不正确, ,查体不合作查体不合作, ,可自动翻身可自动翻身浅昏迷浅昏迷意识丧失意识丧失, ,对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应, ,各种反射功能存在各种反射功能存在昏昏 迷迷意识完全丧失意识完全丧失, ,疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应, ,反射均消失反射均消失昏迷的分类昏迷昏迷即意识的连续性中断。意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和即意识的连续性中断。意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解能力。大脑皮质及脑干上行网状激活系统的完周围环境的感知和理解能力。大脑皮质及脑干上行网状激活系统的

4、完整性是维持意识或觉醒状态的基础，弥漫性损害可使意识水平下降。整性是维持意识或觉醒状态的基础，弥漫性损害可使意识水平下降。意识情况是反映病情轻重的指标之一，昏迷是最严重的意识障碍。意识情况是反映病情轻重的指标之一，昏迷是最严重的意识障碍。浅昏迷浅昏迷：患者意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对刺激可出现痛苦患者意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对刺激可出现痛苦表情或肢体退缩反应，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽运动、吞咽等表情或肢体退缩反应，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽运动、吞咽等脑干反射可存在，四肢伸直性去脑强直，出现病理征，呼吸、脉搏、脑干反射可存在，四肢伸直性去脑强直，出现病理征，呼吸、脉

5、搏、血压等尚无显著改变血压等尚无显著改变。中度昏迷中度昏迷：对重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟对重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度异常。钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度异常。深昏迷深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能将其唤醒。肢体常呈迟缓状患者意识全部丧失，强刺激也不能将其唤醒。肢体常呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有病理反射出现，常有尿失禁，血压下降，态，深浅反射均消失，偶有病理反射出现，常有尿失禁，血压下降，呼吸频率与节律紊乱。呼吸频率与节律紊乱。肢体肌力0级：肌肉完全不能收缩级：肌肉

6、完全不能收缩1级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动2级：肢体能沿床平移，但不能对抗地心引力举级：肢体能沿床平移，但不能对抗地心引力举起起3级：肢体能举起，但不能抵抗阻力级：肢体能举起，但不能抵抗阻力4级：肢体活动自如，但较正常肌力弱级：肢体活动自如，但较正常肌力弱5级：正常肌力级：正常肌力昏迷病因昏迷病因结构性或外科性昏迷颅脑外伤及颅内出血缺血性卒中、脑肿瘤弥漫性血管病变药物过量、感染性疾病代谢异常、内分泌疾病中毒反应、过低温或中暑代谢性或理化因素 颅内病变颅内病变 颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤

7、、脑肿瘤、脑寄生颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑型疟疾、癫痫虫病、脑型疟疾、癫痫 全身性病变全身性病变 感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢 内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒症、糖尿病酮症酸中毒 水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症 中毒如农药中毒、药物中毒中毒如农药中毒、药物中毒 物理性损害如中暑、淹溺、触电物理性损害如中暑、淹溺、触电代谢性昏迷的特征代谢性昏迷的特征：（1 1）逐渐发生）逐渐发生（2 2）由较轻的意识障碍逐步发

8、展至昏迷）由较轻的意识障碍逐步发展至昏迷（3 3）神经系统体征通常为对称性）神经系统体征通常为对称性（4 4）双侧震颤、肌痉挛）双侧震颤、肌痉挛（5 5）瞳孔反射常存在）瞳孔反射常存在（6 6）无感觉异常）无感觉异常（7 7）常有低体温）常有低体温昏迷的急救处理原则昏迷的诊断步骤昏迷的诊断步骤病史病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查器械检查器械检查T T、P P、R R、BPBP皮肤皮肤瞳孔瞳孔眼球运动眼球运动不随意运动不随意运动瘫痪瘫痪昏迷的急救处理原则昏迷的鉴别诊断：昏迷的鉴别诊断：（1 1）闭锁综合症）闭锁综合症（2 2）心因性昏迷）心因性昏迷（3 3）木僵）木僵（4 4）癔症）癔症

9、昏迷的急诊治疗 确保足够的通气和供氧确保足够的通气和供氧 维持循环，任何昏迷病人在昏迷早期急查电解维持循环，任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质质 实验室检查实验室检查 终止全身性抽搐终止全身性抽搐 降颅压降颅压 抗感染抗感染 治疗极端低温（治疗极端低温（T T4040或或T T3434） 预防并发症：感染、营养不良、电解质紊乱等预防并发症：感染、营养不良、电解质紊乱等昏迷的急救措施迅速清理呼吸道，保持气道通畅迅速清理呼吸道，保持气道通畅（1 1）迅速解开病人领口，将病人置侧卧位或头偏向一侧，）迅速解开病人领口，将病人置侧卧位或头偏向一侧，用压舌板或用压舌板或 吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉

10、镜吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物的引流。去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物的引流。（2 2）遇有舌后坠严重的病人可去除枕头，抬起病人颈部，）遇有舌后坠严重的病人可去除枕头，抬起病人颈部，使病人头部充分后仰，下颌前移，使气道保持通畅。使病人头部充分后仰，下颌前移，使气道保持通畅。（3 3）口咽通气道的使用可有效的防止牙齿和唇阻塞呼吸道。）口咽通气道的使用可有效的防止牙齿和唇阻塞呼吸道。对呼吸道阻塞严重而以上方法不能奏效的可实施气管插管，对呼吸道阻塞严重而以上方法不能奏效的可实施气管插管，必要时可行气管切开，以利痰液的清除和呼吸机的使用。必要时

11、可行气管切开，以利痰液的清除和呼吸机的使用。（4 4）清理呼吸道的同时要充分给氧，以纠正脑缺氧。）清理呼吸道的同时要充分给氧，以纠正脑缺氧。 （二）呼吸道的护理（二）呼吸道的护理2 2、预防呼吸道感染、预防呼吸道感染 定期翻身拍背，及时吸痰 加强气道湿化 每日进行3次口腔清洗 常用：无菌棉球蘸生理盐水 口腔黏膜感染：3%双氧水或复方硼酸溶液建立静脉通道，维护循环功能建立静脉通道，维护循环功能在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道，保持病人的在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道，保持病人的血容量、血压和心输出量在正常水平，以保证脑部的血血容量、血压和心输出量在正常水平，以保证脑部的血液供应和各项抢

12、救治疗药物的给予。对有休克、心律失液供应和各项抢救治疗药物的给予。对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正，对呼吸心跳常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正，对呼吸心跳骤停者要立即复苏，对昏迷伴有血压高的病人（如高血骤停者要立即复苏，对昏迷伴有血压高的病人（如高血压脑病、脑出血等）使用降压药物时要注意不可把血压压脑病、脑出血等）使用降压药物时要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌降得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌注不足。注不足。昏迷的急救措施迅速控制外出血，保护脊髓迅速控制外出血，保护脊髓若昏迷由外伤（多见于脑外伤）引起，应迅速控制出血；若昏迷

13、由外伤（多见于脑外伤）引起，应迅速控制出血；对可能有脊髓外伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动，对可能有脊髓外伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动，必须搬动时要将病人置于硬板床上，保持头部在中间位为必须搬动时要将病人置于硬板床上，保持头部在中间位为宜，严禁弯曲转动病人身体和转动头部，以免造成脊髓的宜，严禁弯曲转动病人身体和转动头部，以免造成脊髓的进一步损伤危及生命进一步损伤危及生命昏迷的急救措施处理脑水肿，保护脑功能处理脑水肿，保护脑功能无论哪一种原因引起的昏迷都会合并程度不同的脑水肿，无论哪一种原因引起的昏迷都会合并程度不同的脑水肿，特别是颅内病变所致的脑水肿可能更为严重，甚至发生脑特别是颅内病

14、变所致的脑水肿可能更为严重，甚至发生脑疝。因此，能否阻止或减轻脑水肿的发生是昏迷抢救成功疝。因此，能否阻止或减轻脑水肿的发生是昏迷抢救成功的关键环节。使用脱水剂的原则是病人有正常的循环功能的关键环节。使用脱水剂的原则是病人有正常的循环功能和肾功能，同时要注意病人的水电解质平衡。常用的脱水和肾功能，同时要注意病人的水电解质平衡。常用的脱水药有药有20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静脉点滴，合并心脏和（或）肾快速静脉点滴，合并心脏和（或）肾功能不全患者可选用速尿，脑外伤或炎症引起的脑水肿可功能不全患者可选用速尿，脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。给予地塞米松等

15、皮质激素静脉滴注。昏迷的急救措施 保证各种急救药品、物品、仪器处于保证各种急救药品、物品、仪器处于100%100%完完备状态备状态, ,经常检查、维护。熟练掌握各种急救设经常检查、维护。熟练掌握各种急救设备的使用备的使用, ,如除颤仪、监护仪、呼吸机等如除颤仪、监护仪、呼吸机等; ;熟悉熟悉抢救操作步骤抢救操作步骤, ,熟练配合操作熟练配合操作, ,以保证抢救的顺以保证抢救的顺利进行利进行, ,如心肺复苏术、气管插管术、深静脉置如心肺复苏术、气管插管术、深静脉置管术等。管术等。 要充分估计到搬动、转运病人的危险性。要充分估计到搬动、转运病人的危险性。 昏迷的急救措施急救护理措施急救护理措施 （

16、一）（一）密切观察病情变化密切观察病情变化（一）（一）密切观察病情变化密切观察病情变化判断昏迷程度）判断昏迷程度）格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级 （Glass-gow coma scale, GCSGlass-gow coma scale, GCS）计分法检）计分法检查。查。言语反应言语反应眼球的定向运动眼球的定向运动遵嘱运动遵嘱运动去除疼痛去除疼痛 首先由首先由GlasgowGlasgow大学大学TeasdaleTeasdale等于等于19741974年定量评估年定量评估脑外伤的程度。脑外伤的程度。 采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢

17、神经功能、综合能力和脑干功能枢神经功能、综合能力和脑干功能( (见表见表) )。 总分总分1515分，最低分，最低3 3分。按得分多少，评定其意识障分。按得分多少，评定其意识障碍程度。碍程度。13131414分为轻度障碍分为轻度障碍9 91212分为中度障碍分为中度障碍3 38 8分为重度障碍（多呈昏迷状态）分为重度障碍（多呈昏迷状态） 运运 动动 反反 应应Motor response,MMotor response,M言言 语语 反反 应应Verbal response,VVerbal response,V睁睁 眼眼 反反 应应Eye-opening,EEye-opening,E观察项目观

18、察项目 评分评分观察项目观察项目 评分评分观察项目观察项目 评分评分遵嘱运动遵嘱运动 6 6分分 定位疼痛定位疼痛 5 5分分 躲避疼痛躲避疼痛 4 4分分 强痛刺激肢体屈曲强痛刺激肢体屈曲 3 3分分 强痛刺激肢体伸直强痛刺激肢体伸直 2 2分分 强痛刺激无反应强痛刺激无反应 1 1分分 切题切题 5 5分分 不切题不切题 4 4分分 答非所问答非所问 3 3分分 难辩之声难辩之声 2 2分分 无反应无反应 1 1分分自动睁眼自动睁眼 4 4分分 闻声睁眼闻声睁眼 3 3分分 强痛刺激睁眼强痛刺激睁眼 2 2分分强痛刺激无反应强痛刺激无反应1 1分分级：清醒级：清醒级：嗜睡级：嗜睡级：意识模

19、糊级：意识模糊级：疼痛定位级：疼痛定位级：疼痛躲避级：疼痛躲避级：疼痛屈曲反应级：疼痛屈曲反应级：疼痛外展反应级：疼痛外展反应级：疼痛无反应级：疼痛无反应首先，唤醒病人！逐步增加刺激的首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激强度：叫喊、摇动、强痛刺激 有意识反应吗？有意识反应吗？意识反应：包括清醒、嗜睡、意识反应：包括清醒、嗜睡、意识模糊（意识模糊（RLS 1RLS 1 3 3） 昏迷：昏迷：RLS 4 RLS 4 8 8 有有无无 4 4 定位疼痛定位疼痛 躲避疼痛躲避疼痛 肢体的屈曲运动肢体的屈曲运动 肢体的背伸运动肢体的背伸运动 强痛刺激无反应强痛刺激无反应2 2、瞳孔的

20、观察、瞳孔的观察 是重症昏迷观察的重要指标是重症昏迷观察的重要指标 瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度灵敏程度（1）正常瞳孔正常瞳孔（2）异常瞳孔异常瞳孔 缩小缩小 散大散大 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大 3 3、呼吸的监护呼吸的监护 深而快的库氏呼吸：糖尿病或尿毒症所致的代深而快的库氏呼吸：糖尿病或尿毒症所致的代谢性酸中毒谢性酸中毒 鼾声呼吸并伴有一侧面肌瘫痪：脑出血鼾声呼吸并伴有一侧面肌瘫痪：脑出血 呼吸减慢：颅内压增高呼吸减慢：颅内压增高 呼吸过慢并伴有叹息样呼吸：吗啡类药物中毒呼吸过慢并伴有叹息样呼吸：吗啡类药物中毒 呼吸急促：感染性

21、疾病呼吸急促：感染性疾病4 4、心率的监护心率的监护 脉搏减慢至脉搏减慢至4040次次minmin左右则需考虑有心脏房左右则需考虑有心脏房室传导阻滞或心肌梗死室传导阻滞或心肌梗死 心搏减慢合并潮式呼吸、血压增高则提示颅心搏减慢合并潮式呼吸、血压增高则提示颅内压增高内压增高 脉率不整或增快达脉率不整或增快达170170次次/min/min，则应考虑心脏，则应考虑心脏异位节律、急性全身感染异位节律、急性全身感染5 5、血压血压的监护的监护 血压增高：脑出血、颅内压增高血压增高：脑出血、颅内压增高 血压降低：糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、血压降低：糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、镇静剂及安眠药物中毒镇静剂

22、及安眠药物中毒6 6、体温的监护体温的监护 高热：全身或脑部感染病变侵入下丘脑累及高热：全身或脑部感染病变侵入下丘脑累及体温调节中枢时可高热，多见于脑出血体温调节中枢时可高热，多见于脑出血 低温：休克、低血糖、巴比妥类中毒、下位低温：休克、低血糖、巴比妥类中毒、下位脑干的广泛损害和冻伤脑干的广泛损害和冻伤 应每应每1 14h4h监测体温监测体温1 1次次（二）（二）呼吸道的护理呼吸道的护理 1、保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅 窒息往往是昏迷患者常见的致死原因之一窒息往往是昏迷患者常见的致死原因之一 患者一般取仰卧位，头偏向一侧患者一般取仰卧位，头偏向一侧 深昏迷患者，应立即气管插管深昏迷患者，应立即气管插管（三）（三）加