胫骨平台骨折的手术治疗策略

1、胫骨平台骨折的手术治疗策略探讨胫骨平台骨折外科手术治疗的策略和手术方法的选择。方法自 2005-06/2009-06共收治胫骨平台骨折98例（陈旧性损伤除外），男62例， 女36例，闭合性损伤76例，开放性损伤22例。按schatzker分类并分别 行非手术治疗8例；单髒空心螺钉固定10例；复位植骨单侧支持钢板螺 钉固定63例；复位植骨双侧支持钢板螺钉固定17例。结果 根据hohl 膝关节功能评分法进行综合评分：优31例，良39例，可20例，差8例。 结论根据胫骨平台骨折的特点而选择不同的手术方法，在首先保护骨折 部血运的情况下，对胫骨平台进行解剖复位并予以适当的内固定，以及手 术后积极的无负

2、重下膝关节功能训练是获得良好手术效果的关键。胫骨平台骨折为膝关节内骨折。骨折分型不同其治疗方法多种多样, 效果也差异较大。自2003-06/2009-06应用胫骨上端侧前方切口，在保留 骨折块血运的基础上，将骨折块复位植骨并用支持钢板内固定，取得了较 好的疗效。1临床资料1.1 一般数据98例中，男62例，女36例，年龄1770岁，平均46岁。左侧45例，右侧43例。闭合性损伤76例，开放性损伤22例。 损伤原因44例为车祸伤，建筑伤33例，其他伤21例。98侧胫骨平台骨 折中合并交叉韧带损伤者4例，半月板损伤者8例。1.2骨折按schatzker分型i型胫骨外侧平台楔形骨折15侧；ii型胫骨

3、外侧平台楔形骨 折合并程度不同的平台负重区的压缩骨折30狈0； iii 型胫骨外侧平台关节面中心部压缩骨折16侧；iv型胫骨内侧平台骨折14 侧；v型双侧平台的楔形骨折13狈ij； vi型复杂骨折骨块分离10侧。1.3手术方法 腰麻和硬膜外麻醉下采用胫骨上端前外侧、前内侧、 前内外侧联合切口进入。尽量于骨折部骨膜的外侧分离切开，同时找寻 骨折线。最好于一大的骨折线顺其方向切开骨膜，以其对侧骨折部的软组 织为较链翻开骨折片，显露其内塌陷的骨折及关节面；与此同时，于内或 外侧半月板下部、胫骨骨性关节缘水平适度切开关节囊及韧带，将半月板 向上撬起，充分显露胫骨平台，为整复关节面创造条件。显露关节曲后

4、, 将靠里面的骨折块逐块复位对齐，予以数克氏针临时固定，塌陷的空腔予 以植骨块充分填塞，最后复位骨皮质大的骨块并克氏针固定。对丁复杂的 粉碎骨折，在复位时应以大的、移位小的骨折块作为复位参考面，或以胫 骨棘残留面作为参考面整复关节面；同时应充分填塞关节面下方所残留的 空腔。对于有胫骨繰后侧骨折块者，应以克氏针撬拔复位，可另外经胫骨 前部行空心螺钉固定；胫骨前侧较大的骨折块若移位明显，也予以复位后 空心螺钉固定。透视观察复位情况，良好则于内外两侧先后置放t型、l 型或高尔夫型支持钢板固定，傑部松质骨螺钉、骨干部皮质骨螺钉固定。 固定完毕，再次透视观察复位及内固定情况，伤口充分冲洗后关闭。2结果经

5、14年的随访，98侧胫骨平台骨折46月愈合。根据hohl膝关节 功能评价方法，按疼痛、主动活动能力及活动范围、稳定性及患者自我评 价等五个项目进行综合评分：优（90分以上）31例，良（80分以上）39例， 可（60分以上）20例，差（60分以下）8例。3例手术后伤口浅层并发迟发性感染，经积极抗感染治疗治愈。3讨论胫骨平台关节内骨折理想的治疗方法是恢复关节软骨面的平整和确 切的固定，保持关节稳定和早期不负重的功能锻炼。移位不大或轻度移 位的骨折，经保守治疗效果是满意的。i型，多发于青壮年，因其软骨下 松骨质较致密不易塌陷，可用空心螺钉固定；ii、iii、iv型，因关节面 粉碎塌陷，移位严重，内、

6、外侧髀均需钢板内固定。有分离移位和塌陷缺损的平台骨折，应及早手术解剖复位，坚强内固定，早期功能锻 炼，可以避免形成关节粘连膝内外翻畸形和骨性关节炎。通过动物实验. 光镜等观察也证明，解剖复位平台关节面修复为正常透明软骨修复。畸形 愈合会导致晚期创伤性关节炎或干師骨干连接部畸形。但严重粉碎塌陷 平台骨折是三维立体的关节内骨折，即在冠状面失状面和横断面均有骨折, 并且骨碎片极不稳定，较难进行坚强的内固定，如何治疗并尽量恢复关节 面的平整及正常的力线关系，是骨科临床处理难点4。如不采用内固定， 骨折块难以抵抗肌肉收缩及关节囊的牵拉，即使手法复位，仍然会在石膏 固定下移位，导致畸形愈合5。如用内固定，

7、又很难兼顾到胫骨上端的小 骨碎块，并难以抵抗膝关节运动时股骨課的强大压缩、剪切和扭转应力， 造成胫骨平台骨折再移位，螺钉及钢板松动、创伤性关节炎等并发症6。 以前常用的治疗方法有骨牵引、切除骨宾骨充填骨缺损部及关节融合术，因 治疗效果多不理想逐渐废弃。超关节外固定器结合有限内固定治疗7,能 弥补以上部分缺点，但外固定器固定的针道感染、外固定外露给患者牛活 带来不便，许多患者不能接受，况且小切口往往不能处理关节内骨折的复 杂情况。根据文献报告813和本组资料，我们认为，采用切开解剖复位、 适当植骨、双侧支持钢板内固定，再辅以cpm早期功能锻炼，是手术治疗 的最佳策略。因为：此法切口较长，能在直视下处理骨折及关节内其它 损伤，并通过术前ct图像三维重建，明确骨折线的走形方向、主耍骨折 的大小、形状及移位方向、关节面损伤情况或塌陷的位置及程度。必要时 可在骨折关节的图像三维重建上模拟设计钢板放置部位或螺丝钉进钉位 置，仿真设计螺纹钉的正确置入方向，使其能固定足够大小的骨块，从而 尽可能使内固定可靠；在c臂监视下，可以达到解剖复位并容易恢复膝 关节正常力线；此法稳定性好，能完全抵抗早期cpm被动活动及股四头 肌主动舒缩活动。早期运用cpm被动功能锻炼，结合股四头肌舒缩锻炼,