稳定型心绞痛的规范化治疗

1、稳定型心绞痛的规范化治疗中山市博爱医院心内科 李明光心绞痛的定义n心绞痛是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为心绞痛是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床综合征，典型者可因劳累或情绪激特征的临床综合征，典型者可因劳累或情绪激动而加重，含服硝烟甘油可缓解。动而加重，含服硝烟甘油可缓解。 心绞痛通常发生在心绞痛通常发生在冠冠状动状动脉至少一支主要脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在分支管腔直径狭窄在5050以上以上的患者，的患者，当体力当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作

2、。胸痛的临床分类n典型心绞痛典型心绞痛( (明确的明确的) ) 性质和持续时间典型的胸骨后不适感性质和持续时间典型的胸骨后不适感 劳累或情绪激动可以诱发劳累或情绪激动可以诱发 休息或含服硝烟甘油可以缓解休息或含服硝烟甘油可以缓解n非典型心绞痛非典型心绞痛( (可疑的可疑的) ) 具备上述特征中的两项具备上述特征中的两项n非心绞痛非心绞痛 仅具备上述特征中的仅具备上述特征中的一一项或没有项或没有 心绞痛心绞痛可分为稳定型和不稳定型两类可分为稳定型和不稳定型两类慢性慢性稳定型心绞痛n慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质、及诱发因素在数周内无显著变

3、化的度、性质、及诱发因素在数周内无显著变化的患者。患者。n稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险。险。n心绞痛的诊断主要根据病史，具有一定的主观心绞痛的诊断主要根据病史，具有一定的主观性性。故难以评价不同患者间的差异。故难以评价不同患者间的差异。慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛的的规范规范化化治疗治疗n长期以来对慢性稳定型心绞痛的最佳治疗策略长期以来对慢性稳定型心绞痛的最佳治疗策略 难以界定难以界定, ,不断出现的新诊疗手段和临床证据不断出现的新诊疗手段和临床证据 都不断冲击着旧有的指南。都不断冲击着旧有的指南。 20062006年年, ,欧洲心脏病

4、学会欧洲心脏病学会(esc)(esc)更新了原有更新了原有的的慢性稳定型心绞痛治疗指南慢性稳定型心绞痛治疗指南 20072007年初年初, ,中华医学会也推出了中华医学会也推出了中国中国慢慢性稳定型心绞痛治疗指南性稳定型心绞痛治疗指南 20072007年年1212月月, acc/aha, acc/aha指南也对指南也对20022002年版年版慢性稳定型心绞痛治疗指南慢性稳定型心绞痛治疗指南进行了更新。进行了更新。 慢性慢性稳定型心绞痛的规范化治疗稳定型心绞痛的规范化治疗n治疗目的治疗目的 预防心肌梗死和猝死，改善预后。预防心肌梗死和猝死，改善预后。 减轻减轻症状症状和缺血发作和缺血发作，提高提

5、高生活质量生活质量。n干预干预措施措施 生活习惯生活习惯干预干预 药物药物干预干预 再血管化治疗再血管化治疗慢性稳定型心绞痛的慢性稳定型心绞痛的药物药物治疗治疗改善预后的药物改善预后的药物 阿斯匹林阿斯匹林（aa） 氯吡格雷氯吡格雷（iia b ） 受体阻滞剂受体阻滞剂（aa） 调脂治疗调脂治疗（aa） 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（aa） 改善缺血症状的药物改善缺血症状的药物 受体阻滞剂受体阻滞剂（） 硝酸酯类硝酸酯类 （aa） 钙拮抗剂钙拮抗剂 （+ccba+ccba） 其他治疗药物其他治疗药物 曲美他嗪曲美他嗪(b)(b) 尼可地尔尼可地尔改善预后的药物改善预后的药物-

6、-阿斯匹林阿斯匹林(1)(1)n随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险约性死亡的风险约1/31/3。n无用药禁忌者无用药禁忌者，应给予应给予口服阿司匹林最佳剂量口服阿司匹林最佳剂量范围为范围为7575150mg/d150mg/d（aa）。）。n不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。为替代治疗。改善预后的药物改善预后的药物- -阿斯匹林阿斯匹林(2)(2)阿斯匹林阿斯匹林药代动力学药代动力学n口服后在胃口服后在

7、胃、肠迅速吸收肠迅速吸收。普通剂普通剂30-4030-40分钟分钟; ;肠溶片肠溶片3-43-4小时达血浆峰值小时达血浆峰值。血浆半衰期血浆半衰期15-2015-20分钟。分钟。n对血小板环氧化酶抑制是不可逆的对血小板环氧化酶抑制是不可逆的失活失活( (血小血小板无细胞核，不能重新板无细胞核，不能重新合合成环氧化酶成环氧化酶) )，这一，这一作用在血小板的整个生命周期作用在血小板的整个生命周期( (约约1010天天) )均存在。均存在。改善预后的药物改善预后的药物- -阿斯匹林阿斯匹林(3)(3)n大约有大约有20%20%的的完整功能完整功能血小板就能维持正常内血小板就能维持正常内环环境恒定。

8、每境恒定。每天天循环中约有循环中约有10%10%的血小板发生的血小板发生更新。这就使半衰期极短的阿斯匹林每天一次更新。这就使半衰期极短的阿斯匹林每天一次服用即可达到充服用即可达到充分分的抑制环氧化酶作用。的抑制环氧化酶作用。血栓形成过程血栓形成过程凝凝 血血 瀑瀑 布布血血 小小 板板 组织因子组织因子 胶原胶原 白细胞白细胞 血血 小小 板板 xa因子因子 血栓素血栓素a2 vwa2 vw因子因子 adp adp 凝血酶凝血酶 肾上腺素肾上腺素 5-5-羟色胺羟色胺 凝血酶原凝血酶原 活化活化血小板血小板 纤维蛋白原交联纤维蛋白原交联 凝血酶凝血酶 血小板血小板聚集聚集纤维蛋白原纤维蛋白原

9、纤维蛋白纤维蛋白 血血 栓栓 纤维蛋白纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 降解降解 低份子肝素低份子肝素氯呲格雷氯呲格雷血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂受体拮抗剂溶栓药溶栓药阿斯匹林阿斯匹林磷磷 酸酸 磷脂酶磷脂酶a2 花生四烯酸花生四烯酸 抑制抑制 小剂量小剂量阿斯匹林阿斯匹林 环氧化酶环氧化酶1 环氧化酶环氧化酶2 前列腺素前列腺素g2过氧化氢酶过氧化氢酶 过氧化氢酶过氧化氢酶前列腺素前列腺素h2 组织特异性异构酶组织特异性异构酶血栓素血栓素a2 前列环素前列环素促进促进 抑制抑制血小板活化血小板活化血小板gp iib-iiia纤维蛋白原交联纤维蛋白原交联血小板血小板gp /a拮抗剂拮抗剂引起

10、斑块破裂处gp iib-iiia介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集动脉管壁破裂的斑块破裂的斑块凝血酶纤维蛋白凝结纤维蛋白原改善预后的药物改善预后的药物- -阿斯匹林阿斯匹林(4)(4)n服阿斯匹林最佳时间服阿斯匹林最佳时间? ? 心血管事件心血管事件的的发生高峰多在发生高峰多在5-125-12点。点。 夜间人休活动少，血粘度高，血小板聚集增加。夜间人休活动少，血粘度高，血小板聚集增加。 服服肠溶肠溶阿斯匹林阿斯匹林3-43-4小时达高峰，因此在晚上小时达高峰，因此在晚上 服用更有利于对血小板的抑制，服用更有利于对血小板的抑制，预预防心血管防心血管 事件事件的的发生。发生。 但此建议仍缺乏循证医学

11、证据。并且阿斯匹林但此建议仍缺乏循证医学证据。并且阿斯匹林 一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的。一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的。 过分强调固定一时间服药不一定必要。过分强调固定一时间服药不一定必要。改善预后的药物改善预后的药物- -阿斯匹林阿斯匹林(5)(5)规范使用阿斯匹林的含义规范使用阿斯匹林的含义 n所有有适应证的患者使用阿斯匹林所有有适应证的患者使用阿斯匹林n合适的剂量合适的剂量: 75-150mg/d: 75-150mg/dn合适的疗程合适的疗程: : 推荐长期服用推荐长期服用n最佳的肠溶剂型最佳的肠溶剂型: : 副作用最少副作用最少改善预后的药物改善预后的药物- -氯吡

12、格雷氯吡格雷(1)(1) 通过选择性的不可逆的抑制血小板通过选择性的不可逆的抑制血小板adpadp受体而受体而阻断阻断adpadp依赖激活的依赖激活的gpiib/iiiagpiib/iiia复合物，有效复合物，有效地减少地减少adpadp介导的血小板激活和聚集。介导的血小板激活和聚集。该药起效快，顿服该药起效快，顿服300mg300mg后后2 2小时即能达到有效小时即能达到有效血药浓度。血药浓度。常用维持剂量为常用维持剂量为75mg/d75mg/d，l l次口服。次口服。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者患者使用使用氯吡格雷氯吡格雷作为替代治疗

13、作为替代治疗( (a b)a b)。改善预后的药物改善预后的药物- -受体阻滞剂受体阻滞剂(1)(1) 多种多种受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率2424。 受体阻滞剂对稳定型心绞痛是否有同样的受体阻滞剂对稳定型心绞痛是否有同样的心脏保护作用，尚不清楚。目前被广泛使用心脏保护作用，尚不清楚。目前被广泛使用的的受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。明能影响患者的死亡率。 具有内在拟

14、交感活性的具有内在拟交感活性的受体阻滞剂心脏保受体阻滞剂心脏保护作用较差，因而推荐使用无内在拟交感活护作用较差，因而推荐使用无内在拟交感活性的性的受体阻滞剂。受体阻滞剂。 改善预后的药物改善预后的药物- -受体阻滞剂受体阻滞剂(2)(2) 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者，心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者，如无禁忌证，应使用如无禁忌证，应使用受体阻滞剂（受体阻滞剂（aa）。）。 受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于率不低于5050次次/min/min为宜。为宜。药

15、品名称药品名称 常用剂量常用剂量 服药方法服药方法 选择性选择性普奈洛尔普奈洛尔 1020mg 23次次/d口服口服 非选择性非选择性美托洛尔美托洛尔 25100mg 2次次/d 口服口服 1选择性选择性美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 50200mg 1次次/d 口服口服 1选择性选择性阿替洛尔阿替洛尔 2550mg 2次次/d 口服口服 1选择性选择性比索洛尔比索洛尔 5l0mg 1次次/d 口服口服 1选择性选择性 阿罗洛尔阿罗洛尔 5l0mg 2次次/d 口服口服 、选择性选择性改善预后的药物改善预后的药物- -调脂治疗调脂治疗(1)(1)n许多大型临床降脂试验，已得到充分肯定许多大型临床

16、降脂试验，已得到充分肯定 减缓粥样斑块进展，促使病变减轻或消退。减缓粥样斑块进展，促使病变减轻或消退。 减少冠心病事件。减少冠心病事件。 减少创作性操作（如减少创作性操作（如ptcaptca或或cabgcabg）的次数。）的次数。 血脂水平正常或偏低者仍能从中获益。血脂水平正常或偏低者仍能从中获益。 这对传统的降脂治疗观念是一种冲击，提这对传统的降脂治疗观念是一种冲击，提示并无一个示并无一个“理想的理想的”血胆固醇水平，即胆固血胆固醇水平，即胆固醇水平可能是越低越好。醇水平可能是越低越好。 早期血脂干预早期血脂干预改善预后的药物改善预后的药物- -调脂治疗调脂治疗(2)(2) 调调/ /降脂外

17、的作用降脂外的作用 改善内皮功能改善内皮功能 减少炎症反应减少炎症反应(crpsaa(crpsaa血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白) 稳定斑块稳定斑块 抑制脂质氧化抑制脂质氧化 改善糖耐量改善糖耐量 减少血小板聚集减少血小板聚集改善预后的药物改善预后的药物- -调脂治疗调脂治疗(3)(3)n所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗疗( (a)a)。ldl-cldl-c的治疗目标值的治疗目标值: : 冠心病患者应冠心病患者应2.60 mmol/l2.60 mmol/l（100mg/dl100mg/dl） 极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性极高危患者（

18、确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征）为冠状动脉综合征）为2.07 mmol/l2.07 mmol/l（80mg/dl80mg/dl）。）。 高危或中度高危者接受降高危或中度高危者接受降ldl-cldl-c药物治疗时，药物治疗时，治疗的强度应足以使治疗的强度应足以使ldl-cldl-c水平至少降低水平至少降低30304040。改善预后的药物改善预后的药物- -调脂治疗调脂治疗(4)(4) 改变其他脂蛋白改变其他脂蛋白: : 高甘油三酯血症高甘油三酯血症( 2.8mmol/l)-( 2.8mmol/l)-贝特类药贝特类药 低水平低水平hdlhdl（0.9mmol/l55）改善预后的药物改善预

19、后的药物- -调脂治疗调脂治疗(5)(5)为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibeezetimibe）lomg/dlomg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低患者可考虑联合服用降低ldl-cldl-c药物和一种贝药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。特类药物（非诺贝特）或烟酸。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的酸激

20、酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。注意监测药物的安全性。改善预后的药物改善预后的药物- -调脂治疗调脂治疗(6)(6)他他 汀汀 类：类： 洛伐他汀洛伐他汀( (美降之美降之)20 )20 40mg qn40mg qn 普伐他汀普伐他汀( (普拉固普拉固)20 )20 40mg qn40mg qn 辛伐他汀辛伐他汀 ( (舒降之舒降之)20 )20 40mg qn40mg qn 氯伐他汀氯伐他汀( (来适可来适可)40 )40 80mg qn80mg qn 阿托伐他汀阿托伐他汀( (立普妥，

21、阿乐立普妥，阿乐)10)1080mg qn80mg qn西立伐他汀西立伐他汀( (拜斯亭拜斯亭)0.3)0.30.8mg qn0.8mg qn苏洛伐他汀苏洛伐他汀 5 510 mg qd10 mg qd 血脂康血脂康 3 36 6# # tid tid脂必妥脂必妥 2 2# # tid tid改善预后的药物改善预后的药物- -调脂治疗调脂治疗(7)(7)贝贝 特特 类类: : (7)(7) 非诺贝特非诺贝特( (立立/ /力平酯力平酯) 0.1 tid 0.2 qd ) 0.1 tid 0.2 qd 益多脂益多脂( (特调脂特调脂)0.25 bid)0.25 bid 吉非贝齐吉非贝齐( (诺衡

22、诺衡)0.6 bid)0.6 bid 苯扎贝特苯扎贝特( (必阴脂必阴脂)200mg tid)200mg tid改善预后的药物改善预后的药物- -（aceiacei）(1)(1) 临床研究显示，临床研究显示，aceiacei能使能使无无心力衰竭的高危血心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的相对危险性降低。肌梗死和卒中）的相对危险性降低。 所有冠心病患者均能从所有冠心病患者均能从aceiacei治疗中获益，但低治疗中获益，但低危患者获益可能较小。危患者获益可能较小。改善预后的药物改善预后的药物- -（aceiacei）(2

23、)(2)级推荐级推荐: : 同时有其他同时有其他aceiacei适应证的患者适应证的患者( (如高血压、如高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往心肌梗死伴心力衰竭、左心室功能障碍、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病左心室功能障碍或糖尿病) )应给予应给予acei(acei(证据水证据水平平a);a);aa级推荐级推荐: : 所有心绞痛和确诊冠心病患者所有心绞痛和确诊冠心病患者, ,给予给予acei acei ( (证据水平证据水平b); b); 临床常用的临床常用的aceiacei剂量剂量药品名称药品名称 常用剂量常用剂量 服用方法服用方法 分类分类卡托普利卡托普利 12.512.550mg

24、 50mg 每日每日3 3次口服次口服 巯基巯基伊那普利伊那普利 5 5l0mg l0mg 每日每日2 2次口服次口服 羧基羧基培哚普利培哚普利 4 48mg 8mg 每日每日1 1次口服次口服 羧基羧基雷米普利雷米普利 5 510mg 10mg 每日每日1 1次口服次口服 羧基羧基贝那普利贝那普利 101020mg 20mg 每日每日1 1次口服次口服 羧基羧基西那普利西那普利 2.52.55mg 5mg 每日每日1 1次口服次口服 羧基羧基赖诺普利赖诺普利 1 120mg 20mg 每日每日1 1次口服次口服 羧基羧基福辛普利福辛普利 l0l020mg 20mg 每日每日1 1次口服次口服

25、 磷酸基磷酸基 改善缺血症状的药物改善缺血症状的药物- -受体阻滞剂受体阻滞剂(1)(1)n能抑制心脏能抑制心脏肾上腺素能受体，肾上腺素能受体，减慢心率、减减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。n受体阻滞剂具有改善预后和改善缺血症状两受体阻滞剂具有改善预后和改善缺血症状两方面的作用。只要无禁忌证，方面的作用。只要无禁忌证，受体阻滞剂应受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。n推荐使用无内在拟交感活性的推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞

26、剂如受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。 改善缺血症状的药物改善缺血症状的药物- -受体阻滞剂受体阻滞剂(2)(2)n受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。用药后要求静息心率降至量开始。用药后要求静息心率降至55556060次次/min/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至降至5050次次/min/min。n受体阻滞剂禁忌证受体阻滞剂禁忌证: :包括严重心动过缓、高包括严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管哮度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管哮喘和

27、变异性心绞痛。这时钙拮抗剂是首选药物。喘和变异性心绞痛。这时钙拮抗剂是首选药物。 改善缺血症状的药物改善缺血症状的药物- -硝酸酯类硝酸酯类(1)(1)n硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。状。n硝酸酯类药血管扩张作用的不良反应见包括头硝酸酯类药血管扩张作用的不良反应见包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以给予短效硝酸甘油更明显。首次含给予短效硝酸甘油更明显。首次含用用需注意可需注意可能发生体位性低血压。能发生体位性低血

28、压。改善缺血症状的药物改善缺血症状的药物- -硝酸酯类硝酸酯类(2)(2)n使用短效硝酸甘油缓解使用短效硝酸甘油缓解急性期症状急性期症状( (b)b)。n于减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐于减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量可在运动前数分钟含服或使用长效硝酸酯制量可在运动前数分钟含服或使用长效硝酸酯制剂剂( (c)c)。n每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。少耐药性的发生。 改善缺血症状的药物改善缺血症状的药物- -钙拮抗剂钙拮抗剂(1)(1)n早期的临床研究未能确切显示早期的临床研究未能确切显示钙拮抗剂对钙拮抗剂对慢性慢性稳定性心绞痛稳定性心绞痛的治疗价值，但近期公布的一些的治疗价值，但近期公布的一些大型临床研究显示，长效大型临床研究显示，长效钙拮抗剂钙拮抗剂能有效缓解