病案质量管理办法

1、病案质量管理办法（试行）一、目的：为了提高病历质量，规范病历书写，建立病历管理体系，完 善病历质量控制流程，根据执业医师法、医疗事故处理条例、医 疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、病案质量评定标准 等相关法律法规制订本办法。二、适用范围：木办法适用我院病案质量管理的各环节控制。三、组织管理：（-）成立病案质量管理委员会（日常工作市医护部负责）1、病案质量管理委员会在院长领导下开展各项工作；2、主任委员由院长兼任；3、副主任委员由医务科长、护理部主任担任；4、成员由各临床科室主任、护士长、副高职称以上医务人员、病案室 管理员及医保办人员组成。5、病案质量管理委员会主要职责为：制定、修改和补充

2、有关的病案 质量管理办法、病历管理制度并监督执行；检查病案质量并开展病 历质量点评；总结、分析疾病的诊治经验；病案信息统计；不定期开展病 案质量相关知识培训。（二）完善病案质量监控体系：1、一级质控由科室完成，科主任为责任人，负责本科室病历质量检查；2、二级质控由病案室完成，病案室质量管理员为责任人，负责督促归 档病历的返修、上交、统计、归档，兼职质量管理医师负责对归档病历的 质量复查。质控人员除检查病案质量，同时计算甲级病案率，并将发现的 问题以“书面”形式上报医务科，市医务科通知病历书责任科室对病案进 行及时修改并于规定期限返还病案室；3、三级质控由管理委员会完成，病案质量管理委员会主任为

3、负责人。 每季度至少进行一次全院各科门诊病历、住院运行病历、存档病案等病历 质量的评价，其屮门诊及运行病历抽查率$30%,归档病历抽查率240%, 特别是重视对病历内涵质量的审查。并把病历书写质量纳入科室质量考评 内容，进行量化管理。四、病案质量管理的实施1、抓相关规章制度的落实，重点抓好运行病案的质量监督和检查。管 理委员会主耍质量管理人和医护部要亲自下科室指导、检查。；2、临床医务人员必须严格按照规章制度的要求执行。在具体工作中认 真执行；3、制定“住院病案质量考核月报”，每月“不合格病案”将以院刊方 式进行公示。如科室或个人对病案质量评定结果有异议可申请病案质量管 理委员会复审；4、每季

4、度召开一次“病案质量管理委员会”会议，旨在总结工作，制 定纠止和预防措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。如对有关规章 制度的内容有修改和补充，可临时召开会议予以决策并传到各科室。五、病案质量管理的检查1、病案质量检查内容及标准按四川省卫生厅厅制定的病案质量评定 标准执行。2、每次病案质量检查都应有文字或评分记录；3、环节质量检查首先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，在病 案送达病案室之前由科主任把关，保证病历书写的质量，同时把病案质量 作为内部人员综合考核的项目。各科室应严格把住病案质量，甲级病案要 控制在95%,坚决杜绝丙级病历；4、终末质量检查即在病案送达病案室之后，由质控人员通过

5、对病历书 写质量的检查来评定病历的等级 计算甲级病案率。并将发现的问题以“书 而”的形式上报医务科，由医务科通知当事科室对病案进行修改并于规定 期限返还病案室；5、不定期组织病案培训、考核临床医务人员对相关规章制度及病历书 写要求的掌握情况。六、病历的整理、上交、归档、返修、复印及借阅。1、住院医师在病人出院后书写完相关记录并交由护士长审阅签字，再 由护士长交科主任审阅并签字；2、科主任签字后由科室质控护士按照和关要求对病历的顺序进行整理;3、科主任在确定病历完成后由科室指定人员将病历上交医务科，并做 好归档记录。4、医务科将病案首页信息录入计算机，抽查病历$40%,并做好归档时 间、是否迟归等记录。5、医务科在规定时间内将病历交由病案室统计、整理，上架归档，质 控人员进行质量复查、最后评定病历等级。6、病案室须做好病历入库登记、统计分析登记。七、病案质量管理相关奖惩1、各科室把病案质量作为医护人员综合考核的重要项目之一。2、医务科发现未及时上交病历（常规病历5天内上交，死亡病历10天 内上交，包括返修病历、借阅病历），延时天每份病历处罚科室20元， 由科室落实到责任人。x每发生一例丙级病案，将处罚书写者及当事科室不少于1%当月奖金， 并扣发该科主任的当月岗位津贴。4、病案质量管理委