慢乙肝抗病毒治疗指南解读.81819烟台全国肝病学习班课件

1、1王贵强北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南解读抗病毒治疗指南解读2modified from weinbaum cm, et al. mmwr recomm rep. 2008;57(rr-8):1-20.hbsag prevalence in the worldhbsag prevalence 8% (high)2% to 7% (intermediate)107 cp/ml104 cp/ml103 cp/ml非活动肝硬化非活动肝硬化慢性慢性hbv感染自然史感染自然史慢性慢性hbv携带者携带者11 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

2、 60随访随访 （月）（月）平均平均hbvdna 载量载量 (log 10 拷贝拷贝/ml)108642084.2% 感染者仍保持免疫耐受感染者仍保持免疫耐受48例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期f0f1f2初始初始153305年随访年随访16311香港香港57例免疫耐受期患者的例免疫耐受期患者的5年随访年随访hui ck, et al. hepatology, 2007,46:395-40112非活动性hbsag携带状态长期随访随访初始年龄随访初始年龄 (岁岁) 例数例数随访人年随访人年hbag 阴转人数阴转人数hbsag 阴转率阴转率 (年年)20

3、00 iu/ml2. 血清 alt 水平高于uln3. 肝活检 (一旦确证，或用非创伤性指标一旦确证，或用非创伤性指标) 评价肝病严重度为中度或重度坏死炎症和/或用标准计分系统显示为中度纤维化 符合1、3，甚至alt正常，也可开始治疗 (a1) 可考虑年龄、健康状况、hcc家庭史或肝硬化和肝外表现20easl指南：有明显活动性慢性乙肝患者指南：有明显活动性慢性乙肝患者 hbeag阳性和阴性患者，阳性和阴性患者，alt2xuln，血清，血清hbvdna 20,000 iu/ml，甚至无肝活检，也可开始治疗，甚至无肝活检，也可开始治疗(b1) 肝活检可提供更有用信息，但不会改变治疗决定 非创伤性方

4、法评价肝纤维化程度，最重要是可排除肝硬化，这对无肝活检而开始治疗的患者十分有用21n慢性乙肝患者慢性乙肝患者alt2uln，如，如hbv dna 2.0104 iu/ml（hbeag阳性），阳性），hbv dna 2.0103 iu/ml（ hbeag阴性），应考虑进行抗病毒治疗；阴性），应考虑进行抗病毒治疗；l若有进展期的肝纤维化或肝硬化，无论若有进展期的肝纤维化或肝硬化，无论alt水平高低，均水平高低，均应考虑治疗应考虑治疗(ia)。nalt 5x uln，有肝功能失代偿的倾向或明显的肝功能有肝功能失代偿的倾向或明显的肝功能失代偿的患者，应尽早开始抗病毒治疗失代偿的患者，应尽早开始抗病毒治

5、疗(ia) 。n建议观察建议观察36个月个月以以观察是否发生自发血清学转换观察是否发生自发血清学转换(iia) 。apasl指南适应证选择指南适应证选择22(1)hbv dna105 拷贝拷贝/ml (hbeag阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2)alt 2uln；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，alt应应10uln， 血总胆红素水平应血总胆红素水平应2uln；(3)如如alt uln - -年龄年龄 40 40 - 疾病进展证据疾病进展证据 有有 抗病毒抗病毒 肝活检肝活检 肝活检肝活检抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，对达不

6、到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗亦应考虑给予抗病毒治疗24hbeag持续阳性持续阳性40岁者预后差岁者预后差chen y. hepatology 2010; 51:43525n在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的致的alt升高，也应排除应用降酶药物后升高，也应排除应用降酶药物后alt暂暂时性正常。时性正常。n在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其类药物者，其ast水平可高于水平可高于alt，此时可将，此时可将ast水平作为主要指标。水平作为主要指标。26治疗乙

7、型肝炎药物聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素-a a 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定替比夫定 恩替卡韦恩替卡韦聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素-a a 2a阿德福韦酯阿德福韦酯拉米夫定拉米夫定ifn-a a usfdasfda替诺福韦替诺福韦27核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 口服给药口服给药 抑制病毒作用强抑制病毒作用强 不良反应少而轻微不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定疗程相对不固定 h

8、beag血清学转换率低血清学转换率低 疗效不够持久疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化a a 干扰素干扰素 疗程相对固定疗程相对固定 hbeag血清学转换率较高血清学转换率较高 疗效相对持久疗效相对持久 无耐药变异问题无耐药变异问题需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。不适于肝功能失代偿者。28干扰素干扰素a a的作用机制的作用机制ganem, d et al. nejm 2004; 350:1118-1129增强抗原提呈细增强抗原提呈细胞识别功能胞识别功能(apc)tnfa a, ifn 抑制

9、抑制病毒病毒复制复制增强增强mhc i 类分子表达类分子表达增强增强mhc ii类分子表类分子表达达hbv感染的肝细胞感染的肝细胞促进淋巴细胞增生促进淋巴细胞增生增强增强cd8+t细胞活性细胞活性29hbsag 衣壳衣壳部分双链部分双链 dna拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定a(n)有感染性的乙有感染性的乙肝病毒颗粒肝病毒颗粒(-)-dna有感染性的乙有感染性的乙肝病毒颗粒肝病毒颗粒mrnacccdnadna多聚酶多聚酶rt被包裹的被包裹的前基因组前基因组 mrna30抗病毒治疗药物、剂量抗病毒治疗药物、剂量和疗程和疗程31药物选择药物选择n初治患者可以用初治患

10、者可以用ifn (ib)或或peg ifn (ia)，也可也可用用etv (ia)，tdf (ia) ，adv (ib)，ldt (ib)或或lam (ib)。n也可使用胸腺肽也可使用胸腺肽- (ib)。n推荐推荐etv和和tdf为首选核苷（酸）类药物为首选核苷（酸）类药物。etv or tdf is the preferred nucapasl指南推荐意见指南推荐意见32a 48-week course of peg-ifn is mainly recommended for hbeag-positive patients with the best chance of anti-hbe s

11、eroconversionit can also be used for hbeag-negative patients, as it is practically the only option that may offer a chance for sustained off-treatment response after a finite duration of therapyeasl指南实现持久免疫控制的首选治疗指南实现持久免疫控制的首选治疗2012年版年版easl指出：指出：hbeag阳性患者实现阳性患者实现hbeag血清学转换的血清学转换的最佳机会最佳机会是接受是接受48周周pe

12、g-ifn治疗治疗hbeag阴性患者实现停药后持久应答的阴性患者实现停药后持久应答的唯一选择唯一选择是是48周周peg-ifn有限疗程治疗有限疗程治疗33有限疗程治疗有限疗程治疗n对于普通干扰素，目前推荐是对于普通干扰素，目前推荐是hbeag阳性的患者阳性的患者治疗期限为治疗期限为46月月(ia)，hbeag阴性的患者至少阴性的患者至少一年一年(ia) 。n对于聚乙二醇干扰素，推荐治疗期为对于聚乙二醇干扰素，推荐治疗期为12个月个月(ia) 。n胸腺肽胸腺肽1 hbeag阳性阳性(ia)和阴性和阴性(iib)均为均为6个个月。月。apasl指南推荐意见指南推荐意见-834何时停止口服抗病毒药何

13、时停止口服抗病毒药nhbeag阳性的患者，当证实持续阳性的患者，当证实持续12个月出现个月出现hbeag血清转换且血清转换且hbv dna不可测时，可以考不可测时，可以考虑停药虑停药(iia)。 hbeag阴性的患者，如果在至少阴性的患者，如果在至少间隔间隔6个月的个月的3次不同时间点检测不出次不同时间点检测不出hbv dna，可以考虑停药可以考虑停药(iia)。n对初始应用对初始应用lam，ldt或或adv的患者，若在的患者，若在3个月个月时发生原发性治疗失败，或在时发生原发性治疗失败，或在6个月时应答不佳，个月时应答不佳，应停药并换用一种更强效药物或联合另一种无交应停药并换用一种更强效药物

14、或联合另一种无交叉耐药药物叉耐药药物 。apasl指南推荐意见指南推荐意见-935hbeag阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者n普通普通ifn-a a 35 mu，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射次，皮下注射，一般疗程为，一般疗程为6个月个月 (i)。如有应答，为提高疗效亦可延如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至长疗程至1年或更长年或更长 (ii)。n可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。n聚乙二醇聚乙二醇ifn-a a 2a 1

15、80 gn聚乙二醇聚乙二醇ifn-a a 2b 1.01.5g/kgn具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。调整。36hbeag阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者n拉米夫定拉米夫定 100 mg，每日，每日1次口服。次口服。n阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg，每日，每日1次口服。次口服。n恩替卡韦恩替卡韦 0.5 mg，每日，每日1次口服。次口服。n替比夫定替比夫定 600 mg，每日，每日1次口服。次口服。n在达到在达到hbv dna低于检测下限、低于检测下限、alt复常、复常、hbeag 血清学转换后，再巩固血清学转换后

16、，再巩固至少至少1年（经过至年（经过至少两次复查，每次间隔少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总个月）仍保持不变、且总疗程至少已达疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。减少复发。37hbeag阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者n此类患者复发率高，疗程宜长此类患者复发率高，疗程宜长 (i)。最好选用干扰素类或最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类似物治疗。类似物治疗。n普通普通ifn-a a和和聚乙二醇聚乙二醇ifn-a a2a，疗程至少疗程至少1年年 (i)。具体具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整

17、。剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。n拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。n但疗程应更长：在达到但疗程应更长：在达到hbv dna低于检测下限、低于检测下限、alt正正常后，至少在巩固常后，至少在巩固1年半（经过至少年半（经过至少3次复查，每次间隔次复查，每次间隔6个月个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑年半者，可考虑停药（停药（ii）。）。n由于停药后复发率较高，可以延长疗程。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。383912151821242730 （月）（月）6基本疗程基本疗程1 1年年评

18、价疗效评价疗效（至完全应答）（至完全应答）巩固阶段巩固阶段hbeag阳性阳性chbhbeag阴性阴性chbhbeag阳性者至少阳性者至少12月月hbeag阴性者至少阴性者至少18月月 监测（化学、血清学标志、监测（化学、血清学标志、hbv dna）：前）：前3月每月查，此后每月每月查，此后每3月查月查 疗程：完成疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：完全应答最低疗程：hbeag阳性阳性chb者者24月月,hbeag阴性阴性chb者者30月月39代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者nhbeag阳

19、性者的治疗指征为阳性者的治疗指征为hbv dna 104拷贝拷贝/ml，hbeag阴性者为阴性者为hbv dna 103拷贝拷贝/ml，alt正常或正常或升高。升高。n治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和hcc的发生。的发生。n因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。类似物治疗，其停药标准尚不明确。n干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受慎重。如认为有必要，宜从

20、小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (iii)。40失代偿性肝病失代偿性肝病n对伴有明显的肝功能失代偿或即将发生肝功能失对伴有明显的肝功能失代偿或即将发生肝功能失代偿的患者应选择代偿的患者应选择etv或或tdf(ia) 。初治患者也初治患者也可使用可使用ldt, , lam 或或adv治疗治疗(ib )。n治疗时需监测肾功能及乳酸酸中毒，尤其是终末治疗时需监测肾功能及乳酸酸中毒，尤其是终末期肝病模型期肝病模型(meld)评分评分20分的患者分的患者(iiia )。 尽早开始治疗尽早开始治疗 ifn禁忌使用禁忌使用apasl指南推荐意见指南推荐意见

21、-1341失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者n对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出hbv dna，不论，不论alt或或ast是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。减少肝移植的需求。n因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸酸) 类类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已

22、批准的能治疗耐药变异的核苷用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸酸) 类似物类似物 。n干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证属禁忌证 ()。42核苷核苷( (酸酸) )类似物治疗的相关问题：类似物治疗的相关问题：预测疗效和优化治疗预测疗效和优化治疗 核苷（酸）类似物治疗的路线图概念（核苷（酸）类似物治疗的路线图概念（roadmaproadmap）: : 强调治疗早期病毒学应答的重要性，并根据强调治疗早期病毒学应答的重要性，并根据hbv dnahbv dna监测监测 结果给予优化治疗。从而提高长期疗效和减少耐药发生结果给予

23、优化治疗。从而提高长期疗效和减少耐药发生。 各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。 对于应答不充分者，采用用何种治疗策略和方法更有效，对于应答不充分者，采用用何种治疗策略和方法更有效， 尚需前瞻性临床研究来验证。尚需前瞻性临床研究来验证。43耐药预防和治疗策略耐药预防和治疗策略4344一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4严格掌握治疗适应证 1谨慎选择核苷（酸）类药物2治疗中密切监测、及时联合治疗3尽量避免单药序贯治疗545耐药处理耐药处理nlam或ldt耐药患者，加用adv(ia)或换用tdf(iia)。lam耐药患者也可改用etv 1mg

24、/天(ib)。nadv耐药患者，如患者为lam、ldt、etv初治，可加用或换用lam、ldt、etv或者换用tdf (iiia)。netv耐药患者，可加用tdf或者adv(iiia)。n对多药耐药。如lam和adv或ldt均耐药患者，建议改用etv加tdf(iia)。n耐药患者也可改用干扰素为基础的治疗(iiia)。 apasl指南推荐意见指南推荐意见-1446特殊人群的抗病毒治疗1.干扰素治疗无应答的处理2.na治疗无应答的处理3.化疗和免疫抑制剂治疗的处理4.hbv/hcv合并感染患者的处理5.hbv和hiv合并感染患者的处理6.乙型肝炎肝衰竭的处理7.乙型肝炎导致的肝癌的处理8.肝移植

25、患者的处理9.妊娠相关情况的处理10.儿童慢性乙型肝炎患者的处理47干扰素治疗无应答的处理n经规范普通ifn或peg ifn治疗无应答者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（）。48na治疗无应答的处理n对于na规范治疗后原发性无应答者，即治疗至少6个月时血清hbv dna下降幅度2 log10，应改变治疗方案继续治疗（）。 49接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理n对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查hbsag；若hbsag阳性，即使hbv dna阴性和alt正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。 核苷 (酸) 类似物停用后可能出现复发，甚至病情

26、恶化，应予以高度重视。 干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。50化疗和免疫抑制剂治疗的处理对hbsag阴性、抗hbc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对b或t淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测hbv dna和hbsag，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。51n疗程n基线hbv dna2 000 iu/ml，完成化疗或免疫抑制剂治疗后，巩固治疗6个月；n基线hbv dna2 000 iu/ml，停药标准同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者。n药物选择n预期疗程12个月者可选用拉米夫定或替比夫定。n预期疗程更长者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯。预防乙肝再活动抗病毒治疗建

27、议52接受免疫抑制剂或化疗接受免疫抑制剂或化疗n接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行hbsag筛查(iva)。若hbsag阳性，有临床适应证(ia)则可开始口服核苷（酸）类药物治疗。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以lam进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月(ia)。n恩替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗(iiia)。n接受生物制剂（抗cd20或tnf )或长期皮质激素治疗者，需要筛选抗-hbc，若为阳性则需要密切监测hbv dna水平(iiia)，一旦呈阳性则应用核苷（酸）类药物进行抗病毒治疗。apasl指南推荐意见指南推荐意见-1553hbv/hcv共感染者共感染

28、者hbv dnahcv rnaalt推荐方案低于检测下限可检出正常参照hcv治疗标准方案可检出可检出2uln根据病情，hcv标准方案，可联合核苷（酸）类似物可检出低于检测下限2uln参照hbv指南低于检测下限低于检测下限正常暂不治疗，定期监测54合并丙肝或丁肝感染合并丙肝或丁肝感染n在同时存在在同时存在hcv或或hdv感染的患者，应注意鉴别感染的患者，应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主，并按照相应的单哪一种病毒引起的肝损害为主，并按照相应的单独感染的治疗方案给予治疗独感染的治疗方案给予治疗(iii)。apasl指南推荐意见指南推荐意见-1255hcc治疗前后治疗前后n对于对于hbv dna高

29、于高于2000iu/ml的肝癌患者在肝的肝癌患者在肝癌治疗前后应该使用核苷（酸）类药物进行抗病癌治疗前后应该使用核苷（酸）类药物进行抗病毒治疗，如同未发展成肝癌的慢性乙肝患者一样毒治疗，如同未发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理进行处理(iiib)。n肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷（酸）类药物抗病毒治疗（酸）类药物抗病毒治疗(iia)。apasl指南推荐意见指南推荐意见-1756合并合并hiv感染病人感染病人nhiv合并感染合并感染hbv患者主要应用患者主要应用tdf+ftc/lam治疗。治疗。n如果如果cd4 500 cells/ml，而

30、目前不需要进行，而目前不需要进行抗逆转录病毒治疗的情况下，可以选择抗逆转录病毒治疗的情况下，可以选择adv或者或者pegifn 治疗治疗(iia)。apasl指南推荐意见指南推荐意见-1157hbvhiv药物选择备注需要治疗暂不治疗peg ifn或adv无抗hiv活性药物需要治疗需要haart治疗lam加替诺福韦，或恩曲他滨加替诺福韦应用对hbv和hiv同时有效药物需要治疗haart治疗中，但无抗hbv药物加用peg ifn或advlam耐药，需要治疗加用替诺福韦或adv正在治疗需要改变haart方案不能中断hbv治疗hbv/hiv合并感染患者的处理58乙型肝炎导致的肝衰竭 大部分急性乙型肝炎

31、呈自限性经过，不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（iii）。 hbv感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭的患者，只要检出hbv dna，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗（iii）。59乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌hcc肝切除术时hbv dna水平是预测术后复发的独立危险因素之一抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期因此，对hbv dna阳性的非终末期hcc患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。60apasl指南推荐意见指南推荐意见n所有等待肝移植且能检测到hbv dna的患者均应给予核苷（酸）类药物治疗 (iia) 。lam联合低剂

32、量hibg（第1周，400800u，肌肉注射，每日1次；以后需长期给予，400800u ，每月1次）可安全有效地预防hbv再感染(iia) 。亦可考虑lam联合adv或者etv进行预防(iia)n肝移植术至少1年后，以adv替代hbig进行预防，可获得安全而经济的预防效果(iia)。对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为lam单独治疗(ia) n未感染过hbv的患者，若接受抗-hbc阳性供体的肝脏，则应长期使用lam或hbig进行预防(iiia)。61肝移植患者对拟肝移植的hbv相关疾病患者如可检出hbv dna，应于肝移植术前13个月起服用拉米夫定，每日 100 mg；

33、术中无肝期给予hbig；术后长期使用拉米夫定和小剂量hbig 。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。对复发低危者（移植前hbv dna阴性，移植后2年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（ii）62妊娠相关情况处理 育龄期妇女有指征者治疗中妊娠者妊娠中乙肝发作者ifn或nuc lam/ldt/tdf 充分告知签署知情同意 有效避孕继续 lam/ldt/tdf治疗 充分告知签署知情同意 63育龄期妇女n尚未怀孕者若需治疗优先考虑选用基于ifn的治疗(ia)，在ifn治疗期间不宜妊娠 (ia)。妊娠期需要治疗的可以ldt或tdf (iia)。n为阻止母婴传播，对于hbv

34、 dna2x106 iu/ml的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定(iia)治疗，替诺福韦也可作为选择之一(iiia)。妊娠b类药物：动物实验中未发现风险，对人的研究尚不清楚。apasl指南推荐意见指南推荐意见-1064儿童chb患者的治疗2012 apasl指南 lam：3岁以上 adv：12岁以上 etv：16岁以上 ifn- a：12月以上。剂量为36 mu/m2，最大剂量不超过10 mu/m2 ()。65肝外表现肝外表现n多发结节性动脉炎，多发结节性动脉炎，hbv相关肾小球肾炎。相关肾小球肾炎。nhbv dna阳性者对抗病毒治疗有应答。阳性者对抗病毒治疗有应答。 n(peg)-ifn可能加重免疫介导的肝外表现。可能加重免疫介导的肝外表现。n缺乏对照