椎弓根置钉修复胸腰椎骨折合并脊髓损伤：选择性损伤节段及全部固定节段植骨融合的比较

1、www.CRTER.org史晓林，等. 椎弓根置钉修复胸腰椎骨折合并脊髓损伤：选择性损伤节段及全部固定节段植骨融合的比较椎弓根置钉修复胸腰椎骨折合并脊髓损伤：选择性损伤节段及全部固定节段植骨融合的比较史晓林1，张 昊1，刘 磊1，史晓东2，金晓宁1，刘清阁1，袁伟东1(1保定市第二医院骨科，河北省保定市 071000；2保定德润医院，河北省保定市 071000)引用本文：史晓林，张昊，刘磊，史晓东，金晓宁，刘清阁，袁伟东. 椎弓根置钉修复胸腰椎骨折合并脊髓损伤：选择性损伤节段及全部固定节段植骨融合的比较J.中国组织工程研究，2016，20(17): 2488-2495.DOI: 10.3969

2、/j.issn.2095-4344.2016.17.008 ORCID: 0000-0003-3878-3779(史晓林)文章快速阅读：后路椎弓根内固定系统选择性融合损伤节段修复胸腰椎骨折合并脊髓损伤的特点史晓林，男，1972年生，河北省保定市人，汉族，副主任医师，主要从事脊柱外科及创伤骨科的研究。通讯作者：袁伟东，教授，硕士生导师，保定市第二医院骨科，河北省保定市 071000中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2016)17-02488-08稿件接受：2016-02-21http:/WWW.选择性损伤节段植骨融合：(1)保留脊柱运动节段丢失；(

3、2)在内固定取出后最大程度保留运动单元功能；(3)减少邻近节段退变。方法改良：针对先前学者所提出的后外侧固定节段融合、单节段固定融合及非融合修复胸腰椎骨折进行再次改良。运动节段植骨随访结果：后外侧选择性植骨融合损伤节段方法可获得良好的椎体高度维持及预防Cobb角再丢失，减少内固定松动、断裂，在内固定取出后减少脊柱运动单元丧失，降低邻近节段间盘退变发生。但缺乏长期的随访，其远期疗效还有待进一步观察。 文题释义：运动节段：两个相邻的椎体、椎间盘、前后纵韧带、椎弓根、椎间关节、黄韧带、横突、棘突、棘间韧带、棘上韧带等组成脊柱单一运动节段。运动节段是脊柱的最小运动功能单元。运动节段被固定融合后，相应的

4、应力集中到相邻的运动节段，可出现邻近节段椎间盘退行性改变、椎间不稳定、关节突间关节退变等。损伤节段植骨融合：脊柱后路椎弓根内固定系统提供了坚强固定的同时，每增加一个融合节段，脊柱将损失5%的柔韧性。对脊柱单一运动单元选择性损伤节段植骨融合，可减少融合脊柱运动节段，保留运动单元功能，还可减少内固定失效，降低后凸畸形发生，同时还能够预防下腰痛发生。摘要背景：胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤在后路椎弓根螺钉内固定同时需进行椎管减压，脊柱后侧结构受到破坏，目前后外侧植骨融合所有固定节段仍然是主要的修复方法。为了进一步减少融合节段，保留运动单元，有必要在内固定及减压同时进行脊柱选择性融合。目的：通过与后

5、外侧全部固定节段植骨融合相比，探讨后外侧选择性损伤节段融合修复胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤的优势。方法：对2006年1月至2013年7月采用后路短节段经伤椎单侧椎弓根置钉椎管减压、后外侧植骨融合修复胸腰椎爆裂骨折的83例患者资料进行回顾性分析，根据融合节段分组，选择性植骨融合组42例行后外侧选择性损伤节段植骨融合，全部植骨融合组41例行后外侧全部固定节段植骨融合。对两组患者的围手术期指标、内固定情况、伤椎椎体前缘高度丢失率、Cobb角、脊髓神经恢复及Oswestry功能障碍指数进行比较。结果与结论：所有患者均获得25-32个月随访。两组患者手术时间、术中出血量及下地活动时间差异无显著性意义(P

6、> 0.05)；选择性植骨融合组术后引流量小于全部植骨融合组(P < 0.05)。两组患者取出内固定前无内固定松动及钉、棒断裂。两组治疗后各时间点的伤椎椎体前缘高度丢失率、Cobb角与治疗前比较均明显改善(P < 0.05)，两组间治疗后各时间点的伤椎椎体前缘高度丢失率、Cobb角差异无显著性意义(P > 0.05)。两组间比较治疗后6个月完全融合率差异无显著性意义(P > 0.05)；两组2489 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 kf23385083部分融合病例在内固定取出前全部融合。两组治疗后脊髓神经功能均有一定程度恢复，末次随访Os

7、westry功能障碍指数两组间差异无显著性意义(P > 0.05)。结果表明与后外侧全部固定节段植骨融合相比，后外侧选择性损伤节段植骨融合同样可以维持椎体高度及预防Cobb角再丢失，减少内固定松动、断裂。同时选择性损伤节段植骨融合在内固定取出后可减少脊柱运动单元丧失，从而降低邻近节段间盘退变发生。关键词：骨科植入物；脊柱植入物；脊柱骨折；椎弓根螺钉；脊柱融合；选择性；植骨融合；胸腰椎爆裂骨折；影像学；对比研究主题词：脊柱骨折；脊柱融合术；骨钉；组织工程Pedicle screw fixation for thoracolumbar fracture with spinal cord in

8、jury: a comparison of the selective injury segment and the whole bone graft fusionShi Xiao-lin1, Zhang Hao1, Liu Lei1, Shi Xiao-dong2, Jin Xiao-ning1, Liu Qing-ge1, Yuan Wei-dong1 (1Department of Orthopedics, the Second Hospital of Baoding City, Baoding 071000, Hebei Province, China; 2Derun Hospital

9、, Baoding 071000, Hebei Province, China)AbstractShi Xiao-lin, Associate chief physician, Department of Orthopedics, the Second Hospital of Baoding City, Baoding 071000, Hebei Province, ChinaCorresponding author: Yuan Wei-dong, Professor, Masters supervisor, Department of Orthopedics, the Second Hosp

10、ital of Baoding City, Baoding 071000, Hebei Province, ChinaBACKGROUND: Spinal canal decompression is needed in posterior pedicle screw fixation surgery for thoracolumbar burst fractures combine with spinal cord injury. The structure of posterior spine is often damaged. The posterolateral bone fusion

11、 in all fixed segment is still the main surgery. In order to further reduce fusion segment and maintain motor unit, it is necessary to perform selective segmental bone graft fusion during fixation and decompression. OBJECTIVE: To discuss the advantages of selective posterolateral vertebral fusion fo

12、r thoracolumbar fracture with spinal injury through comparing with posterolateral vertebral fusion.METHODS: Data of 83 thoracolumbar burst fracture cases, who received posterior lumbar decompression and short segment fixation with pedicle screws and bone graft through injured vertebra from January 2

13、006 to July 2013, were analyzed retrospectively. According to fusion segments, above patients were divided into selective posterolateral vertebral fusion group (n=42) and the whole posterolateral vertebral fusion group (n=41). Perioperative index, internal fixation, vertebral height loss rate, Cobb

14、angle, spinal nerve recovery and Oswestry Disability Index were compared between the two groups. RESULTS AND CONCLUSION: (1) All cases were followed up for 25-32 months. (2) There was no statistical significance in operation time, intraoperative blood loss and ambulation time between the two groups

15、(P > 0.05). Postoperative drainage volume was less in the selective posterolateral vertebral fusion group than in the whole posterolateral vertebral fusion group (P < 0.05). Before removal of fixator, there was no loosened fixator or breakage of screw or stick. (3) There were improvements in t

16、he rate of vertebral front height loss and Cobb angle in both groups at various time points after operation (P < 0.05). There was no statistical significance in the rate of vertebral front height loss and Cobb angle in both groups (P > 0.05). (4) There was no significant difference in fusion r

17、ate at 6 months after treatment between the two groups (P > 0.05). Fusion was achieved in both groups before removal of the fixator. (5) Spinal nerve recovery was found after treatment in both groups. No significant difference in Oswestry Disability Index was detected in final follow-up (P > 0

18、.05). (6) Results verified that compared with the whole posterolateral vertebral fusion, selective posterolateral vertebral fusion can obtain a good vertebral height and prevent Cobb angle loss again, reduce the internal fixation loosening and breakage. After removal of the fixator, selective poster

19、olateral vertebral fusion can reduce spinal motion unit lost, and decrease the adjacent vertebral degeneration.Subject headings: Spinal Fractures; Spinal Fusion; Bone Nails; Tissue EngineeringCite this article: Shi XL, Zhang H, Liu L, Shi XD, Jin XN, Liu QG, Yuan WD. Pedicle screw fixation for thora

20、columbar fracture with spinal cord injury: a comparison of the selective injury segment and the whole bone graft fusion. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(17): 2488-2495.2495ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction胸腰椎爆裂骨折是脊柱骨折中常见的骨折类型，多为高能量损伤，破坏脊柱三柱稳定性，同时累及上终板或下终板损伤，发生率占胸腰椎骨

21、折的54.7%，目前治疗以手术为主，常采用的手术方式为后路伤椎椎弓根螺钉固定1-4。对于合并脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折，通常在椎弓根螺钉固定的同时进行椎管减压、探查。脊柱后侧结构在减压、探查椎管内脊髓神经时受到破坏，导致后柱稳定性差，加重术后矫正率丢失及内固定失效概率风险5。内固定只能暂时性提供脊柱稳定性，通过椎弓根内固定加植骨融合才能提供脊柱长期稳定性，然而融合可限制脊柱活动度6-7。最早通过后外侧植骨的方法融合全部固定节段被临床广泛应用，但随着临床应用，后外侧植骨融合需要广泛的植骨床，增加手术时间、出血量、植骨不愈合等并发症，同时融合后邻近节段退变等问题被重视8。近年在治疗胸腰椎骨折中是

22、否需行后外侧植骨是否必要存在争议9-10。提出椎弓根内固定后非融合的新观点，Dai等1认为载荷评分 6分可考虑短节段固定非融合，非融合可以恢复脊柱动态稳定及保留运动单元。为了避免过多固定节段，保留脊柱运动单元，近年有学者提出经伤椎单节段椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折，但单节段椎弓根螺钉系统不能满足严重的胸腰椎骨折11。后外侧植骨融合损伤节段，可提高损伤节段稳定性，保护内固定，同时减少矫正率及内固定失效概率，还可减少融合节段，保留运动单元，有必要在内固定及减压同时进行脊柱选择性融合。为此，文章回顾性分析2006年1月至2013年7月采用后路后外侧选择性损伤节段植骨融合和后外侧全部固定节段植骨融合的

23、方法修复有脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折，通过对两种植骨融合方法进行比较，探讨哪种方法更具优势。1 对象和方法 Subjects and methods1.1 设计 对比观察试验。1.2 时间及地点 于2006年1月至2013年7月在河北省保定市第二医院骨科完成。1.3 材料脊柱后路内固定系统：商品名Spinal Implant New Option，生产企业：山东威高骨科材料有限公司。该系统内置物由椎弓根螺钉、预弯连接棒、横联接板及螺塞组成，通过脊柱后路切开暴露椎弓根进针点将椎弓根螺钉徒手置入椎体内，安装预弯连接棒、横联接板及螺塞，起到对椎体骨折复位及固定作用。顶部安装、顶端一步锁紧，功能性切

24、迹低，设计符合人体工程学要求。材料为钛合金，具有良好组织相容性，置入后在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使植入椎体内的螺钉不容易疲劳断裂。 自体骨：局部减压切除棘突、椎板获得自体骨。同种异体骨：商品名同种骨植入材料，生产企业：山西奥瑞生物材料有限公司。该产品为冷冻干燥辐照灭菌混合骨小块，表面脱钙，经真空包装后可在室温长时间保存，经过测试无细胞毒性、血液及组织相容性问题。1.4 对象 2006年1月至2013年7月采用后路短节段经伤椎单侧椎弓根置钉椎管减压、探查，行后外侧植骨融合修复胸腰椎爆裂骨折患者83例。纳入标准：新鲜的单个椎体胸椎、腰椎骨折(伤后3周内)，同

25、时合并脊髓神经损伤。按Denis分型为爆裂骨折，伤椎单侧终板骨折，一侧椎弓根无骨折，McCormack载荷分享评分为 7分。脊柱无骨质疏松。无保守治疗指征。随访至少术后24个月。对治疗方案知情同意。排除标准：多节段胸腰椎骨折或伤后超过3周。按Denis分型不是爆裂骨折，无脊髓神经损伤，McCormack载荷分享评分为 6分。双侧椎弓根骨折。严重骨质疏松或病理性骨折。随访时间不足术后24个月。根据不同融合节段将患者分组，选择性植骨融合组42例行后外侧选择性损伤节段植骨融合，全部植骨融合组41例行后外侧全部固定节段植骨融合。两组均合并脊髓神经损伤。两组患者年龄、性别、损伤涉及椎体、Denis分型、

26、Frankl脊髓损伤分级、致伤原因等一般资料比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。1.5 方法修复方法：全麻后俯卧位，胸及双侧髂骨垫高，腹部悬空。以伤椎为中心透视定位，常规取后正中纵形切口，显露伤椎及邻近椎体双侧关节突，先在伤椎邻近椎体双侧置入单轴向椎弓根螺钉，选择在伤椎椎弓根无骨折侧置入短单轴向椎弓根螺钉。根据术前影像学资料，对骨性椎管选择性进行减压、探查或神经根扩大。先将预弯连接棒安装伤椎置钉侧并撑开复位固定，如果椎管内骨块无法撑开复位，使用器械通过椎管将骨块向前推顶。如骨块仍无法复位予以环形切除骨块。在伤椎未置钉侧经椎弓根钻孔作为植骨通道，用植骨漏斗植入行椎体内

27、植骨，安装植骨侧椎弓根螺钉连接杆及横连，选择性植骨融合组将骨粒选择性放置在损伤节段双侧横突间及关节突处。全部植骨融合组将骨粒放置在全部固定节段双侧横突间及关节突处。伤口内留置负压引流管，逐层缝合伤口。修复后处理：术后常规广谱抗生素预防感染24-48 h，根据切口内引流量< 30 mL/12 h拔除引流管，术后二至三周进行腰背肌锻炼，术后卧床4-8周后佩戴胸腰部支具保护下地活动(双下肢肌力均级或以上者)，佩戴胸腰部支具3-6个月。1.6 主要观察指标 1.6.1 围手术期结果 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后伤口内引流量及下地活动时间。1.6.2 影像学测量及评价 通过两组患者治疗前

28、、治疗后1周内、治疗后3个月、治疗后6个月、内固定取出前、末次随访复查X射线片及CT，了解术后伤椎椎体骨折复位、愈合情况，观察术后内固定是否存在松动及断钉、断棒情况。通过不同时间复查X射线侧位片，测量伤椎椎体前缘高度、伤椎上位椎体前缘高度，通过公式计算伤椎椎体前缘高度丢失率12；同时通过X射线侧位片测量脊柱Cobb角13；并对伤椎前缘高度丢失率、Cobb角进行比对评价；于治疗后6个月、内固定取出前、末次随访时复查CT，通过平扫、矢状位、冠状位重建影像了解观察后外侧植骨、椎体内植骨愈合及椎体内骨缺损情况。1.6.3 临床疗效评价 治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月、末次随访分别采用Frankl脊

29、髓损伤分级标准评估脊髓神经恢复，按损伤平面以肢体运动、感觉情况将脊髓功能分5级，分别用A、B、C、D、E表示。A级为损伤平面以下运动、感觉功能完全丧失；B级为损伤平面以下存在部分感觉，运动消失；C级为损伤平面以下存在感觉，肌力为二至三级；D级为损伤平面感觉存在，肌力为4级；E级为运动、感觉正常。提高至C级为改善，提高至D、E级为明显改善。治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月、末次随访采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评价腰椎功能，患者通过疼痛程度、提物、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、旅行、社会活动等9个问题组成，每个问题

30、有6个选项，分值为0-5分，0分表示无功能障碍，5分表示功能障碍最严重，将9个选项选择分值相加并计算最高分合计(45分)的百分比，计算方式：实际得分/ 45×100%=ODI，ODI越接近100%表示功能障碍越严重。1.7 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料组间比较采用单因素方差分析及LSD-t 检验，组内比较采用重复测量资料的方差分析。计数资料组间比较采用2检验，两两比较采用Bonferroni法。以P < 0.05为差异有显著性意义。2 结果 Results 2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者共83例，根据融合节

31、段分2组。全部获得随访并进入结果分析，随访时间25-32个月，无脱落。两组分组流程图见图1。选择性植骨融合组42例行后外侧选择性损伤节段植骨融合治疗全部植骨融合组41例全部进入结果分析，无脱落纳入胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者83例，按不同融合节段分为2组选择性植骨融合组42例全部进入结果分析，无脱落全部植骨融合组41例行后外侧全部固定节段植骨融合治疗图1 两组患者分组流程图Figure 1 Packet flow chart of patients in both groups2.2 基线资料比较 两组患者基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。表1 两组患者

32、基线资料比较 Table 1 Comparison of baseline data in patients of both groups项目选择性植骨融合组(n=42)全部植骨融合组(n=41)P年龄(±s，岁)42.4±4.444.8±5.80.726性别(男/女，n)25/1728/130.827损伤涉及椎体(n)0.348 T1054 T1165 L1298 L11012 L289 L343Denis 分型(n)0.742 A型64 B型2523 C型56 D型23 E型45致伤原因(n)0.226 高处坠落2322 车祸伤1413 重物压伤56伤后手术时

33、间(±s，h)4.6±2.45.4±3.60.247载荷分享评分(±s，分)7.8±1.47.4±1.81.235表2 两组手术时间、手术出血量、术后引流量、下地活动时间比较 (±s)Table 2 Comparison of operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume and ambulation time in the two groups组别n手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)下地活动时间(d)选择

34、性植骨融合组4280.2±36.0180.2±96.4140.2±34.531.3±1.8全部植骨融合组4190.3±42.5190.6±102.8180.3±62.435.4±1.3t0.5560.5268.2160.614P0.5670.5470.0000.702表3 两组患者修复治疗前后影像学指标比较 (±s)Table 3 Comparison of imaging indexes in patients of both groups before and after treatment表注：与治

35、疗前比较，aP < 0.05。组别n治疗前治疗后1周内治疗后3个月治疗后6个月治疗后1年末次随访选择性植骨融合组42椎体前缘高度丢失率(%)43.4±4.15.4±2.5a6.2±4.4a6.7±4.5a7.1±3.8a8.9±4.2aCobb角矫正率(°)16.7±5.33.6±3.4a4.1±3.1a4.3±3.6a4.5±4.1a5.2±4.5a全部植骨融合组41椎体前缘高度丢失率(%)46.4±3.15.8±2.3a6.3±

36、;4.1a6.6±4.8a7.0±3.6a8.7±4.7aCobb角矫正率(°)17.2±4.13.7±3.6a4.2±3.5a4.3±2.4a4.7±3.8a5.1±4.3a表4 两组患者修复治疗前后神经功能Frankl分级比较(n)Table 4 Comparison of Frankl classification of nerve function before and after the treatment in patients of both groups 表5 两组患者修复治疗前

37、后ODI比较 (±s)Table 5 Comparison of Oswestry Disability Index in patients of both groups before and after treatment 组别n治疗前治疗后3个月治疗后6个月末次随访选择性植骨融合组4283.6±7.632.4±7.1a22.5±6.3a10.6±5.6a全部植骨融合组4182.1±8.431.8±6.2a23.6±7.7a12.6±6.2aP> 0.05> 0.05> 0.05>

38、; 0.05表注：与治疗前比较，aP < 0.05。Frankl分级选择性植骨融合组(n=42)全部植骨融合组(n=41)P治疗前> 0.05B68C1615D 2018治疗后3个月> 0.05B45C1012D1514E1310治疗后6个月> 0.05B23C43D1112E2523末次随访> 0.05B12C22D43E36342.3 围手术期指标比较 两组患者手术时间、术中出血量、下地活动时间差异无显著性意义(P > 0.05)，术后引流量差异有显著性意义(P < 0.05)，见表2。2.4 影像学情况 选择性植骨融合组、全部植骨融合组治疗后各时

39、间点的伤椎椎体前缘高度丢失率、Cobb角与治疗前比较均明显改善，差异有显著性意义(P < 0.05)，选择性植骨融合组、全部植骨融合组在治疗后各时间点的伤椎椎体前缘高度丢失率、Cobb角差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。根据复查X射线片、CT结果，选择性植骨融合组治疗后6个月完全骨性融合39例，部分融合3例，后外侧植骨部分吸收3例，椎体内部分骨缺损12例，完全融合率为93%；全部植骨融合组治疗后6个月完全骨性融合37例，部分融合4例，后外侧植骨部分吸收4例，椎体内部分骨缺损16例，完全融合率90%，两组间比较治疗后6个月完全融合率差异无显著性意义(P > 0.05

40、)；两组部分融合病例在内固定取出前均全部EDCBA图2 男性42岁高处坠落致L1爆裂性骨折合并脊髓损伤C级患者行后外侧选择性损伤节段植骨融合的影像学图片Figure 2 Images of a 42-year-old male patient with falling-induced L1 burst fracture with spinal cord injury at C level undergoing selective posterolateral vertebral fusion 图注：图A，B为治疗前侧位X射线片和CT片；C为治疗后1周内侧位X射线片；D，E为治疗后3个月CT片。

41、图3 女性55岁高处坠落致L1爆裂性骨折合并脊髓损伤C级患者行后外侧全部固定节段植骨融合的影像学图片Figure 3 Images of a 55-year-old female patient with falling-induced L1 burst fracture with spinal cord injury at C level undergoing the whole posterolateral vertebral fusion 图注：图A，B为治疗前侧位X射线片和CT片；C为治疗后1周内侧位X射线片；D，E为治疗后3个月CT片。CDBAE融合。两组患者均在1-1.5年再次手术

42、取出内固定，取出内固定前无内固定松动及钉、棒断裂。2.5 临床修复效果 两组患者术后脊髓、神经功能均有一定程度恢复，治疗后3个月、治疗后6个月、末次随访神经功能Frankl分级及Oswestry功能障碍指数均较治疗前明显改善，差异有显著性意义(P < 0.05)，两组间同一时间点差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4，5。2.6 典型病例 见图2，3。2.7 不良事件 两组患者均顺利完成伤椎单侧置钉、对侧经椎弓根植骨及后外侧植骨，手术部位无感染。所有患者未出现因伤椎内固定、经单侧椎弓根椎体内植骨及后外侧植骨操作引起的脊髓神经损伤或加重。选择性植骨融合组、全部植骨融合组分别有1

43、例、3例术后出现低热，考虑同种异体骨排斥反应，予以对症治疗，10-14 d后缓解，未使用免疫抑制剂。3 讨论 Discussion胸腰椎爆裂型骨折常累及伤椎前中柱及后柱，通过后路固定伤椎及上下椎体来实现伤椎三维矫正和坚强的内固定，可更好恢复脊柱序列，不扩大运动单元丢失，有效防止伤椎移位，减少螺钉距离，提高了脊柱内固定稳定性14。后路手术解剖结构不复杂，操作简单，技术难度小，在临床中得到广泛应用15。脊柱稳定性最终通过植骨融合来实现，后外侧植骨融合将使延长手术时间、增加出血，术后取骨部位并发症、融合节段运动丧失及加速邻近关节退变、假关节形成等问题16。部分学者对于胸腰椎爆裂骨折在经后路椎弓根内固

44、定后是否需要后外侧植骨融合产生争议。Kim等9对23例胸腰椎爆裂性骨折进行随访研究，认为行后外侧融合后，最终导致运动单元的丢失，认为后外侧植骨融合不是必须的。但这些文献大都是无脊髓损伤而且载荷分享评分 6分的爆裂骨折，术中无需行椎管探查减压、小关节突切除的病例，认为除了保留脊柱活动度外，还具有无须取骨、缩短手术时间、减少出血和取骨区疼痛等优点1。Hwang等17在McAfee分型为“不稳定爆裂骨折”的研究中，发现融合组矫正度丢失明显小于非融合组，融合组内固定失败发生率较非融合组相对较低，认为通过合适的后外侧植骨方式避免内固定松动、折弯及断裂。后外侧植骨融合对胸腰椎骨折后路短节段椎弓根螺钉内固定

45、系统的疗效及其预后的作用至关重要18。本研究所有病例均是胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神经损伤，手术中需行椎管探查减压及神经根根管扩大减压，切除了脊柱后柱结构导致后柱稳定性进一步受到医源性破坏。椎弓根内固定系统只能起到临时的脊柱稳定作用，长期稳定需要依靠有效植骨融合。两组患者在内固定取出前未出现椎弓根内固定系统松动及断钉、断棒。分析本研究病例内固定未失效原因：术后卧床4-6周后佩戴腰部支具保护下地活动，根据骨折及植骨融合后拆除支具，一般为3-6个月。有人认为长期佩戴腰部支具会出现肌肉萎缩19，在佩戴腰部支具期间卧床后需行腰背肌锻炼，两组患者未出现腰部疼痛及不适。胸腰椎骨折内固定后内固定失败多发生在术后

46、1年以后7，两组患者需在术后1-1.5年后再次手术拆除内固定，可有效降低内固定失效的发生率。传统后外侧植骨融合需融合所有固定节段，目前为了进一步减少脊柱运动单元的损失，一些学者提出了单节段固定融合概念，其优点是减少了脊柱运动单元的丢失和邻近椎的退变，降低内固定的力矩和钉棒间应力负荷20。临床应用中，单节段固定有严格限制，伤椎椎弓根必须保证双侧及一侧终板无骨折，椎体未完全爆裂，无椎体脱位及骨质疏松。曾忠友等21认为，随着载荷分享评分增加，不建议使用单节段经伤椎固定。脊柱经伤椎短节段椎弓根螺钉固定后，椎弓根螺钉固定点越多，椎弓根内固定系统越坚强22。尽管经伤椎短节段椎弓根螺钉固定在术后脊柱复位、力

47、学方面占据明显优越，但存在所有固定节段需要融合后可导致邻近节段退变等缺点。有学者在脊柱内固定取出前，发现伤椎及邻近节段关节突钙化程度及其分布发生明显改变，提示邻近节段退变的主要原因与此应力分布改变有关，同时发现在取出内固定后退变出现逆转。本研究患者单侧椎弓根完整保证伤椎能够行单侧置钉，伤椎一侧椎间无损伤，同时合并脊髓神经损伤，手术需减压或探查椎管，载荷分享7分。由于基层医院条件限制，病例数少，两组患者末次随访时未发现融合后相邻节段退变，还需要进一步观察。此次研究将胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神经损伤的患者，经后路单侧伤椎置钉短节段固定结合对侧椎弓根行椎体内植骨，根据后外侧融合节段进行分为后外侧选择性

48、损伤节段植骨融合与后外侧全部固定节段植骨融合并做回顾性分析。通过观察比较发现临床疗效评价、手术时间、术中出血量两组差异均无显著性意义(P > 0.05)，但术后引流量两组间差异有显著性意义，说明后外侧所有固定节段融合需多剥离一个节段横突所致引流量增加。两组植骨材料均为减压切除棘突、椎板、关节突与同种异体骨混合，避免术中植骨材料不足及取髂骨出现取骨区并发症。选择性植骨融合组、全部植骨融合组分别有3例、4例出现后外侧植骨部分吸收；术后6个月选择性植骨融合组植骨融合率93%，全部植骨融合组植骨融合率90%；两组患者在拆除内固定前植骨全部融合；末次随访未发现因植骨部分吸收患者出现腰背部疼痛及不适

49、。出现植骨吸收及术后6个月未完全融合不排除与后外侧植骨骨床少、骨与横突间竖脊肌界面软组织及植骨材料有关。选择性植骨融合组通过后外侧选择性损伤节段植骨融合，在拆除内固定后使脊柱达到单节段融合效果，有研究发现，在内固定取出后未融合的脊柱可保留更好活动度，大部分活动度都可得到不同程度恢复。通过比较两组内固定取出后伤椎椎体前缘高度及Cobb角丢失不明显，差异无显著性意义。说明在胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神经损伤的患者中，选择性损伤节段融合同样可以更好效维持椎体高度，减少Cobb角再丢失，达到后全部固定节段植骨融合的术后效果。没有出现植骨过程破坏了后柱及具有柔性固定作用的软组织，加重两柱骨折或三柱损伤，有更

50、多椎体高度丢失的情况。通过此次研究作者认为经单侧椎弓根行椎体内对维持椎体高度及脊柱生理曲度有一定作用。从结果来看，两组患者在脊柱Cobb角及椎体高度维持方面差异无显著性意义，而且在随访时脊髓神经功能和工作状态的恢复上差异也无显著性意义；说明后经伤椎椎弓根行椎体内植骨结合后外侧植骨融合的方法在临床及影像学效果方面均优单纯后外侧植骨融合。同时两组末次随访CT发现椎体内仍出现骨缺损，其中选择性植骨融合组有10例，全部植骨融合组12例。说明均经单侧椎弓根行椎体内植骨，术后有效减少了椎体内“空壳”现象发生。因此，胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓神经损伤的患者，采用后外侧选择性损伤节段植骨融合在椎体高度维持及预防

51、Cobb角再丢失方面均获得良好效果，可达到后外侧全部固定节段植骨融合的修复效果，减少手术创伤及内固定松动、断裂发生，同时在内固定取出后脊柱运动单元得到一定保留，降低邻近节段间盘退变发生。本研究通过影像学还发现存在后外侧植骨吸收，是否与单侧置钉固定有关？此次研究获得的病例数少，需大样本、多中心、长期随访进一步证实是否存在关系。作者贡献：史晓林进行试验设计，试验实施为史晓林和袁伟东，试验评估为史晓东、张昊及袁伟东，资料收集为刘清阁、刘磊及金晓宁，史晓林成文，袁伟东审校。利益冲突：所有作者共同认可文章无相关利益冲突。伦理问题：试验获得河北省保定市第二医院伦理委员会批准。参与试验的患病个体及其家属自愿

52、参加，对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署“知情同意书”。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：本刊实行双盲外审制度，文章经国内小同行外审专家审核，符合本刊发稿宗旨。作者声明：文章第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。4 参考文献 References1 Dai LY, Jiang LS, Jiang SD.Posterior short-segment fixat

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