中医药治疗糖尿病肾病研究进展

1、中医药治疗糖尿病肾病研究进展刘俊先1宋宗惠2王琳3（1甘肃中医学院730020; 2甘肃中医学院附属医院730020; 3甘肃中医学院 附属医院放射科730020）糖尿病肾病（dn）是临床常见和多发的糖尿病并发症。是糖尿病最严 重的并发症之一，乂是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管 并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早 期多无症状，血压可正常或偏高。其发牛率随着糖尿病的病程延长而增高。糖 尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋 白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球 滤过率降低，进

2、而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。近年来随着我国人口人均寿命延长，生活饮食习惯，结构的改变，糖尿 病的患病率呈肓线上升趋势，h由于治疗方法的改善，生存时间的增加，从而肾 脏及其它并发症也增加。据最新统计，我国目前约有5000万人正面临着糖尿病 的威胁。在美国，糖尿病肾病占终末期肾功能衰渴的首位，约为35%38%。i 型（iddm）糖尿病发牛糖尿病肾病比例较高，约为35%50%, ii型（niddm） 发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，ii型病人发病率远超过i型，故在糖 尿病肾衰透析患者中ii型病人占70%80%o糖尿病肾病在中医学文献中，既属 消渴病，又归属于肾病范畴内的

3、水肿，尿浊，胀满，关格等疾中，病机则以肾虚 为主，初期精微外泄，久则气化不利，水湿内停，甚则浊毒内蕴，脏气虚衰，易 牛变证，总属木虚标实之病。中医药治疗dn有独特疗效，近年来此方面研究取 得了一定进展。现就近年来国内主要中医刊物有关中医药治疗dn的文献作一概 述。1中医病机认识糖尿病肾病相当于中医学“消渴病”继发的“尿浊”、“水肿”、“胀满”、“肾劳”、“关格”，与古代所谓“肾消”也有密切相关。著名中医吕仁和教授统 称之为“消渴病肾病”。其中，早期糖尿病肾病患者，临床缺少特异性症状，仅 仅表现为尿微量白蛋白的排岀率增加，按中医的说法，是久病肾气亏虚，肾精不 固，精微下流所致。临床期糖尿病肾病，

4、肾气虚进一步加重，所以尿常规化验可 以表现为蛋白阳性，更由于肾主水，肾虚气化不行，则水湿内停，所以可以表现 为尿多浊沫、水肿，严重者可以表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、严垂水肿、胸 水、腹水，即所谓“肾病综合征”表现。这种情况下，如果失于正确治疗，病情 就会进一步加重，肾虚会按照虚损劳衰不断加重的趋势，呈加速度发展，气虚, 阴虚，气阴两虚，可以进展为气血阴阳俱虚，肾元虚衰，则肾之脏真之气大伤, 肾主一身气化的功能失常，必然会导致湿浊邪毒内留，相当于尿毒症毒素，进一 步可以阻滞气机升降出入，壅塞三焦，耗伤气血，损伤五脏，所以临床可以表现 为食欲减退、胶腹胀满，大便不畅，浮肿尿少，恶心呕吐，皮肤瘙痒

5、，肢体酸痛， 腿脚抽筋，烦闷嗜睡等一系列复杂症状，这就是所谓尿毒症了，中医学称之为“肾 劳”、“关格”。时氏1认为dn以脾肾亏虚为本，痰瘀互结为标。正虚方面病机演 变可概括为阴虚→气阴两虚→阴阳两虚，邪实方面则认为常见有外感、水 湿、湿热、瘀血、浊毒等。丁氏2将dn病机概括为因虚致瘀，瘀化为水； 湿热久蕴，痹阻三焦；阴损及阳，气不化水三方面。吕氏3综合古今文 献，认为本病主要由于消渴日久转为消痺期的肾消，主要病机为dm治不得法, 阴津耗伤，加以肾元禀赋有亏，肾阳不足，肝木失养而成肝肾阴虚，阴伤不止, 兼以耗气，形成气阴两务，久则阴虚及阳，阴阳俱虚，最终肾元衰

6、败，水湿浊毒 泛滥，转为气机逆乱之关格，可出现水肿、尿浊、微小癥疫等临床表现，以肾、 肝、脾、肺、心逐次受伤。刘氏4认为dn病位在肾，随病程可影响心、肝、 脾诸脏。病变早期以阴虚为本，涉及肝、肾；病变后期，阴损及阳，脾肾阳虚; 病变晚期，肾体受损肾阳衰败，浊毒内焦而致气血阴阳俱虚。气虚血瘀则贯穿本 病始终。程氏5认为本病由于消渴日久致脏腑阴阳气血进一步虚衰而发病， 其病机为本虚标实。本虚以脾肾亏虚为主，标实主要责之瘀血、水湿、浊毒三者 为患。早期病变多为气阴两伤、肝肾亏虚、瘀血阻络，病情发展则阴损及阳，脾 肾俱虚，而致水湿潴留，泛溢肌肤，气虚阳损又可使血行不利，而加重瘀阻，晚 期则因肾阳衰败，

7、湿浊内停而岀现浊毒上攻，形成犯胃凌心之危重症候。总之, 对本病病机的认识，各家认识较为一致，多立足于气阴虚损，涉及肝脾肺肾诸脏， 标实以瘀血、水湿、痰浊最多。近年来开展了对糖尿病肾病分期辨证的研究，杨 氏等6认为糖尿病肾病的发生时由消渴迁移而致，究其病机，乃因燥热阴虚 日久耗气而致气阴两虚，病情持续发展则阴损及阳而致阴阳两虚，后期出现阳衰 浊毒瘀阻，故因分为燥热阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚、阳衰浊毒瘀阻等四型。2中医药治疗现代医学认为与糖尿病患者高血糖、体内内分泌代谢紊乱、肾小球超滤 和肾小球毛细血管高灌注、非酶性糖基化作用及遗传因素有关。高血糖基础上形 成的肾小球高滤过，使肾小球系膜细胞受刺激而

8、增生，伴随着系膜细胞基质增生, 加之糖尿病时，肾小球毛细血管基底膜蛋白因非酶性糖基化作用而肥厚，最终则 导致毛细血管基底膜弥漫性增厚和系膜基质结节样增生，从而出现肾小球硬化症 的弥漫性病变和结节性改变。中医学则认为糖尿病肾病病因除与长期消渴病高血 糖有关外，与体质因素（素体肾亏，或后天劳倦过度伤肾）、情志郁结（郁怒不 解，思虑过度）、饮食失宜（过食肥甘厚味、醇酒、辛辣、豆类，或咸味）也密 切相关。由于糖尿病始终贯穿着热伤气阴基本病机，内热伤阴耗气，可致气阴两 虚以致阴阳俱虚，久病入络，热结、气滞、血瘀、痰湿诸多病理因素互相影响, 日久在肾之络脉形成“微型癥瘦”，则可致肾体受损，肾用失司，导致糖

9、尿病肾 病发生。实际上贯穿着气虚血瘀病机，并按虚、损、劳、衰的规律发展。病本在 肾，进而涉及肝、脾、肺，心，终可致五脏俱病。病性多虚实挟杂。早中期气阴 两虚为主，或表现为阳虚，阴阳俱虚，临床晚期肾功能不全者，湿浊邪毒内生, 气血受伤，可表现为气血阴阳俱虚。2.1辨证治疗辨证治疗为中医精髓所在，更契合“个体化治疗原则”，故为临床所常 用，近年来这方面报道和研究亦有亦一定进展。吋氏1认为dn治疗应以治 本补虚主，治标祛邪为辅。结合西医学分期，认为dn早期（指mogensen3期）可 分为肝肾阴虚、脾肾气虚及气阴两虚三型。临床期（指4期）则以气阴两虚为主, 可兼挟水湿、湿热、瘀血等，或正虚邪实并重。

10、终末期（5期）则以气阴两虚、阴 阳两虚为主，湿毒上逆较为突岀。气阴两虚型可用参茂地黄汤，偏气虚者用七味 白朮散、参苓白朮散加菟丝子、补骨脂、五子衍宗丸加参茂等，偏阴虚者用大补 元煎加减，脾肾气虚型方选水陆二仙丹合荧实合剂加减，亦可用补中益气汤加补 骨脂、金樱子、菟丝子等，肝肾阴虚者可用归芍地黄丸、杞菊地黄丸合二至丸加 减，阴阳两虚型方用桂附地黄丸、济生肾气丸、大补元煎加龟版胶、鹿角胶、淫 羊董等。丁氏2分四型：湿浊内蕴证，治予清化湿热，宣通三焦。方用麋 衔白朮泽泻汤、清热渗湿汤复合。水瘀交互证，治予和营舒瘀，化气行水。方 用防己黄茂汤、汉防己煮散、调荣饮复合。气阴两虚证，治当益气养阴，调益脾胃

11、，予慎柔养真汤、二至丸复合。阴阳 两虚证，予鹿茸丸以滋肾温阳化气行水。刘氏4分三型：肝肾气阴两虚， 湿瘀内阻，应用茂蛭地黃汤（黃茂、水蛭、大黄、黄连、玉米须、黃精、山茱萸、 太子参、天花粉、麦冬、地骨皮、益母草），并认为此证型多出现于早期dn。 脾肾两虚，气血双亏，方用参茂附黃汤（人参、黄茂、附子、大黄、玉米须、茯 苓、蚕茧、肉桂、水蛭、益母草、当归），认为此证多见于临床期dn。阳虚水 泛，浊阴上逆，气血阴阳俱虚，治宜济生肾气丸加减。程氏5认为，早期应 以健脾益气，补肾养肝，滋阴活血为治疗要点，辨证选择参茂地黄汤、杞菊地黄 汤或桃红四物汤加减；中期宜健脾补肾，活血利水为治疗关键，方选金匮肾气丸

12、、 济生肾气丸、实脾饮加减；后期应予动态辨证，随证选用苓桂朮甘汤、真武汤、 桃核承气汤、大黄附子汤等。固摄尿蛋白可用黄茂、山茱萸、荧实、金樱子；利 水常用桑白皮、冬葵子、车前子；泻浊用熟大黄、桃仁、肉艾蓉、佩兰、泽兰、 茵陈等。鲁氏7治疗30例dn,分为五型:肝肾阴虚予六味地黄汤加味，气 阴两虚予参茂地黄汤或生脉散加味，脾肾气虚用补中益气汤加味，脾肾阳虚予真 武汤加味，阴阳两虚予金匮肾气汤加味。并强调补气、温阳、活血等法。2.2单方治疗2.2.1经典方剂张基栋氏8将枯篓瞿麦丸（金匮要略方论）改为汤剂治疗23例dn 患者。以24小吋尿蛋白、bun、scr、空腹血糖及口干、水肿等为观察标准，治 疗

13、个月后，17例显效，4例有效，2例无效。虞氏等9选用鹿茸丸（三因 极一病证方论）加味治疗dn38例，以空腹血糖、尿微量白蛋白、24小时尿蛋 白为观察指标，显效20例，有效14例，无效4例，总有效率89.7%。张永华氏10等用桃红四物汤治疗21例dn,并与另外23例无肾脏改变的dn患者对 照，结果发现dn患者的血液流变指标明显高于无肾病组。经六周治疗后，又明 显低于对照组，且24小吋尿蛋白、scr等指标及临床症状均有明显改善。王氏口 以补阳还五汤（医林改错）加味治疗dn34例。参照国家中医药管理局制定的 中药治疗慢性肾炎的指导原则制定疗效标准，治疗后近期显效13例，有效16 例，无效5例，总有效

14、率85.3%。楼氏等12认为dn病机多以阴液亏虚为本， 燥热偏胜为标，并常有“久病络瘀”的特点，故选用兰室秘藏中活血润燥汤 治疗dn,共治疗30例，疗程42天，以尿蛋白、血scr、浮肿程度等作为观察指 标，显效4例，有效18例，无效8例，总有效率40%,疗效优于西药对照组。 方氏13以金匮肾气丸加用活血药（丹参、当归、红花、水蛭）及黄茂，治疗dn23 例，随证加减（潮热盗汗者加知母、地骨皮，目糊头昏加枸杞子、杭白菊，四肢 麻木加桑枝，下肢痈疽加蒲公英、紫花地丁、忍冬藤），观察uae、血糖及临床 症状，疗程1个月，总有效率82.6%,明显高于西药对照组。李氏14以大黃 庶虫虫丸（北京中药五厂成药

15、）治疗早期dn老年病人（6078岁）41例。治疗4周， 观察空腹血糖、尿蛋白排泄率（uaer）、血小板最大聚集率（mar）、血浆txb2和 6-keto-pgfla,中药治疗组空腹血糖、uaer、6-keto-pgfla的下降幅度明显大于 西药对照组，对照组治疗前后mar无变化，而治疗组则明显降低。从而认为该 药治疗早期dn机制可能与抑制血小板活化和调节血栓素、前列腺素平衡有关。2.2.2现代验方屠氏15以补肾活血的基本方（黑附块、炮姜、熟地、山萸肉、黄茂、 党参、茯苓、山药、当归、丹参、益母草、五味子、荧实、首乌、枸杞子、赤小 豆、猪苓、陈葫芦）随证加减（鼻鲍加丹皮，血压偏高加珍珠母、青箱子

16、，胸闷痛 加降香）治疗dn。与对照组比较，24小吋尿蛋白、总胆固醇、血浆粘度等有显著 差异，而肌酹、全血粘度、血浆白蛋白等无差别。董氏16以肾衰颗粒（大黄、 生水蛭、冬虫夏草）治疗dn伴慢性肾功能不全37例，疗程3个月，患者症状改 善，并认为方中大黄通腑泄浊，生水蛭活血化瘀，冬虫夏草补肾正合dn本虚（脾 肾亏虚）标实（湿毒瘀血）之病机，故有此效。胡元奎等17自制益肾通络合剂（桃 红四物汤加蟆蚣、仙灵脾、车前子等）治疗dn40例，总缓解率87.5%,认为本病 在早期使用活血化瘀方法可显著提高疗效。刘启庭等18用糖肾康（蚕茧、玉 米须、黄茂、人参、茯苓、丹参、水蛭、续断、益母草、大黄、黄连）为基本

17、方， 随证加减治疗dn48例。分为三型：肝肾气阴两虚，湿瘀内阻型，加太子参、 天花粉、山萸肉、黃精。脾肾阳虚，气血双亏，加仙茅、仙灵脾、肉桂、当归。 阳虚水泛，浊阴上逆，气血阴阳俱虚，加附子、肉桂、车前子、琴茜子、泽泻。 若血压偏高加天麻、钩藤、石决明，大量蛋白尿重用黃茂、续断、砂仁。按1991 年全国消渴病学术会议制定的疗效标准，显效15例，良好21例，无效12例， 总有效率75%。白氏19以茂蝉地黄汤（黄茂、蝉蜕、熟地、山萸肉、茯苓、 益母草、地龙、白茅根）为主，随证加减（脾肾阳虚型加鹿角霜、淫羊董、附片， 肝肾阴虚加生地、知母、丹皮、枸杞、菊花，水肿明显加椒目、大腹皮、猪苓, 小便涩痛不

18、利加车前仁，滑石等等）治疗54例dno疗程15100天。观察24小 时尿蛋白、bun、scr、血清白蛋白、血清胆固醇、低密度脂蛋白等指标，取得了 一定疗效。唐氏20运用川夸嗪治疗dn患者38例，发现其可增强糖尿病病 人对膜岛素的敏感性，改善糖代谢。3问题与展望如上所述，中医治疗dn研究在病机认识、临床和实验研究上均取得了 相当进展。中医药治疗各期dn不仅能显著改善症状，亦在临床实验室指标上体 现其疗效。并且已有学者开始了临床疗效作用机理的初步探讨。总结以往文献, 认为今后研究应注意严格科研设计，例如设立对照、随机分组、明确dn分期、 采用权威的疗效标准等；注重文献复习，避免低水平重复研究，重视

19、阴性结果的 报道；对已经小规模研究证实疗效的方药应争取开展多中心协作研究。dn旦 出现临床蛋白尿，其发展为肾功能不全的病理过程即不可逆转，故早期诊断及时 治疗十分重要，所谓“上工治未病”，在经典方剂中筛选和寻找对逆转早期dn 肾脏病理进展确有作用的方药，并进一步从分子生物学和分子遗传学等方面探讨 其机理，恐为今后研究的重要方向之一。参考文献i 冯建春时振声教授治疗糖尿病肾病学术思想和经验，糖尿病及其并发症的中 医药研究进展，第一版，北京：中国中医药出版社1996： 103106.丁学屏主编糖尿病肾病的中医治疗，第一版，上海：上海中医药大学出版社 1998： 214.3 吕仁和，等糖尿病及其并发症中西医结合治疗学，第二版，北京：人民卫生 岀版社2008： 328.4 原爱红，等糖尿病肾病的中西医结合研究进展，北京中医药大学学报2005；22 (3)： 72. 徐云生，等程益春治疗糖尿病肾病的体会，山东中医杂志1998； 17 (1)：32. 杨霓芝，等糖尿病肾病分期辨证治疗的探讨，辽宁中医杂志2010； 26 (1)：16.7鲁盈.中西