冠心病心绞痛诊疗指南的释义(韩学杰2)

1、中国中医科学院临床所规范标准中心执行主任中国中医科学院临床所规范标准中心执行主任国家中医药管理局标准化工作办公室副主任国家中医药管理局标准化工作办公室副主任2013.032013.03韩学杰韩学杰临床实践指南（临床实践指南（CPGCPG）：指导临床实践，规范）：指导临床实践，规范医疗行为，提供最佳医疗方案，提高临床疗效医疗行为，提供最佳医疗方案，提高临床疗效共识共识临床实践指南临床实践指南专家共识法专家共识法循证循证临床实践指南临床实践指南（主流趋势）主流趋势）循证医学理念循证医学理念 u参与讨论者的同意程度参与讨论者的同意程度u参与者之间的认可程度参与者之间的认可程度u中医中医CPGCPG制

2、订的制订的主要方法之一主要方法之一u德尔菲法和共识德尔菲法和共识会议法应用较多会议法应用较多解决解决循证医学的定义循证医学的定义u1919世纪，巴黎医师世纪，巴黎医师 Pierre Louis Pierre Louis 主张有系统地观察病人主张有系统地观察病人、寻找、寻找真真象，并拒绝相信所谓的权威象，并拒绝相信所谓的权威u2020世纪世纪4040年代，流行病学与随机对照年代，流行病学与随机对照实验实验(randomized controlled (randomized controlled trial,RCTtrial,RCT) )的出现的出现u系统性回顾研究系统性回顾研究(Systemat

3、ic Review)(Systematic Review)方法学的方法学的建立建立Archibald Leman CochraneCBE FRCP FFCM, (1909 - 1988). 英国著名流行病学家和内科医师，于英国著名流行病学家和内科医师，于2020世纪世纪7070年代开始探索循证医学问题年代开始探索循证医学问题1992年，年，英国设立了第一个英国设立了第一个Cochrane Centre，由，由British National Health Service出资，以出资，以Archie Cochrane来命名来命名“相传欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三相传

4、欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三、五里许，其不含人参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。、五里许，其不含人参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。” 本草图经本草图经 宋宋 苏颂苏颂 P92P92u中华中医药学会出版发布了中华中医药学会出版发布了中医内科常见病诊疗中医内科常见病诊疗指南指南中医外科、妇科、儿科等中医外科、妇科、儿科等400400多项诊疗指南多项诊疗指南u以冠心病心绞痛的以冠心病心绞痛的CPGCPG为范本，分析中华中医药学为范本，分析中华中医药学会内科分会、中国中医科学院、中华中医药学会心会内科分会、中国中医科学院、中华中医药学会心病分会组织制

5、订的心绞痛指南，为指南的修订和应病分会组织制订的心绞痛指南，为指南的修订和应用提供参考用提供参考 整体观整体观CADCAD的发生是由于冠状动脉供血不足的发生是由于冠状动脉供血不足, ,心肌急剧的、心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧引起的临床综合征暂时的缺血和缺氧引起的临床综合征恒动观恒动观CADCAD患者的证侯、症状随时间、空间、环境处于患者的证侯、症状随时间、空间、环境处于不断变化中。如心血瘀阻、痰浊痹阻气阴两虚、不断变化中。如心血瘀阻、痰浊痹阻气阴两虚、心肾阳虚等心肾阳虚等 开放观开放观CADCAD患者的中医证侯与冠状动脉造影、生化检测、患者的中医证侯与冠状动脉造影、生化检测、CTCT、心电图等

6、联系起来、心电图等联系起来综合观综合观根据根据CADCAD的分级、并发症等选用中药、针灸等综的分级、并发症等选用中药、针灸等综合治疗方法合治疗方法 中医在治疗冠心病心绞痛中的中医在治疗冠心病心绞痛中的优势和特色优势和特色西医西医CPGCPG的的编写借鉴苏编写借鉴苏格兰联合指格兰联合指南网推荐的南网推荐的程序和方法程序和方法中医中医CPGCPG以专以专家共识指南为主，家共识指南为主，循证指南尚处于循证指南尚处于起步阶段起步阶段 中医中医CPGCPG编写编写存在编写人员背存在编写人员背景单一、缺乏高景单一、缺乏高质量的循证证据、质量的循证证据、缺乏公认的中医缺乏公认的中医证据评价方法证据评价方法冠

7、心病心绞痛中医诊疗指南冠心病心绞痛中医诊疗指南存在的问题存在的问题中医内科常见病诊疗指南中医内科常见病诊疗指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛指南制定方法制定方法证类证类方剂方剂专家共识法专家共识法心血瘀阻心血瘀阻丹参饮或桃红四物汤丹参饮或桃红四物汤痰浊痹阻痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌薤白半夏汤阴寒凝滞阴寒凝滞 瓜蒌薤白桂枝汤瓜蒌薤白桂枝汤 气阴两虚气阴两虚生脉散生脉散 心肾阳虚心肾阳虚金匮肾气丸金匮肾气丸 优优 点点n 分证用药相对简单，分证用药相对简单，利于临床应用利于临床应用n 选用了一些常用药物选用了一些常用药物及剂量及剂量n 价格便宜的药物价格便宜的药物, ,未未用有毒及副作用大的用有毒及

8、副作用大的药物药物n 便于医师掌握，患者便于医师掌握，患者易接受易接受u缺少证据级别和推缺少证据级别和推荐强度荐强度 u指南未标明服药的指南未标明服药的时间及疗程及缺少患时间及疗程及缺少患者煎药及服药注意事者煎药及服药注意事项项缺缺 点点中医内科常见病诊疗指南中医内科常见病诊疗指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛指南中医循证临床实践指南中医循证临床实践指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛指南制定方法制定方法证侯证侯用药用药循证医学循证医学方法方法寒凝血瘀寒凝血瘀 苏合香丸苏合香丸 气滞血瘀气滞血瘀 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 心血瘀阻心血瘀阻 冠心冠心号方号方/ /血府逐瘀汤血府逐瘀汤痰浊内阻痰浊内阻 瓜蒌

9、薤白半夏汤瓜蒌薤白半夏汤 气虚血瘀气虚血瘀保元汤合冠心保元汤合冠心号方号方气阴两虚气阴两虚生脉散生脉散心肾阴虚心肾阴虚左归饮左归饮阳气虚衰阳气虚衰参附汤合右归饮参附汤合右归饮/ /参附龙牡汤参附龙牡汤 优优 点点u运用循证医学方法运用循证医学方法，集合专家经验达到共识，集合专家经验达到共识， 给出用药的证据级别和推荐强度给出用药的证据级别和推荐强度u中成药、服药时间及煎药方法等信息详细。中成药、服药时间及煎药方法等信息详细。 煎药方法、注意事项等比较详细，推荐中成药方煎药方法、注意事项等比较详细，推荐中成药方 便病人配合汤药服用便病人配合汤药服用中医循证临床实践指南中医循证临床实践指南冠心病心

10、绞痛指南冠心病心绞痛指南缺缺 点点u部分方剂、药物使用不当：部分方剂、药物使用不当：寒凝血瘀证中选用了苏合香寒凝血瘀证中选用了苏合香丸，此方中使用了沉香、檀香、龙脑等比较昂贵的药物。丸，此方中使用了沉香、檀香、龙脑等比较昂贵的药物。寒凝血瘀及阳气虚衰证中大量使用了附子、乌头、肉桂等寒凝血瘀及阳气虚衰证中大量使用了附子、乌头、肉桂等大辛大热且有毒之药大辛大热且有毒之药u证候间存在重叠，交叉证候间存在重叠，交叉：病证分类过于繁琐复杂，且重复病证分类过于繁琐复杂，且重复过多。如心血瘀阻和气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀，气阴过多。如心血瘀阻和气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀，气阴两虚与心肾阴虚两虚与心肾阴虚

11、中医循证临床实践指南中医循证临床实践指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛中医诊疗方案冠心病心绞痛中医诊疗方案制定方法制定方法证侯证侯用药用药专家共识法专家共识法痰浊痹阻痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤合瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤温胆汤心阳不振心阳不振 参附汤合右归饮参附汤合右归饮 气阴两虚气阴两虚 生脉散合炙甘草汤生脉散合炙甘草汤寒凝心脉寒凝心脉 当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤 心血瘀阻心血瘀阻血府逐瘀汤血府逐瘀汤气滞血瘀气滞血瘀血府逐瘀汤血府逐瘀汤心气亏虚心气亏虚保元汤合归脾汤保元汤合归脾汤气虚血瘀气虚血瘀补阳还五汤补阳还五汤 优优 点点u 证侯全面，体现了单因素证候和复

12、合证候。证侯全面，体现了单因素证候和复合证候。在临证时可以对号入座，便于使用在临证时可以对号入座，便于使用u中药方剂剂量等信息详细，便于临床应用。中药方剂剂量等信息详细，便于临床应用。药物药物加减详细，加减详细，注重舌脉诊病，注重舌脉诊病，使临证操作简单易行使临证操作简单易行冠心病心绞痛中医诊疗方案冠心病心绞痛中医诊疗方案缺缺 点点冠心病心绞痛中医诊疗方案冠心病心绞痛中医诊疗方案缺少证据级别和推荐强度缺少证据级别和推荐强度 缺少服药注意事项缺少服药注意事项缺少中药适合的人群缺少中药适合的人群 冠心病心绞痛中医诊疗指南编制建议冠心病心绞痛中医诊疗指南编制建议医生、患者、循医生、患者、循证医学方法

13、学人证医学方法学人员、统计人员等员、统计人员等多学科人员组成多学科人员组成指南编写组指南编写组引入循证医学的引入循证医学的方法方法广泛开展专家共广泛开展专家共识识编写方法建议编写方法建议四诊合参四诊合参确立主要确立主要证候证候重视舌脉重视舌脉厘清证候厘清证候要素要素线性和复杂线性和复杂性相结合性相结合CADCAD发病的发病的多因素多因素注重五脏注重五脏相生相克相生相克理论理论CADCAD与心、与心、肾最密切肾最密切辨证与理辨证与理化检查指化检查指标相结合标相结合与心率、与心率、动脉造影动脉造影等检查相等检查相结合结合编写内容建议编写内容建议中医诊断中医诊断l临证时除了针对冠心病的临证时除了针对

14、冠心病的治疗外，还要针对相应症状治疗外，还要针对相应症状进行治疗进行治疗l例如胸闷者加山茱萸、刘例如胸闷者加山茱萸、刘寄奴，胸痛者加蚕砂、生蒲寄奴，胸痛者加蚕砂、生蒲黄、徐长卿等黄、徐长卿等编写内容建议编写内容建议治疗用药治疗用药厘清主要症状厘清主要症状靶向选定靶向选定 l血脂高者，加红花、三七血脂高者，加红花、三七 粉、赤芍、丹参等活血粉、赤芍、丹参等活血 化化瘀，改善微循环，降低血脂瘀，改善微循环，降低血脂l血尿酸高者加白花蛇舌草血尿酸高者加白花蛇舌草泽兰、泽泻、车前草利尿泄泽兰、泽泻、车前草利尿泄浊，排泄尿酸浊，排泄尿酸编写内容建议编写内容建议治疗用药治疗用药探究现代药理探究现代药理选择

15、用药选择用药 l 对于毒副作用大、名对于毒副作用大、名贵药材、价格昂贵药物贵药材、价格昂贵药物尽量避免推荐，以免引尽量避免推荐，以免引起医疗纠纷不要给患者起医疗纠纷不要给患者造成经济及精神负担造成经济及精神负担 首选简、便、首选简、便、廉、验药廉、验药编写内容建议编写内容建议治疗用药治疗用药l治疗时根据五脏相生治疗时根据五脏相生相克理论，选择用药母相克理论，选择用药母子双调，几个脏腑兼治子双调，几个脏腑兼治：如肝火盛者泻其子，：如肝火盛者泻其子，如选用生栀子、莲心等如选用生栀子、莲心等药，也可滋肾水降肝火药，也可滋肾水降肝火 编写内容建议编写内容建议治疗用药治疗用药多靶点多靶点多途径用药多途径

16、用药 2021-11-132021-11-13中国中国中医中医科学科学院临院临床所床所2424论治讲究虚实祛痰化瘀 调肾阴阳实证 从痰论治 温胆汤虚证 从肾论治 杞菊地黄汤2021-11-132021-11-13中国中国中医中医科学科学院临院临床所床所2525痰瘀互结证舌脉 苔腻脉滑 舌紫脉涩主症 闷胀刺痛 唇青口粘兼症 头重身困 呕恶痰多方药 祛痰化瘀 温胆通窍处方 竹茹 枳壳 云苓 陈皮 丹参 川芎 莱菔 水蛭2021-11-132021-11-13中国中国中医中医科学科学院临院临床所床所2626阴阳失调证舌脉 舌胖苔白 沉迟尺弱主症 胀痛腰痠 形寒手热兼症 面白肿胀 乏力自汗方药 调肾散

17、寒 杞菊瓜蒌处方 杞果 生地 瓜蒌 薤白 桂枝 蛇床 槲寄 角霜2021-11-132021-11-13中国中国中医中医科学科学院临院临床所床所2727通腑渗毒通腑渗毒 润肠 草决 瓜蒌 莱菔 桃仁 栀子 苁蓉 首乌 腹皮 白菊花配全当归利尿 云苓 苡仁 泽泻 泽兰 车前 桑皮 不留行 蛇舌草2021-11-132021-11-13中国中国中医中医科学科学院临院临床所床所2828胸痹心厥 三参饮 参类 丹参 苦参实证 胆星 竺黄 瓜蒌 薤白 莱菔 泽兰 丹皮 苏木虚证 鹤草 生芪 扁衣 黄精 麦冬 白芍 槲寄 蜜根 2021-11-132021-11-13中国中国中医中医科学科学院临院临床所床所2929胸痹心厥三大合并症胸痹心厥三大合并症 中西医配合明显提高抢救成功率 2021-11-132021-11-13中国中国中医中医科学科学院临院临床所床所3030心源性休克心源性休克 闭证 静滴 醒脑静 清开灵 针刺 人中 内关 太冲 鼻饲 竹沥水脱证 静滴 参附针 参麦针 艾灸 神阙 内关 三里 鼻饲 独参汤 2021-11-132021-11-13中国中国中医中医科学科学院临院临床所床所3131心律失常快速型 滋阴宁神 调和营卫 枣仁 黄连 桂枝 麦冬 白芍 当归 龙骨 牡蛎 缓慢型 温阳通络 调和气血 灵