急性白血病本科第版

1、u白血病是一类造血干细胞白血病是一类造血干细胞(hsc)(hsc)恶性克隆性疾恶性克隆性疾病。源于恶性克隆的白血病细胞由于过度增病。源于恶性克隆的白血病细胞由于过度增殖；分化障碍；凋亡受阻，停滞在细胞发育殖；分化障碍；凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段；骨髓和其他造血组织白血病细的不同阶段；骨髓和其他造血组织白血病细胞大量累积，并浸润其他组织器官，正常造胞大量累积，并浸润其他组织器官，正常造血受抑血受抑u临床上表现为临床上表现为: :贫血、出血、感染及肝、脾、贫血、出血、感染及肝、脾、 淋巴结肿大淋巴结肿大一系列症群一系列症群白白 血血 病病依据：骨髓白血病细胞成熟程度及自然病程依据：骨髓白血

2、病细胞成熟程度及自然病程急性白血病急性白血病(al) (骨髓白血病细胞停滞在骨髓白血病细胞停滞在原始原始及早期阶段及早期阶段，自然病程几月，自然病程几月)慢性白血病慢性白血病(cl) (骨髓白血骨髓白血病细胞停滞在病细胞停滞在较晚期阶段较晚期阶段，自然病程数年自然病程数年)急性淋巴细胞急性淋巴细胞性白血病性白血病(all)急性非淋巴细胞急性非淋巴细胞白血病白血病(anll)慢性粒细胞慢性粒细胞白血病白血病(cml)慢性淋巴细慢性淋巴细胞白血病胞白血病(cll)基因突变基因突变染色体断染色体断裂易位裂易位白血病白血病其他m1m6m7原粒细胞原粒细胞早幼粒细胞早幼粒细胞原、幼单核细胞原、幼单核细胞

3、单核细胞单核细胞有核红细胞有核红细胞原始巨核细胞原始巨核细胞90%10%m2m3m530-89%10%30%粒系增粒系增生为主生为主单核增单核增生为主生为主 20%20%80%50%30%急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病fab分型分型m0：原始细胞：原始细胞30%，pox 3%,mpo(+),cd33/cd13(+) 淋巴系抗原阴性，但有时淋巴系抗原阴性，但有时cd7(+),tdt(+)注：以上各系细胞百分比均为注：以上各系细胞百分比均为非红系分类非红系分类nec（非红系细胞）原始细胞数（非红系细胞）原始细胞数/（1浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及胞、巨噬

4、细胞及有核红细胞）有核红细胞）10020原始细胞原始细胞30%或或20%同时血片同时血片5%micm分型分型形态学（形态学（morphology）免疫学（免疫学（immunology）细胞遗传学（细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（分子生物学（molecular biology）fab分类，是现代白血分类，是现代白血病分类的基础，以形态病分类的基础，以形态观察和组化染色方法结观察和组化染色方法结合进行分类，形态观察合进行分类，形态观察不同观察者及同一观察不同观察者及同一观察者在不同时间观察的重者在不同时间观察的重复性仅为复性仅为6070，结合组化染色其重复性结合组化染色其重复性也

5、只能提高至多也只能提高至多89%。因此，尚有相当部分白因此，尚有相当部分白血病细胞难以区别或未血病细胞难以区别或未能分类。对细胞识别能能分类。对细胞识别能力有限，并且主观性较力有限，并且主观性较强。强。用单克隆抗体检测细胞表用单克隆抗体检测细胞表面抗原分化特征的方法称面抗原分化特征的方法称为免疫分型。不同造血细为免疫分型。不同造血细胞，在不同的分化成熟阶胞，在不同的分化成熟阶段，其免疫学标志有所不段，其免疫学标志有所不同。免疫学分型大大提高同。免疫学分型大大提高了白血病分类的准确性。了白血病分类的准确性。细胞膜表面的分化抗体国细胞膜表面的分化抗体国际统一用际统一用cd表示表示髓系单抗：髓系单抗

6、：cd33、cd13、cd14、hladrb淋巴单抗：淋巴单抗：cd19（全（全b）、）、cd20、cd10、hla-drt淋巴单抗：淋巴单抗：cd2、cd7、tdt（末端脱氧核苷酸转（末端脱氧核苷酸转移酶）移酶）通过染色体高分辨通过染色体高分辨技术或分子生物学技术或分子生物学 技术进行染色体核技术进行染色体核型分析诊断白血病型分析诊断白血病的方法的方法运用各种分子生物学技术运用各种分子生物学技术检测相关基因，有利于探检测相关基因，有利于探讨发病机制、判断预后，讨发病机制、判断预后，确定个体化治疗方案确定个体化治疗方案1、 有再现性染色体易位的有再现性染色体易位的aml （1） aml伴有伴有

7、t(8;21)（q22;q22),aml1(cbf-)/eto （2） apl伴有伴有t(15;17)(q22;q11-12）,pml/rar及变异型及变异型 （3） aml伴骨髓中异常嗜酸粒细胞伴骨髓中异常嗜酸粒细胞inv(16)(p13q22） 或或t(16;16)(p13;q11)，cbf/myh11 （4） aml伴有伴有11q23（mll）异常）异常2、 aml伴多系病态造血伴多系病态造血 （1） 先前有先前有mds病史病史 （2） 先前无先前无mds病史病史3、治疗相关性、治疗相关性aml和和mds4、无法归类的、无法归类的aml （1） m0m7（fab分类）分类） （2）急性嗜

8、碱细胞白血病）急性嗜碱细胞白血病 （3）急性全髓增生伴有骨髓纤维化）急性全髓增生伴有骨髓纤维化 急性髓系白血病的急性髓系白血病的who分类分类 急性淋巴细胞白血病的急性淋巴细胞白血病的who分类分类1、 前前b细胞急性淋巴细胞白血病（细胞遗传学亚型）细胞急性淋巴细胞白血病（细胞遗传学亚型） （1） t(9;22)(q34;q11)bcr/abl （2） 11q23 mll重组重组 （3） t（1；19）（）（q23；p13）e2a/pbx1 （4） t（12；21）（）（p12；q22）etv/cbf 2、前、前t细胞急性淋巴细胞白血病细胞急性淋巴细胞白血病3、burkitts细胞白血病（细胞

9、白血病（l3） 感染感染出血出血浸润浸润贫血贫血 临床表现临床表现常见病菌：常见病菌：g()菌为主菌为主大大 肠肠 杆杆 菌菌绿绿 脓脓 杆杆 菌菌念念 珠珠 菌菌曲曲 霉霉 菌菌 皮肤淤斑皮肤淤斑皮肤皮肤n皮肤浸润可见局部隆起，变硬、皮肤浸润可见局部隆起，变硬、 呈紫红色、类似皮下结节呈紫红色、类似皮下结节n非浸润性皮肤损害包括斑丘疹，非浸润性皮肤损害包括斑丘疹， 多形红斑，多形红斑，sweetsweet综合症综合症牙龈增生牙龈增生骨骼和关节的浸润骨骼和关节的浸润n胸骨压痛较为特异胸骨压痛较为特异n骨、关节疼痛，多骨、关节疼痛，多见于儿童，易误诊见于儿童，易误诊 多见于急淋多见于急淋n骨髓坏

10、死时剧痛骨髓坏死时剧痛中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病（cns-l）n急淋最常见急淋最常见n多发于缓解期多发于缓解期n白血病复发的根源白血病复发的根源n蛛网膜、硬脑膜浸润多蛛网膜、硬脑膜浸润多见见n脑实质、颅神脑实质、颅神经浸经浸急性髓系白血病急性髓系白血病(m0-m7)的细胞形态学图片：的细胞形态学图片：0l1l3l2pox染色染色aml，poxall，pasm5，非特异性酯酶，非特异性酯酶m5，非特异性酯酶，非特异性酯酶，naf抑制抑制根据白血病细胞表达的系列抗原，确定其细胞来源根据白血病细胞表达的系列抗原，确定其细胞来源淋巴系淋巴系b系：系：cd79a、cd10、cd19、cd20、

11、cd22、 cyig、sigt系：系：cd2、cd3、cd4、cd5、cd7、cd8、 cd1a髓髓 系系粒系粒系红系：红系：glya、cd71巨核系：巨核系：cd41、cd61单核单核意义：意义：区别区别aml和和all， all亚型，诊断亚型，诊断m0、m7、 混合型白血病混合型白血病my+all、ly+amlcd11b、cd13-16、cd33、cd64、mpocd33alfile: chenjianhui.001acquisition date: 17-feb-05region % gatedr1100.00r217.81r328.50r436.75r53.08r67.66r2r3r4

12、r5r6亚型亚型免疫标记免疫标记m0cd34m1cd34、33、13m2cd33、15、13m3cd33、13、hla-drm4cd33、15、14、13m5cd33、15、14、13m6cd33、血型糖蛋白、血型糖蛋白m7cd33、41、42、61亚型亚型免疫标记免疫标记早期早期b型型cd19+， cd10-普通型普通型cd19+， cd10+前前b细胞型细胞型cd19+，cd10+，cyig+b细胞型细胞型cd19+，cd10+，cyig+，smig+前前t细胞型细胞型cd7+， cd2-t细胞型细胞型cd7+， cd2+白血病类型白血病类型染色体改变染色体改变基因改变基因改变m2t(8;

13、21)(q22;q22)aml1-etom3t(15;17)(q22;q21)pml-rarm4eoinvdel(16)(q22)cbf-myh11m5tdel(11)(q23)mll/enll3 (b-all) t(8;14)(q24;q32)myc-igh重排重排all(5%-20%)t(9;22)(q34;q11)bcr-abl急粒急粒m3t (15, 17) m3t (15, 17) 急粒急粒m2t (8, 21)apl患者染色体异常患者染色体异常 化疗化疗 支支 持持 疗疗 法法造血干细胞造血干细胞 移移 植植 髓外白血病髓外白血病 防防 治治 靶向治疗靶向治疗目的：降低肿瘤负荷目的

14、：降低肿瘤负荷 改善生活质量改善生活质量 延长生存期延长生存期抗抗 白白 血病血病 治治 疗疗目标：目标：迅速获得迅速获得cr并延长生存期并延长生存期原则：原则：早治、联合、充分、间歇、个体化、分阶段早治、联合、充分、间歇、个体化、分阶段cr标准：标准：1、白血病的症状和体征消失、白血病的症状和体征消失2、血象：中性粒细胞绝对值、血象：中性粒细胞绝对值1.5109/l 血红蛋白血红蛋白100g/l（男）（男） 血小板血小板100109/l， 外周血白细胞分类中无白血病细胞外周血白细胞分类中无白血病细胞 3、骨髓象：原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴、骨髓象：原粒细胞早幼粒细胞（原单

15、幼单核细胞或原淋幼淋巴 细胞）细胞）5。红细胞及巨核细胞系列正常。红细胞及巨核细胞系列正常化疗方法化疗方法1、联合应用化疗药物：、联合应用化疗药物：利用药物的作用机制不同，利用药物的作用机制不同， 增加疗效，减低毒副作用增加疗效，减低毒副作用2、间歇（分疗程）：、间歇（分疗程）：使静止期（使静止期（g0期期)白血病细胞白血病细胞 进入增殖期，使正常造血细胞恢复进入增殖期，使正常造血细胞恢复3、分阶段：、分阶段： 诱导缓解：诱导缓解： 迅速达到迅速达到cr 巩固缓解：巩固缓解： 维持缓解：维持缓解：逐步消灭残存白血病细胞，逐步消灭残存白血病细胞，防止复发，延长无病生存期防止复发，延长无病生存期1

16、013108106104血液学完全缓解血液学完全缓解分子缓解分子缓解急性白血病临床缓解和分子缓解示意图急性白血病临床缓解和分子缓解示意图为什么要巩固强化治疗？为什么要巩固强化治疗？白血病细胞白血病细胞细胞遗传学缓解细胞遗传学缓解诱导缓解治疗诱导缓解治疗 标准方案：标准方案：vdlp（除外成熟（除外成熟b） cr 75-90% hd-mtx、高剂量、高剂量cvad成熟成熟b cr 70-80%缓解后治疗缓解后治疗 巩固强化：巩固强化：6-8个疗程，个疗程， b细胞白血病强调细胞白血病强调hd-ara-c、hd-mtx的应用的应用 t细胞白血病强调细胞白血病强调hd-ara-c 、hd-ctx的应

17、用的应用 维持治疗：维持治疗：mtx+6-mp ，成熟，成熟b不用维持治疗不用维持治疗 总疗程：总疗程：3年年 总生存率：总生存率：5年生存率年生存率30-40%2、all的治疗的治疗 cnsl发生率高达发生率高达33-50% 尽早行预防性鞘内给药联合高剂量化疗尽早行预防性鞘内给药联合高剂量化疗 cnsl发生率仅为发生率仅为2%急淋白血病急淋白血病cns预防预防 apl以外的以外的aml 方案：标准方案：标准da/ ha（国内）方案（国内）方案 可用可用nvt替代替代dnr，可用，可用ida替代替代dnr ida+ara-cvp-16 疗效：疗效：cr率率6585 apl： 方案：方案：atr

18、a、as2o3 、联合化疗、联合化疗 疗效：疗效：cr率和治愈率达到率和治愈率达到80%以上以上3、aml的治疗的治疗 多见于多见于apl单用维甲酸诱导过程中，单用维甲酸诱导过程中，3% 30%发生率发生率易患因素：易患因素：初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者临床表现：临床表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼 吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包 积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚 至死亡至死亡 机机 制：制：细胞因子释放（细胞因子释放（il-1，tnf、il-

19、6） 粘附分子表达增多（粘附分子表达增多（cd116、w65、 vla-4、cd11a/cd54） 治治 疗：疗：停用、激素、单采、化疗、吸氧、利尿停用、激素、单采、化疗、吸氧、利尿对于经济状况较差或年龄大于对于经济状况较差或年龄大于55岁或有合并症，不能采用上述治疗者，岁或有合并症，不能采用上述治疗者，可采用一般剂量的不同药物组合的化疗方案，每可采用一般剂量的不同药物组合的化疗方案，每1-2月轮换巩固维持月轮换巩固维持2年。年。但长生存仅为但长生存仅为10 15%蒽环类化疗蒽环类化疗2个疗程，个疗程，atra+小剂量化疗小剂量化疗2 3年年as2o3巩固，交替化疗巩固，交替化疗as2o3+a

20、tra+化疗化疗 监测监测rt-pcr，指导治疗，指导治疗（2） 缓解后治疗缓解后治疗 目前无固定模式目前无固定模式4、中枢神经系统白血病的治疗、中枢神经系统白血病的治疗治疗方法：治疗方法： 鞘内注射鞘内注射 预防性鞘内注射：预防性鞘内注射：mtx 10mg地塞米松地塞米松10mg 每周每周2次，共三周次，共三周 治疗性鞘内注射：治疗性鞘内注射：mtx 10 15mg地塞米松地塞米松10mg 每周每周2次至脑脊液恢复正常后改为次至脑脊液恢复正常后改为 5 10mg 地塞米松地塞米松10mg 每每6 8周一次，直至全身化疗结束周一次，直至全身化疗结束 (aml：ara-c 地塞米松地塞米松10m

21、g) 大剂量化疗大剂量化疗：hdara-c/hdmtx 颅脑及脊髓照射颅脑及脊髓照射 5、睾丸白血病治疗、睾丸白血病治疗双侧睾丸放疗双侧睾丸放疗不良反应：可致不育不良反应：可致不育老年患者：老年患者：常规化疗方案减少剂量常规化疗方案减少剂量不能耐受联合化疗者：不能耐受联合化疗者：小剂量阿糖胞苷或三尖衫酯碱小剂量阿糖胞苷或三尖衫酯碱高白细胞白血病：高白细胞白血病：血细胞分离机去除白细胞血细胞分离机去除白细胞 预防肿瘤溶解综合征预防肿瘤溶解综合征难治及复发白血病：难治及复发白血病：中剂量阿糖胞苷联合其他药物中剂量阿糖胞苷联合其他药物 临床试验中的新的治疗方法临床试验中的新的治疗方法同基因造血干细胞

22、移植同基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植异体造血干细胞移植异体造血干细胞移植自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植分类分类异基因造血干细胞来源：异基因造血干细胞来源：同胞供者同胞供者非血缘关系供者非血缘关系供者脐血脐血移植时机：移植时机：异体造血干细胞移植异体造血干细胞移植 白血病完全缓解后白血病完全缓解后(cr1) 除儿童非高危组急淋及伴除儿童非高危组急淋及伴t(15;17)apl外外 自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植 应应cr后后6个月个月年龄限制年龄限制: 异体造血干细胞移植一般在异体造血干细胞移植一般在50岁以下岁以下 自体造血干细胞移植一般在自体造血干细胞移植一般在60岁以下岁以下1、防治感染、防治感染 入住层流病房或消毒隔离病房入住层流病房或消毒隔离病房 应用应用g-csf或或gm