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文档简介

1、编号:时间：2021.03. 04创作：欧阳地工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系:填表日期：年 月曰职工姓名性别岀生日期年 月曰身份证号 码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工 种或工作岗位参加工作 时间事故时 间、地点 及主要原 因诊断时间受伤害部 位职业病名 称接触职业病C- /->V LXJ /亠 危苦冈位接触职业病危害时间受伤害 经过简 述（可 附页）申请事项：申请人签字：年 月 日经办人签字：年 月曰负责人签字:（公章）年月 日用人单位意见：经办人签字（公章）年 月 日社会 保 险 行 政部门审 查 资 料 和 受 理 意 见备

2、注:填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位 公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填 写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地 点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和 程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业， 起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职 工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊 斷证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的 职业病诊斷证明书（或者职业病诊斷鉴定书）；职工受 伤害或者

3、诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用 合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责 受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他 相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者 发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事 故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提 交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者 在48小时之內经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救 证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动 中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证 明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军 人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力 鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、 工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所 填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填 写补正材

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