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文档简介

1、腹痛作为一个症状腹痛作为一个症状, ,在急诊常见在急诊常见, ,急诊病急诊病人中约人中约30%30%是以不同程度腹痛为主诉就诊是以不同程度腹痛为主诉就诊的的. .它涉及大内科、普外科、胸外科、泌它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。科。疼痛的产生:疼痛的产生:致病刺激致病刺激痛觉感受器痛觉感受器传入神经纤维传入神经纤维痛觉中枢痛觉中枢传出神经纤维传出神经纤维按部位区分:按部位区分:表表面痛(面痛(皮肤)皮肤)壁膜痛(壁层胸腹膜)壁膜痛(壁层胸腹膜)深部躯体痛(骨膜、肌肉、结缔组织)深部躯体痛(骨膜、肌肉、结缔组织)内脏病内脏病

2、腹部因受双重神经支配,故腹腹部因受双重神经支配,故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。 实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛两者综合的结果两者综合的结果引起疼痛原因:引起疼痛原因:机械因子(皮肤挫伤)机械因子(皮肤挫伤)化学因子(溃疡病盐酸、急性化脓化学因子(溃疡病盐酸、急性化脓PHPH值)值)局部缺血性因子局部缺血性因子炎症性因子炎症性因子病因思路消化系本身疾病消化系本身疾病消化系以外疾病消化系以外疾病消化系本身疾病消化系本身疾病-1-1一、胃肠一、胃肠 1 1、急性胃炎;、急性胃炎; 2 2、胃肠炎;、胃肠炎; 3 3、消化性溃疡;、消化性溃疡

3、; 4 4、消化性溃疡穿孔;、消化性溃疡穿孔; 5 5、小肠、大肠梗阻;、小肠、大肠梗阻; 6 6、肠穿孔;、肠穿孔;消化系本身疾病消化系本身疾病-2-2 7 7、肠扭转;、肠扭转; 8 8、MeckelMeckel憩室炎;憩室炎; 9 9、BoerhaaveBoerhaave综合征;综合征; 1010、炎性肠疾病;、炎性肠疾病; 1111、Mallory-WeissMallory-Weiss综合征;综合征; 1212、肠系膜疾病;、肠系膜疾病; 消化系本身疾病消化系本身疾病-3-3 13 13、嵌顿疝;、嵌顿疝; 1414、阑尾炎;、阑尾炎; 1515、肠结核;、肠结核; 1616、肿瘤。、

4、肿瘤。消化系本身疾病消化系本身疾病-4-4二、肝胆胰二、肝胆胰 1 1、急性胆囊炎;、急性胆囊炎; 2 2、急性胆管炎;、急性胆管炎; 3 3、胆绞痛;、胆绞痛; 4 4、肝脓肿;、肝脓肿; 5 5、肝肿瘤破裂;、肝肿瘤破裂; 6 6、急性胰腺炎。、急性胰腺炎。消化系以外疾病消化系以外疾病-1-1一、胸部一、胸部 1 1、肺炎及胸膜炎;、肺炎及胸膜炎; 2 2、肺脓肿;、肺脓肿; 3 3、肺栓塞;、肺栓塞; 4 4、心绞痛;、心绞痛; 5 5、心肌梗死;、心肌梗死; 消化系以外疾病消化系以外疾病-2-2二、脾二、脾 1 1、脾栓塞;、脾栓塞; 2 2、脾自发性破裂;、脾自发性破裂; 3 3、脾

5、周围炎。、脾周围炎。三、泌尿系三、泌尿系 1 1、输尿管结石;、输尿管结石; 2 2、肾绞痛;、肾绞痛; 3 3、急性肾盂肾炎;、急性肾盂肾炎;消化系以外疾病消化系以外疾病-3-3 4 4、急性膀胱炎;、急性膀胱炎; 5 5、急性前列腺炎;、急性前列腺炎; 6 6、尿潴留;、尿潴留; 7 7、膀胱破裂;、膀胱破裂; 8 8、肾梗死;、肾梗死; 9 9、睾丸炎;、睾丸炎; 1010、睾丸扭转。、睾丸扭转。消化系以外疾病消化系以外疾病-4-4四、腹腔血管四、腹腔血管 1 1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂;、主动脉、腹腔动脉瘤破裂; 2 2、急性缺血性结肠炎;、急性缺血性结肠炎; 3 3、肠系膜血栓形成。

6、、肠系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜五、腹腔、腹膜 1 1、腹腔内脓肿、膈下脓肿;、腹腔内脓肿、膈下脓肿; 2 2、原发性腹膜炎;、原发性腹膜炎; 3 3、结核性腹膜炎。、结核性腹膜炎。消化系以外疾病消化系以外疾病-5-5六、妇产科六、妇产科 1 1、异位妊娠破裂;、异位妊娠破裂; 2 2、卵巢肿瘤扭转;、卵巢肿瘤扭转; 3 3、卵巢囊肿破裂;、卵巢囊肿破裂; 4 4、急性输卵管炎;、急性输卵管炎; 5 5、痛经;、痛经; 6 6、子宫内膜异位症;、子宫内膜异位症; 7 7、盆腔肿瘤。、盆腔肿瘤。消化系以外疾病消化系以外疾病-6-6七、其他七、其他 1 1、化学毒物、化学毒物 如砷、铅中毒,如砷、

7、铅中毒, 2 2、药物过敏;、药物过敏; 3 3、糖尿病酮症酸中毒;、糖尿病酮症酸中毒; 4 4、血紫质病;、血紫质病; 5 5、带状疱疹;、带状疱疹; 7 7、脊柱关节所致神经炎;、脊柱关节所致神经炎; 8 8、功能性腹痛。、功能性腹痛。急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查(重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR)选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化,及时扑捉新的信息动态观察病情变化,及时扑捉新的信息 起病情况有无先驱症状有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹

8、症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛,继之发热外科急腹症则先有腹痛,继之发热腹痛部位腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛 阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛 网膜网膜回肠回肠-中中上腹上腹/脐周脐周 胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射 胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射 肾绞肾绞痛痛会阴放射会阴放射胃、十二指肠和胰腺疾病疼痛多在中上腹部,胃、十二指肠和胰腺疾病疼痛多在中上腹部,胆囊炎、胆石症、肝脓肿疼痛多在右上腹,胆囊炎、胆石症、肝脓肿疼痛多在右上腹,小肠疾病多在脐部或脐周,小肠疾病多在脐部或脐周,结

9、肠疾病疼痛多在下腹或左下腹,结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹,膀胱炎膀胱炎 、盆腔炎、及异位妊娠破裂疼痛也在下腹部。、盆腔炎、及异位妊娠破裂疼痛也在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒 腹型过敏性紫癜等。腹型过敏性紫癜等。中上腹中上腹左上腹左上腹右下腹右下腹中下腹中下腹左下腹左下腹下 下腹 腹部 部阑尾炎,右嵌顿疝,肠梗阻,肠穿孔,肠结核,肿瘤阑尾炎,右嵌顿疝,肠梗阻,肠穿孔,肠结核,肿瘤盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等盆腔脏器

10、如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等左嵌顿疝,乙状结肠扭转,结肠癌左嵌顿疝,乙状结肠扭转,结肠癌急性胰腺炎,胃穿孔,脾区病变,脾周围炎,脾梗死,膈下脓肿急性胰腺炎,胃穿孔,脾区病变,脾周围炎,脾梗死,膈下脓肿腹痛部位腹痛部位上 上腹 腹部 部脐周脐周病 病 变 变 名 名 称 称小肠梗阻,阑尾炎早期,胃、肠炎,憩室炎小肠梗阻,阑尾炎早期,胃、肠炎,憩室炎右上腹右上腹 急性胆囊炎,胆石症,十二指肠溃疡穿孔,右膈下脓肿,肝脓肿急性胆囊炎,胆石症,十二指肠溃疡穿孔,右膈下脓肿,肝脓肿溃疡病穿孔,急性胰腺炎,阑尾炎早期溃疡病穿孔,急性胰腺炎,阑尾炎早期 常见引起急腹痛的腹内病变常见引起急腹痛的腹内病变

11、 中上腹中上腹左上腹左上腹右下腹右下腹中下腹中下腹左下腹左下腹腹痛部位腹痛部位腹外病变腹外病变上 上腹 腹部 部右上腹右上腹 右下肺及胸膜炎,肺脓肿,肺梗死,带状疱疹右下肺及胸膜炎,肺脓肿,肺梗死,带状疱疹心绞痛,心肌梗死,糖尿病,酸中毒心绞痛,心肌梗死,糖尿病,酸中毒左下肺及胸膜炎,心绞痛,带状疱疹左下肺及胸膜炎,心绞痛,带状疱疹脐周脐周化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏下 下腹 腹部 部盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变膀胱炎,急性前列腺炎,尿潴留膀胱炎,急性前列腺炎,尿潴留盆腔内左侧输尿管、输卵管、卵巢病变盆腔内左侧输尿管、输卵

12、管、卵巢病变 常见引起腹痛的腹外病变常见引起腹痛的腹外病变 腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 、阵发性、阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 、持续性腹痛、持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存、初期呈进行伴阵发性加重炎症和梗阻并存、初期呈进行性加重多为急性炎症性加重多为急性炎症突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠穿孔;中上腹持续性隐痛多考虑慢性十二指肠穿孔;中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡;持续性广泛性剧烈胃炎及胃、十二指肠溃疡;持续性广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或

13、板样强直提示为急性弥漫腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直提示为急性弥漫性腹膜炎。性腹膜炎。 临床常见的急腹症的特点阑尾炎阑尾炎:无诱因,腹痛部位先中上腹、无诱因,腹痛部位先中上腹、后右下腹后右下腹 腹痛性质:腹钝痛、胀痛,腹痛性质:腹钝痛、胀痛,后右下腹持续性痛,渐加剧。体温升高、后右下腹持续性痛,渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移,白细胞高、核左移,需动态观察需动态观察。尤其尤其是老年人,有糖尿病者、妊娠。是老年人,有糖尿病者、妊娠。 肺炎、胸膜炎呼吸道感染,急性发病上腹部偏于一侧持呼吸道感染,急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛,续性腹痛,呼吸时加剧呼吸时加剧,限制呼吸减轻,限制呼吸减轻,上腹部可能有

14、压痛,亦可能喜按,无肌上腹部可能有压痛,亦可能喜按,无肌痉挛痉挛 急性胆囊炎、胆石症中年女性多见,多于脂餐后发作,起病突然急中年女性多见,多于脂餐后发作,起病突然急骤,中上腹扩张至右上腹,先胀痛,继之绞痛,骤,中上腹扩张至右上腹,先胀痛,继之绞痛,向右肩及背部放射,右上腹明显压痛,肌痉挛,向右肩及背部放射,右上腹明显压痛,肌痉挛,MurphyMurphy征阳性,或可触及胆囊炎性肿块、恶心、征阳性,或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症,可有轻度黄疸呕吐、发热、毒血症,可有轻度黄疸 单纯胆结石,尤其颈部结石,可突发缓解单纯胆结石,尤其颈部结石,可突发缓解 胃、十二指肠穿孔中年男性多见,有

15、溃疡病史,多于食后突中年男性多见,有溃疡病史,多于食后突然发作先在中上腹,随后可扩散至全腹剧然发作先在中上腹,随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛,肌痉挛明显呈板烈持续刀割样上腹压痛,肌痉挛明显呈板样强直,肝浊音消失,移动性浊音样强直,肝浊音消失,移动性浊音(+)(+),肠鸣音消失肠鸣音消失 分三阶段:化学期、反应性期、化脓性感分三阶段:化学期、反应性期、化脓性感染期染期 异位妊娠破裂见于育龄妇女,急性腹痛、阴道流血量见于育龄妇女,急性腹痛、阴道流血量少、有停经史,发病突然先一侧下腹,少、有停经史,发病突然先一侧下腹,继扩展至全腹,但仍以下腹为显著,开继扩展至全腹,但仍以下腹为显著,开始可能

16、尖锐,继而持续,伴阵发性加剧始可能尖锐,继而持续,伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张,有转移性浊音,下腹部压痛伴肌紧张,有转移性浊音,失血性休克失血性休克征征 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛,但性质大多数为阵发性,除非有疼痛,但性质大多数为阵发性,除非有心梗,和腹部按压无关,心梗,和腹部按压无关,ECG和心肌酶和心肌酶可帮助诊断可帮助诊断 主动脉夹层主动脉夹层:中年以上的高血压动脉硬主动脉夹层:中年以上的高血压动脉硬化病人,发生急性剧烈腹痛,伴有休克化病人,发生急性剧烈腹痛,伴有休克征象而血压不降者征象而血压不降者 肠系膜血

17、栓形成有腹腔内感染或门静脉高压(肝硬化或有腹腔内感染或门静脉高压(肝硬化或肿瘤压迫),起病缓,腹中部持续性钝肿瘤压迫),起病缓,腹中部持续性钝痛,压痛及肌紧张,肠麻痹,转移性浊痛,压痛及肌紧张,肠麻痹,转移性浊音音( () ),可能触到肠段肿块伴肌痉挛可,可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐,呕出物暗黑便臭有恶心、呕吐,呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石发作突然,过去可能有反复发作史,腹发作突然,过去可能有反复发作史,腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛,向外部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛,向外生殖器放射,生殖器放射,肾区叩痛,一侧腹部自上肾区叩痛,一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛,无肌痉挛,而下沿锁骨中

18、线压痛,无肌痉挛,恶心、恶心、呕吐、尿频、尿急,一般不发热呕吐、尿频、尿急,一般不发热 缺血性肠病老年人有动脉硬化病史,吃饭后老年人有动脉硬化病史,吃饭后12小小时出现腹痛。时出现腹痛。 急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病,先上腹中部偏左,暴饮暴食后急骤起病,先上腹中部偏左,后可扩散,持续性剧烈刀割样痛,可向后可扩散,持续性剧烈刀割样痛,可向左腰背放射,上腹压痛,肌痉挛至严重左腰背放射,上腹压痛,肌痉挛至严重强直,脐部及左肋部可见淤斑,转移性强直,脐部及左肋部可见淤斑,转移性浊音可阳性(出血坏死)浊音可阳性(出血坏死)诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁

19、加压或改变体位时加剧位时加剧铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂机械性肠梗阻多与腹部手术有关机械性肠梗阻多与腹部手术有关辗转不安,腹痛喜按多为胃肠道疾病;拒按多为辗转不安,腹痛喜按多为胃肠道疾病;拒按多为肝、胆系疾病。肝、胆系疾病。活动疼痛加剧,蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。活动疼痛加剧,蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。胃粘膜脱垂的病人左侧卧位可使疼痛减轻;胃粘膜脱垂的病人左侧卧位可使疼痛减轻;反流性食管炎患者烧灼痛在躯

20、体前屈时明显,直反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显,直立位时减轻立位时减轻腹痛时的体位 伴随症状伴随症状(1 1)伴呕吐)伴呕吐若呕吐出现于腹痛之前。多数是由若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂及自发性食管破裂(BoerhaaveS (BoerhaaveS syn drome)syn drome)和和MalloryWeissMalloryWeiss综合综合征等病引起。征等病引起。 在大多数急腹症中、呕吐多发在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。生于腹痛之后。 对于非肠梗阻性急腹症,呕吐对于非肠梗阻性急腹症,呕吐常见于腹

21、内炎症病变情况下,如急常见于腹内炎症病变情况下,如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。 (2 2) 伴便秘伴便秘 和停止排便排气是两个不同的症和停止排便排气是两个不同的症状表现。便秘本身不能作为机械性状表现。便秘本身不能作为机械性肠梗阻的特征。在进行性加重的腹肠梗阻的特征。在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中,停痛、腹胀和频繁呕吐的病人中,停止排便排气则是机械性肠梗阻的明止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。显诊断标志。 (3 3)伴腹泻:对于外科急腹症的诊)伴腹泻:对于外科急腹症的诊断意义不大。断意义不大。 (4 4)伴肛门壁痛或排便痛)伴肛门壁痛或排便痛 (

22、5 5)伴发热:发热在炎症性病变引)伴发热:发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见。起的急腹症中很常见。 在急性单纯性阑尾炎,弥漫性在急性单纯性阑尾炎,弥漫性腹膜炎腹膜炎, ,化脓性门静脉炎或急性肾盂化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。肾炎。 (6 6)伴黄疸:)伴黄疸: 腹痛突然发作在右上腹或腹痛突然发作在右上腹或上腹,疼痛向背部或右肩放散,上腹,疼痛向背部或右肩放散,多考虑胆石症。多考虑胆石症。 腹痛、隐痛、黄疸渐加重,腹痛、隐痛、黄疸渐加重,考虑胆道胰头肿瘤,肝癌等。考虑胆道胰头肿瘤,肝癌等。 (7 7) 伴便血,血凝块伴便血,血凝块 为胃肠道疾病。如便血凝块为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片,提

23、示严重的肠道缺血性或黏膜片,提示严重的肠道缺血性病变。病变。 (8 8) 伴血尿,提示泌尿伴血尿,提示泌尿系统疾病系统疾病 (9 9) 伴阴道出血伴阴道出血 如伴阴道少量出血见于先兆流产、如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。人工流产术子宫痉挛性收缩。 流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。子宫破裂。 如月经样暗血见于原发痛经、子宫如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。内膜异位症。 (1010) 伴阴道分泌物增多伴阴道分泌物增多 盆腔炎、子宫内膜炎盆腔炎、子宫内膜炎 子

24、宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤 感染性流产、胎盘残留感染性流产、胎盘残留 宫颈癌、子宫内膜癌晚期宫颈癌、子宫内膜癌晚期 (1111) 伴排尿异常伴排尿异常 泌尿系感染泌尿系感染 前列腺肥大前列腺肥大 体积较大的子宫黏膜下肌瘤体积较大的子宫黏膜下肌瘤 脱垂子宫嵌顿脱垂子宫嵌顿 子宫内翻症子宫内翻症 子宫扭转子宫扭转 剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎 (1212) 伴贫血伴贫血 原有贫血性疾病原有贫血性疾病 大量腹腔内出血大量腹腔内出血 消化道出血消化道出血 大量阴道出血大量阴道出血 (1313) 伴晕厥伴晕厥 腹腔大量内出血腹腔大量内出血 消化道出血尚未排出消化道出血

25、尚未排出 剧烈腹痛剧烈腹痛 既往史应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛病史,有无类似发作史;手术史、病史,有无类似发作史;手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。如有消化道溃疡病史要考虑溃疡史等。如有消化道溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔;育龄妇女停经史要考虑宫复发或穿孔;育龄妇女停经史要考虑宫外孕,有酗酒及高脂饮食史要考虑急性外孕,有酗酒及高脂饮食史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎胰腺炎和急性胃炎 做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等癜、糖尿病酮症酸中毒等判断判断原

26、发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急内科急腹症常有发热或其他前驱症状,而后出现腹痛,腹症常有发热或其他前驱症状,而后出现腹痛,常不能准确定位,疼痛范围不局限,缺乏固定常不能准确定位,疼痛范围不局限,缺乏固定痛点,并无腹膜刺激征,喜按痛点,并无腹膜刺激征,喜按 内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重,短期内病情不恶化。腹痛可轻可重,短期内病情不恶化。症状与体征

27、不一致,主观感觉腹痛剧症状与体征不一致,主观感觉腹痛剧烈,表情痛苦,但检查腹部体征不显著,烈,表情痛苦,但检查腹部体征不显著,多腹软,局部轻压痛或压痛,无反跳痛。多腹软,局部轻压痛或压痛,无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高,无中毒发病短期内血象正常或稍高,无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。血象。急诊腹透无阳性发现。 外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作,剧烈,急剧发展,不及时处理,短期内病情常迅速恶化。表情痛苦,呻吟,大汗,面色苍白,辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状,压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征,如头晕、心慌、多汗、

28、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高,中性及杆状核增高,中毒血象,进行性贫血等。 凡发病前没有任何征兆,突然出凡发病前没有任何征兆,突然出现提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕现提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等,而且发病后不久,随着病破裂等,而且发病后不久,随着病情发展,因剧烈腹痛造成的紧急情情发展,因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。探查。 腹痛

29、发作的缓急程度腹痛发作的缓急程度 腹痛是在腹痛是在12h12h内从原来内从原来程度较轻的持续性隐痛立即程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血,腹内脏器的炎症和脏器缺血,以及空腔器官平滑肌的强烈以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。收缩引起的绞痛。 起病初期,病人仅感腹部有短起病初期,病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适,暂的、弥散分布于全腹的不适,多数病人甚至并不认为是外科急多数病人甚至并不认为是外科急腹症,随着腹痛局限于腹部的某腹症,随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情

30、明朗一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病,因恶性肿瘤侵润引起的溃疡病,因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。一些泌尿生殖系及妇科疾病。 持续性钝痛持续性钝痛是腹内脏器炎性是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式病变最常见的表现形式 。 位置局限、浅表、定位准确、位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起,常见于溃疡病的腹膜刺激引起,常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。穿孔或阑尾

31、炎穿孔病例。 小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛,随后转变成尖锐、不缓解性腹痛,随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。和部位清晰的腹痛。 由较小的管道如胆管、输卵管和由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛,疼一开始就表现为难以忍受的剧痛,疼痛称之为痛称之为“绞痛绞痛”。其间断性发作。其间断性发作, ,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。缓解的交替。 各种疾病的疼痛有其本身的特各种疾病的疼痛

32、有其本身的特点、在诊断时可供参考。点、在诊断时可供参考。 例如溃疡病性腹病常为腹部例如溃疡病性腹病常为腹部“疼疼痛性不适痛性不适”。 急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作起的腹痛则常称作“刀割样刀割样”或或“无法喘气样无法喘气样”剧痛;剧痛; 主动脉夹层动脉瘤破裂时,表主动脉夹层动脉瘤破裂时,表现为现为“火烧样火烧样”疼痛。疼痛的痛苦疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。程度常反映病情的进展阶段。 痉挛性绞痛,虽然很痛苦,但能痉挛性绞痛,虽然很痛苦,但能经解痉止痛药物得到缓解;经解痉止痛药物得到缓解; 由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞

33、引起的缺血性疼痛。即使应用麻引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。醉剂也只能轻度缓解。 应引起注意的是,少数病人虽应引起注意的是,少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断,发展到穿孔还不容易作出诊断,是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。情况。 询问既往有无类似腹痛以及影响询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素,藉以分析腹腹痛加重和减轻的因素,藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。痛的诱发原因及与潜在病变的关系。 通常急性胰腺炎病人喜取前俯

34、通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。坐位以减轻腹痛。 溃疡病人常在腹痛时以进食来溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。缓解腹痛。 深吸气或翻身移动会使腹痛加深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。重的病人多提示有腹膜炎存在。 急性腹痛病人疼痛性质的确定急性腹痛病人疼痛性质的确定 发作方式发作方式 腹痛特点腹痛特点 腹痛部位腹痛部位 伴随症状伴随症状 病情定性病情定性可能诊断可能诊断血管破裂血管破裂重症胰腺炎重症胰腺炎宫外孕宫外孕骤然腹痛骤然腹痛(数秒钟(数秒钟内)内)动动脉瘤破裂脉瘤破裂、心肌梗死、心肌梗死、胃十二指、胃十二指肠穿孔肠穿孔剧烈难忍剧烈难忍(麻醉剂(麻醉剂无效)

35、无效)剑突下剑突下剑突下偏剑突下偏左左剑突下剑突下后背灼烧后背灼烧感感束胸感束胸感肠系膜动脉肠系膜动脉栓塞肠绞窄栓塞肠绞窄脏器缺血脏器缺血绞窄、脏绞窄、脏器穿孔器穿孔快速进展快速进展性性严重而且严重而且恒定恒定脐周上腹脐周上腹正中或弥正中或弥漫不定漫不定上腹部上腹部下腹部下腹部恶心恶心恶心呕吐恶心呕吐脏器缺血脏器缺血绞窄绞窄重度炎症内出血重度炎症内出血右上腹右上腹右下腹右下腹腹内感染腹内感染左下腹左下腹脏器炎症脏器炎症阑尾炎阑尾炎憩室炎憩室炎梗阻性梗阻性肠梗阻肠梗阻脐周脐周梗阻性梗阻性肾绞痛肾绞痛右下腹右下腹停止排便停止排便排气排气左下腹左下腹稳定进展稳定进展性性绞痛与缓绞痛与缓解交替解交替间

36、歇性发间歇性发病病肝炎、胆囊肝炎、胆囊炎、胆管炎炎、胆管炎食欲不振食欲不振恶心、呕恶心、呕吐吐持久稳定持久稳定钝痛钝痛腹胀、频腹胀、频繁呕吐繁呕吐恶心、呕恶心、呕吐或腹泻吐或腹泻临床思路临床思路 作为一名急诊科医生,应有全面作为一名急诊科医生,应有全面知识,人体的统一体观点,跨学科知识,人体的统一体观点,跨学科的知识,科学的临床思路。的知识,科学的临床思路。在对急症腹痛进行诊断过程中,必在对急症腹痛进行诊断过程中,必须掌握一个正确的诊断步骤,并在须掌握一个正确的诊断步骤,并在诊断过程中养成对所有资料结果进诊断过程中养成对所有资料结果进行判断和逻辑分析的思路,掌握正行判断和逻辑分析的思路,掌握正

37、确处理问题的方法。确处理问题的方法。1.1.从症状入手从症状入手病人以腹痛就诊,详细询问病史,病史的采集是诊断的钥匙。首先必须把腹痛这一症状的来龙去脉搞清楚,同时除腹痛以外有何伴随症状。2.2.全身体检全身体检 对急腹症病人进行体格对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始检查应当先从全身检查开始, ,然后再作腹部检查。然后再作腹部检查。 神智、病容、表情、有无贫神智、病容、表情、有无贫血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。有无青紫及花斑等。 最后还要注意病人的体位。最后还要注意病人的体位

38、。 脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。频频变换不同位置以求缓解腹痛。 腹膜炎病人则静卧不动,不敢移位腹膜炎病人则静卧不动,不敢移位翻身,甚至深呼吸都会加重腹痛。翻身,甚至深呼吸都会加重腹痛。3.3.定位与定性诊断定位与定性诊断4.4.轻重缓急轻重缓急先除外危机生命的重症;先除外危机生命的重症;其次,除外非本专业的腹痛,尽早其次,除外非本专业的腹痛,尽早转给相关科室。转给相关科室。5.5.针对性检查针对性检查6.6.常见病为重点常见病为重点7.7.注意老年腹痛特点注意老年腹痛特点8.8.及时会诊或转院及时会诊或转院急性腹痛延迟诊断原因急性腹痛延

39、迟诊断原因-1-11 1、缺乏详细询问病史和全面体检缺乏详细询问病史和全面体检2 2、对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实验室检查验室检查ALTDBIL ALTDBIL 误认为急性肝炎误认为急性肝炎胆石症胆石症AMY AMY 误认为胰腺炎误认为胰腺炎肠系膜血栓肠系膜血栓 胃穿孔胃穿孔急性腹痛延迟诊断原因急性腹痛延迟诊断原因-2-23 3、缺乏跨学科知识、思维范围局限缺乏跨学科知识、思维范围局限 宫外孕宫外孕 急性心肌梗死急性心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒急性腹痛延迟诊断原因-34 4、几种疾病并存、掩盖病情,多见老年人、几种疾病并存、掩盖病情,多见老

40、年人 急性胃炎并存胆石症急性胃炎并存胆石症 肺炎并存胆囊炎肺炎并存胆囊炎 泌尿系结石并存胆石症泌尿系结石并存胆石症 阑尾炎并存嵌顿疝阑尾炎并存嵌顿疝5 5、少见疾病、少见疾病 膀胱破裂膀胱破裂 腰脊髓腔出血腰脊髓腔出血 带状疱疹带状疱疹急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-1-11 1、要详细询问病史,切忌以自己的意愿暗、要详细询问病史,切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客观。全面示病人、以免造成病史的不客观。全面体检,尤其腹部体检尤为重要。体检,尤其腹部体检尤为重要。2 2、在考虑急腹症时、特别是手术前,首先、在考虑急腹症时、特别是手术前,首先应排除非手术原因引起的急腹症。应排除非手术原

41、因引起的急腹症。3 3、区别是外科系统还是内科系统腹痛、区别是外科系统还是内科系统腹痛 外科急腹症:先有腹痛、后有发热、呕外科急腹症:先有腹痛、后有发热、呕吐;吐; 内科急腹症:先有发热、呕吐,后腹痛。内科急腹症:先有发热、呕吐,后腹痛。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-2-2 外科急腹症可发生在任何年龄和不同性外科急腹症可发生在任何年龄和不同性别,腹痛多由上、中腹开始。对持续性别,腹痛多由上、中腹开始。对持续性急腹痛超过急腹痛超过6 6小时者,应考虑外科疾病。小时者,应考虑外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。4 4、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女,、妇科性

42、急腹症多发生于生育年龄妇女,腹痛由下腹或小腹开始,常伴有月经改腹痛由下腹或小腹开始,常伴有月经改变史和阴道出血等症状。变史和阴道出血等症状。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-3-35 5、急性炎症所致的腹痛、急性炎症所致的腹痛, ,起病较慢起病较慢, ,腹痛由腹痛由轻渐重轻渐重, ,常呈持续性钝痛常呈持续性钝痛, ,病变部位有固病变部位有固定性压痛定性压痛. .常伴有体温升高常伴有体温升高, ,血白细胞升血白细胞升高及中性粒细胞增多高及中性粒细胞增多. .6 6、急性穿孔、急性穿孔 腹痛多突然发生或突然加重,腹痛多突然发生或突然加重,呈持续性剧痛,常伴有休克;腹肌紧张、呈持续性剧痛,常伴有休克

43、;腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显;压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显;肠鸣音减弱或消失,并可有气腹。肠鸣音减弱或消失,并可有气腹。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-4-47 7、急性肠梗阻:、急性肠梗阻: 发病急剧,腹痛为阵发性绞痛,发病急剧,腹痛为阵发性绞痛,间歇期可有隐痛;常伴有频繁呕吐、腹胀;出间歇期可有隐痛;常伴有频繁呕吐、腹胀;出现梗阻器官型;可有固定压痛,早期多无肌紧现梗阻器官型;可有固定压痛,早期多无肌紧张、反跳痛;体温、血细胞计数一般不高。张、反跳痛;体温、血细胞计数一般不高。8 8、急性绞窄:、急性绞窄: 多由内脏扭转或动脉栓塞所致。多由内脏扭转或动脉栓塞所致。起病

44、急、腹痛剧烈、多呈持续性,阵发性加重;起病急、腹痛剧烈、多呈持续性,阵发性加重;腹内常可触及明显触痛的包块;早期无腹膜刺腹内常可触及明显触痛的包块;早期无腹膜刺激征,随着血性渗液的出现可有不同程度的腹激征,随着血性渗液的出现可有不同程度的腹膜刺激征。膜刺激征。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-5-59 9、急性出血:、急性出血: 这类急腹症可在腹内脏器这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生,也可由创伤引起。原有病变基础上发生,也可由创伤引起。发病突然,有出血性休克表现,以及进发病突然,有出血性休克表现,以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性贫血现象。如出血

45、至消化道内则伴有呕贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便,由腹内脏器破裂而出血至腹吐或黑便,由腹内脏器破裂而出血至腹腔内,则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及腔内,则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移动性浊音,腹腔穿刺可抽出血液。移动性浊音,腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛诊断体会急性腹痛诊断体会-6-61010、由于神经的反射作用,一些疾病所致疼痛,、由于神经的反射作用,一些疾病所致疼痛,往往不在疾病发生部位,常被误诊。而有些腹往往不在疾病发生部位,常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显的表现在腹部,腹腔外腔外疾病的症状又明显的表现在腹部,腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01%12.01%。急性急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经引起心梗因心脏缺血缺

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