妇科围手术期血栓栓塞性并发症的诊断和防治

1、l妇科手术：妇科手术：未予预防，15-40%发生DVT高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床，旅行，手术，卧床，旅行，手术，心力衰竭等心力衰竭等手术，肿瘤，妊娠手术，肿瘤，妊娠/避孕药，避孕药，ATIII，APC，PS，APS等等创伤，手术，创伤，手术，既往既往 DVT等等手术类型DVT发生率（%）普通手术19（17-21）腹/盆腔肿瘤手术29（25-33）全髋关节置换51（47-55）全膝置换61（52-70）髋部骨折手术48（43-53）神经外科手术24（20-28）复合外伤患者53（49-57）急性急性DVT症状和体征症状和体征l下肢近端下肢

2、近端DVT 小腿小腿DVT 大腿部或腓肠肌不适大腿部或腓肠肌不适 腓肠肌疼痛腓肠肌疼痛 水肿水肿 腓肠肌压痛腓肠肌压痛 皮肤温度升高皮肤温度升高 组织肿胀组织肿胀 皮肤红斑皮肤红斑 /水肿水肿 沿受累静脉径路压痛沿受累静脉径路压痛 束状物极少见束状物极少见 束状物束状物 浅静脉扩张浅静脉扩张 浅表侧枝静脉隆起浅表侧枝静脉隆起有症状的DVT仅占约20%！DVTDVT相关影像学检查相关影像学检查l深静脉多普勒超声深静脉多普勒超声(DVUS)(DVUS)l下肢深静脉核素显像下肢深静脉核素显像(RDV)(RDV)lCTCT静脉造影静脉造影(CTV)(CTV)l磁共振静脉造影磁共振静脉造影(MRV)(M

3、RV)l肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图(IPG)(IPG)lX X线静脉造影线静脉造影(CV) (CV) 急性急性PE症状和体征症状和体征l呼吸困难：不明原因l胸痛：胸膜炎性、心绞痛样l咳嗽l咯血l晕厥l其他：烦躁不安、焦虑轻重不一！无特异性！u发热：多为低热u呼吸系统征象：呼吸急促、 干湿啰音、低氧血症u肺血管杂音、胸膜摩擦音、u胸腔积液u心血管系统征象：心动过速、 心律失常、u肺动脉高压、右心衰竭、u低血压、休克、心跳骤停l血浆D-Dimer测定l动脉血气分析（ABG）和肺功能检查（PFT）l心电图（ECG）lX线胸片（CXR）l超声心动图（UCG）uCT肺动脉造影(CTPA)u核素肺通气/

4、灌注显像(V/Q)u磁共振肺动脉造影(MRPA)u肺动脉造影(PAA)疑诊疑诊PTE确诊确诊PTEuELISA (500ug/L)l除外诊断价值大，阴性预测值达99%以上ABG ABG ABG：80%急性急性PTE出现出现PaO2 、 PaCO2、PA-aO2PFTs：肺泡无效腔（：肺泡无效腔（ VD ）异常增高，潮气末二氧化碳分压）异常增高，潮气末二氧化碳分压 （ET-CO2）减低。）减低。急性急性PTE疑诊者疑诊者若若VD /VT（潮气容积）（潮气容积）0.4（正常值（正常值0.3），肺），肺通气功能正常时，高度疑诊急性通气功能正常时，高度疑诊急性PTE。若若ET-CO2（正常值（正常值3

5、1mmHg）及）及VD正常，发生正常，发生急性急性PTE可能性小甚至可排除。可能性小甚至可排除。动态观察动态观察ET-CO2，评价疗效及是否复发。，评价疗效及是否复发。ECGECG 既不特异，也不敏感！动态观察既不特异，也不敏感！动态观察l窦性心动过速：最常见，窦性心动过速：最常见，30%63%。lST-T改变：改变：V1 V4、avF的的T波倒置（对称性波倒置（对称性 似似“冠状冠状T”改变）及改变）及ST段异常。段异常。SQT仅仅 12%（导导S波加深波加深1.5mm，导联出现深导联出现深Q 波及波及T波倒置）。波倒置）。l完全或不完全完全或不完全RBBB、肺型、肺型P波、电轴右偏、顺钟向

6、转位。波、电轴右偏、顺钟向转位。l房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。l完全正常：完全正常：10% 25%。CXRCXRl肺动脉阻塞征象：肺动脉阻塞征象：westermark征。征。l肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽、肺动脉肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、右心室扩大。段突出、右心室扩大。l肺组织继发改变：肺组织继发改变：hampton征，驼峰征，肺不张或膨胀不征，驼峰征，肺不张或膨胀不全，横膈抬高，胸腔积液。全，横膈抬高，胸腔积液。UCGUCGl直接征象：主肺动脉、左右动脉血栓。直接征象：主肺动脉、左右动脉

7、血栓。l间接征象：右室功能障碍、右室壁局部运动幅度间接征象：右室功能障碍、右室壁局部运动幅度 降低、右心室和降低、右心室和/或右心房扩大、右或右心房扩大、右 心室横径心室横径/左心室横径增大、右房室左心室横径增大、右房室 内血栓内血栓 、室间隔左移运动异常、左、室间隔左移运动异常、左 室腔变小等。室腔变小等。轨道征附壁充盈缺损骑跨血栓CTPA PE诊断方法的革命V/QV/Q显像显像功能性检查，敏感性高，特异性低。功能性检查，敏感性高，特异性低。1.PTE高度可能：至少两个或更多肺段大小的高度可能：至少两个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好，如临床局部肺灌注缺损而肺通气显像良好，如临

8、床PTE高度可疑，可诊断高度可疑，可诊断PTE。2.正常或接近正常：可排除正常或接近正常：可排除PTE。3.非诊断性异常：介于两者之间，不能诊断和非诊断性异常：介于两者之间，不能诊断和排除排除PTE。MRPAPTE二线检查方法二线检查方法可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。PAA金标准金标准l直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。道征的血流阻断。l间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。静脉回流延迟。l大面积PTE（mass

9、ive PTE）l非大面积PTE（non-massive PTE）l次大面积PTE（submassive PTE）l高度疑诊或确诊急性PTE患者u监护：生命体征、ECG、ABGu绝对卧床，通便，对症，抗感染u急性大面积PTE（血流动力学不稳定者）：入ICUu准备溶栓治疗者：尽量避免有创检查及多次静脉穿刺l对症处理u镇静、抗焦虑、止痛、抗生素治疗适应症抗凝治疗多数VTE患者溶栓治疗巨大肺栓塞伴血流动力学改变；有较大髂股静脉血栓。腔内滤器有出血倾向；有抗凝禁忌；给予适当抗凝治疗仍发生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受更多栓子出现。静脉血栓切除术复发率高，基本弃用。急性肺栓塞切除巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治

10、疗失败。肺动脉内膜切除术慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压患者。l肝素lLMWH克赛1mg（100U）/kg，l起始剂量35mg，维持量2.55.0mg/dl用药3天后开始监测，每日1次，待达标（23）并至少维持2天后每1 2周1次，长期治疗每4周1次。l出血并发症予维生素K1 10mg 皮下或静脉注射。口服抗凝剂的疗程口服抗凝剂的疗程VTEVTE的预防的预防l机械预防措施u加压弹力袜u间歇序贯充气泵u腔静脉滤器l药物预防措施u小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林l对重点高危人群制订相应的预防方案John D D et al. Prevention, diagnosis, and treatment of venous thromboembolic complications of gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2001;184(4):759-75.盆腔恶性肿瘤手术的老年患者盆腔恶性肿瘤手术的老年患者l结论l所有妇科恶性肿瘤患者均应接受VTE预防性治疗。l肝素、低分子肝素和连续压迫装置是有效、安全的，尚无证据表明疗效是否有差异。重大妇科手术后l在没