[精品]剖宫产术后子宫瘢痕妊娠6例临床分析

1、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠6例临床分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠6例临床分析【摘耍】目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, csp)的诊断及治疗方法。方法 对我院2008年1月至2010 年6月收治的6例csp患者临床资料进行回顾性分析。结果6例患 者均有停经史。5例均经超声明确诊断。4例行甲氨蝶吟联合米非司 酮保守治疗成功保留生育功能；1例行子宫疤痕病灶切除术;1例行子 宫全切除术。结论彩色多普勒b超检查结合监测血p-hcg是诊断 csp的主要手段，对判断预后和观察治疗效果有帮助。用氨甲喋吟配 伍米非司酮治疗可有效杀死早期妊娠胚胎，未见明显副反应，是一种 比

2、较安全、有效的保守治疗方法。【关键词】子宫瘢痕妊娠药物治疗中图分类号:r714. 22文献标识码:b文章编号:1005-0515(2011) 1-077-02cps是指剖宫产术后孕卵、受精卵或胚胎着床于子宫切口疤痕上, 是剖宫产远期并发症之一。是罕见而危险的异位妊娠类型，随着剖宫 产率的增加，此病的发生率也日益上升，且初诊误诊率较高，处理不 当易导致难以控制的大出血甚至危及生命，部分以子宫切除为结局, 使一些妇女失去生育功能，严重影响她们的生活质量。本文分析了我 院近2. 5年来收治的6例csp患者的临床资料，并对其发病原因、临 床表现、诊断及治疗等方面进行探讨。1临床资料1. 1 一般资料

3、本组6例csp患者年龄2537岁。孕次26次。 6例中1次剖宫产5例，2次剖宫产1例，剖宫产距发病时间最短1 年，最长10年。6例中均有停经史，最短40d,最长70d。血0-hcg 均增高。停经后有少量阴道流血3例，无自觉症状2例，1例入院前 在当地医院刮宫，术中未见绒毛，术后阴道流血淋漓不尽3天增多半 天急诊入院。1.2诊断与治疗方法入院后均完善和关检查。经彩色多普勒b超检查以及结合血 b-iicg升高而确诊。其中1例从当地医院转院的病人因持续阴道流 血量多而行剖腹探查术。术中见子宫前壁原切口处有紫蓝色包块，表 面仅存浆膜层包裹，张力高，最终行子宫疤痕病灶切除术。1例因血 b-hcg持续升高

4、(35440. 2miu/ml),且无生育要求，要求手术治疗， 行了宫全切除术。4例均因b -hcg小于2000miu/ml,且入院后查肝、 肾，凝血功能均正常，选择药物保守治疗。给予甲氨喋吟(mtx) lmg/kg, 肌注1次/2d,杀胚治疗4d,总量200mg；结合米非司酮25mg, 口服 2次/id杀胚治疗3d。之后复查彩色b超和血清b-hcg,其中2例 血清b-hcg下降缓慢，在10天后给予mtx lmg/kg,肌注1次/id, 共3次。治疗后动态观察血b-hcg下降情况和b超监测包块缩小情 况，同时辅以中药杀胚治疗。经过中西医结合15个月的治疗，其中 3例治愈，未清宫；1例给予清宫，

5、清宫时出血量约150mlo2结果6例均治愈出院。随访月经复潮与一般妊娠无异常。化疗期间无 严重副反应。3讨论csp是罕见而危险的异位妊娠，jurkovic等1报道的4年其发 生率在当地人群为1： 1800妊娠。seow等2总结的6年病例，其发 生率为1： 2216妊娠，占异位妊娠的6. l%o近年來，随着剖宫率的 增加，csp的发生率呈上升趋势，并因其特殊性以及危险性而逐渐受 到重视。其发病机制并不十分清楚。目前普遍认为病因为：剖宫产引起 的了宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，常发生底蜕 膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌 层粘连、植入甚至穿透了宫壁；剖宫

6、产术中切口缝合错位及感染、 愈合不良、瘢痕组织形成缝隙、空洞或人工流产术后损伤，切口瘢痕 裂开；子宫内膜炎、子宫内膜发育不良，受精卵着床后可能因血供 不良，绒毛部分延展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔 狭窄，不利于孕囊发育，常发生早期流产或不规则阴道流血3。csp早期阶段与一般妊娠相似，有停经史，或停经后阴道流血， b超尤其是阴道彩色b超对疾病的诊断尤为有益。诊断标准采用1997 年fodin等4提出的诊断标准：(1)无宫腔妊娠证据。(2)无宫颈 管妊娠证据。(3)孕囊生长在子宫下段前壁。(4)孕囊与膀胱间的子 宫肌层有缺陷。另外，血bticg水平高说明胚胎活性好，血运丰富, 会容易

7、导致破裂出血。盲目清宫易引起大出血，甚至子宫切除。csp的治疗，过去多数患者被误诊，贻误最佳治疗吋机，最后需 行子宫切除术以挽救生命，但最近数年早诊断，运用保守性治疗使不 少患者保留了宫和生育能力，乂成功杀死胚胎，减少出血。目前治疗 方法：(1)药物治疗：药物治疗是一种保守治疗方法。一般所用药 物有mtx, 5-fu，天花粉，米非司酮等。现在主要选用mtx, mtx能 抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，待胚胎死亡。血清 b-hcg下降至止常或接近正常。可联合应用米非司酮杀胚治疗。同 时辅以屮药治疗。但在药物治疗过程屮仍有子宫破裂以及大出血的可 能，应密切注意临床症状、生命体征，血bti

8、cg下降和包块是否缩小 的情况。缺点是治疗时间长、恢复慢，需反复抽血复查hcg、提防持 续性宫外孕的可能。早期诊断，早期治疗是药物保守治疗成功的关键; 本组4例csp均采用mtx ,其中3例治愈，未清宫；1例血清b -iicg 水平明显下降，彩色b超显示包块持续性小，周边血流减少，之后行 清宫术，术中出血少。(2)子宫疤痕修补术：fylsta5认为瘢痕部 位妊娠的最佳治疗方案是局部病灶切除，其理由是手术不仅可以有效 地终止妊娠，同吋可以修补瘢痕缺陷。对已有阴道大出血且难以控制, 乂要求保留生育能力的患者可选用。本组中1例从当地医院转过来的 病人因持续流血量多而行剖腹探查术，见疤痕处张力高，且有

9、生育要 求。最终行子宫疤痕病灶切除术。(3)子宫切除术。对于难以控制的 阴道流血危及患者生命的病例，uae治疗失败及没有生育要求的患者 都可以考虑了宫切除。木组中1例csp为血b-hcg持续升高，且无 生育要求，无保守治疗愿望，直接行子宫切除。对于年轻有生育要求 的患者应尽可能保留子宫，手术切除子宫应非常谨慎。(4)子宫动脉 栓塞(uae) /注药：经导管骼内动脉、子宫动脉内造影栓塞术不仅可 以有效快速止血，也可直接将化疗药物注射到病灶内，提高局部药物 浓度，减少全身用药的副作用，有利于病灶的吸收，并可保留子宫, 应视为本病治疗最佳的方法。但价格昂贵，需要有条件的医院才能施 行综上，作者认为应

10、严格掌握剖宫产指证，降低剖宫产率，是减少 疤痕子宫妊娠的根本措施。剖宫产后再次妊娠，应早期常规彩色b超 检查，做到早诊断，早治疗。目前mtx配伍米非司酮杀胚治疗方法简 便易行，价廉，化疗过程中副作用小。能够避免手术操作引起的了宫 进一步损伤，早期使用争取在短时间内控制胚胎发育，杀死胚胎，以 免因胚胎继续牛长而导致了宫破裂。尽可能的避免了宫切除，保留生 育功能。参考文献1 ljurkovic d,hikllaby k,woelfer b, etal.firsttrimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the

11、lower uterine segment cesarean section scar. utrasound obstet gynecol, 2003, 21 (3) :220227.2 2 seow kw, huang lw. cesarean scar pregnanuy:issues in management. ultrasound obstet gynecol,2004,23 (3):247253.3 程春霞，薛敏宫、腹腔镜联合治愈剖宫产子宫切口妊娠1 例j实用妇产科杂志，2002, 18 (6)： 373.4 fodin pa, bassil s, donnez j. an ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scarjfertilsteri