放射诊疗许可申请表(放射治疗,核医学)

1、申请号：申请日期:放射诊疗许可申请表（放射治疗、核医学）申请项目中请单位（公章）填表口期云南省卫生厅制填写说明1. 填写此表前，请认真阅读有关法规及屮报指南与受理规定，未按要求提供屮 报材料的，将不予以受理；2. 川请表填写完毕后连同川报材料一并交给指定的卫牛监督机构；3. 填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得 涂改，空格处以“无”字填写；4. 申请单位应当在申请表封面加盖公章；5. 申请书一式二份。6. 申请单位基本情况及申请许可内容山申请单位填写；7. 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主 要负责人的姓名；8. 申请表以放射诊疗科

2、室为单位填写，放射工作人员数是科室的放射工作人 员数；9. 凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打“ j ”；10. 射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（ma）和电压（kv）、力ii 速器线束能量等的主要性能参数；11. 非密封型放射性同位素工作场所级别按照右关标准确定，工作场所级别后括 号内填写该级别工作场所个数；11. “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。12. 放射诊疗许可证与医疗机构执业许可证同时校验，30天前提出校验申请， 过期未申请校验者视为自动放弄原许可证号。需继续从事医疗放射诊疗工作 的必须重新申请办证。云南省卫生厅:巾请单位保证:

3、本川请书中所巾报的内容和所附资料均真实、合法。如有 不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法人代表（负责人）签名：年 刀 日申请单位（公章）年 刀 fi医疗机构名称负责人地址邮编机构联系人机构屯话传真申请科室名称科室负责人科室联系人科室人员数放射工作人员数科室电话申办许可类別巾请新办证口巾请重新换证口巾请许可项h放射治疗 立体定向（y刀、x刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钻60机治疗 后装治疗 深部x射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项廿 核医学口 pet影像诊断 spect影像诊断 y相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项n

4、 申 请 单 位 提 交 的 资 料1、医疗机构执业许对证、设置医疗机构批准书（复印件）；共页2、大型医川设备配置许可证（复印件）；共页3、放射防护专（兼）职管理机构和人员名单；共页4、放射防护规章制度；共页5、放射诊疗质量保证方案共页6、放射治疗和核医学放射事故应急预案；共页7、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和工作人员一览表（复印件）；共页8、放射防护法规、专业及防护培训资料共页9、放射工作人员职业健康检查、个人剂量结果一览表共页10、本年（或上年）度放射防护监测报告；共 页11、本年（或上年）放射诊疗设备质量控制检测报告；共 页12、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单共页13、放

5、射诊疗建设项h竣工验收合格证明文件共 页14、放射诊疗许可现场审査意见书等卫生行政部门规定的其他材料共页射线装置装置名称型号生产 厂家设备编号主要参 数所在场所模拟定位机名称型号生产厂家出厂编号注册许 可证号所在场所相应计划系统名称型号生产厂家出厂编号注册许 可证号所在场所配备安全防护设备名称相应资证安全联锁系统影像监控口剂量监测系统口对讲装置口固定式剂量监测报警装置口配备放疗剂量仪口剂量扫描装置口个人剂虽报警仪口人员要求人员人数相关证明放射肿瘤医师病理学、医学影像学专业技术人员医学物理人员放射治疗技师维修人员射线装置装置名称型号牛:产 厂家设备 编号主要 参数所在场所非密 封型 放射 性同 位素核素名称用途物理 状态最大年 操作量(bq)最大日 操作量(bq)操作场所工作场所级别 (个数)甲级()乙级()丙级匚1 ()密封 型放 射性 同位 素核素名称活度(bq)活度测量 日期生产厂家所在场所编 号装置名称型号生产 厂家放射源所在 场所核素 名称活度(bq)活度 测量 日期正式受理申请日期：年月日卫生监督员：.lj 生 监 督 机 构 初 审见卫生监督员意见：年 月 日处室负责人意见：年 月 日机构负责人意见：签章年 月 日拟批准的许可项冃：（公章）年月日卫生厅主管处室审核意见：经办人：负责人（加盖印章