开放性踝关节脱位并腓骨远端骨折的治疗体会

1、开放性踝关节脱位并腓骨远端骨折的治疗体会中图分类号：r683.42文献标识码：a文章编号：18148824(2010)4802【摘要】口的回顾总结开放性踝关节脱位并腓骨远端骨折的治疗经验方法2002年1 月至2008年12月期间，共收治患者12例。男10例，女2例。平均年龄41岁。所有患者 清创术后将踝关节复位，再将腓骨远端骨折复位，用1/3管型钢板固定，并固定下胫腓关 节，最后缝合三角韧带。于术后1、2、3、6、12个月复查，分别进行临床杳体，x线片评 估及康复指导。骨折愈合后对患者踝关节功能以iowa评分系统评分。结果平均手术时间120 min,平均失血量90 ml,平均愈合时间4个月。下

2、胫腓关节螺钉术后3个月取出。iowa踝 关节评分优7例，良4例，可1例。结论 开放性踝关节脱位并腓骨远端骨折虽为一种少 见而创伤重的损伤，但清创彻底、复位良好、固定可靠，预后仍然较为理想。【关键词】开放:踝关节脱位;腓骨;骨折开放性踝关节脱位并腓骨远端骨折是一种较严重的创伤，病变往往导致局部骨和软纽 织缺损，伤口长期不愈合，严重者致肢体废用。随着社会发展，此类损伤发工率逐年增加， 我院自2002年1刀至2008年12刀共收治12例，现对其治疗、骨折愈合及康复的过程，进 行评估。1-般资料共收治患者12例，其中男10例，女2例。年龄3550岁，平均41岁。高空坠落伤 7例，车祸伤5例。所有思者在

3、内踝上方均有81 0cm横行裂伤口，内踝及胫骨关节面外 露，三角韧带断裂，腓骨远端骨折。2例为横型骨折，7例短斜型，4例粉碎骨折。2手术方法所有患者入院后均立即在硬膜外麻下行清创复位内固定术。患者平卧于手术台上，麻 醉生效后，先用无菌肥皂水刷洗患肢三遍，分川大量生理盐水冲洗干净。双氧水浸洗伤口后, 再用牛理盐水冲洗干净。稀碘伏液浸洗伤口 5 min后，牛理盐水冲洗干净，无菌纱布擦干后, 即常规术区消毒，铺无菌巾。再用稀碘伏液浸洗伤口 5 min,生理盐水冲洗t净。沿伤口皮 缘、皮下组织，依层清创后，再用生理盐水冲洗干净。更换手套器械铺巾，将内侧伤口 形延长，先于跟骨，距骨上打出骨洞，用0号线分

4、别贯穿缝合三角韧带及骨洞，牵引下将踝 关节复位。再取腓骨纵形切口，切开皮肤后，注意保护腓浅神经，将腓骨长短肌牵向后侧， 趾长伸肌牵向前侧，显出腓骨远端骨折。解剖复位后，用1/3管形钢板固定。在维持踝关 节复位的情况下，于踝关节上方2 cm处，用一枚松质骨螺钉自腓骨向胫骨方向固定，应从 后向前方倾斜25度，并与关节面水平。经c 一型x线机透视证实踝关节脱位及腓骨下段骨 折复位并固定可靠后，即将缝合三角韧帯的缝线拉紧打结，缝合刀口。3术后处理全部患者术前半小时即应用抗生素至术后10 d,并给予预防静脉血栓治疗，术后第1 天给予低分子肝素治疗，至术后710 d。全部患者术后根据切口肿胀程度及持续时间

5、来决 定足踝关节屈伸锻炼时间，平均开始时间为术后笫2天。4术后随访及评佔术后笫1、2、3、6及12个月对患者进行复查，包括对患者进行临床检查，x线片评 估及康复指导。6个刀內骨折临床愈合及x线片显示骨痂明显连接断端，骨折线模糊，有骨 小梁通过者为正常愈合。第一次复杏(1月左右)指导患者扶双拐下地，患肢不负重，2个月 后可部分负重，3个月后去除固定下胫腓螺钉，4个月后可弃拐恢复正常活动。所有患者待 骨折愈合后，鍊关节功能按iowa评分系统进行评估。5结果木组患者平均手术时间为120min(100150min),平均失血量为100ml。本组患者1 0 例刀口甲级愈合，2例伤口渗液，经清洁换药后伤口

6、愈仑。12例患者均获得随访，平均随访 时间14个月。根据前述骨折愈合标准，12例患者骨折均于6个月内愈合，愈合率100%, 平均愈合时间4个月。固定下胫腓螺钉均于术后3个月取去，所有患者的1 / 3管形钢板及 螺钉均无松动断裂。木纟r 12例患者愈合示，小腿全长x线片显示无成角及旋转的下肢力线, 下肢长度无短缩，踝关节面无倾斜。踝关节功能iowa评分，总分100分，90分以上优，80 90分良,7080分可,70分以下差。其中优7例,良4例,可1例,优良率98%。6讨论踝关节开放脱位并腓骨远端骨折是一种较严重的损伤，它的受伤机制为压迫外力来自 外侧，开放伤口位于内侧。此种损伤多造成胫骨远端开放

7、骨折，故木病发病率较低，临床报 道较少。对此如处理不当，易造成踝关节功能受限。我院自2002年以來，共收治12例患者, 均取得较好疗效。6.1彻底清创踝关节开放脱位并腓骨远端骨折伤口一般污染挫伤重，感染率相对较高，彻底清创是 防止感染并恢复关节功能的关键。清创要彻底，清创时川稀碘伏液浸洗伤口两次，时间均为 5 min,且要用生理盐水反复冲洗干净。特别是关节间隙处，防止遗留异物。修剪皮肤软组 织吋，要注意珍惜保护皮肤，因内侧皮肤较紧，修剪过多易造成不能缝合伤口，关节长期开 放不能愈合。清创前不能先将踝关节复位，因复位后再清创不能彻底。术前半小时即应用抗 生素，能增加机体抵抗感染能力。6.2解剖复

8、位首先要复位固定腓骨远端骨折，腓骨远端骨折要解剖复位。腓骨长度的恢复为踝关节 复位奠定基础，坚强固定选择用1/3管形钢板。同时要复位固定踝关节，由于三角韧带的 撕裂和下胫腓韧带损伤，距骨向外脱位。有研究报道，距骨外移1 mm,胫距关节的有效负 垂面积将减少20%40%。如果外移5mm,则可减少80%,所以应复位固定踝关节。踝关 节的复位，关键是固定卜胫腓关节，我们用一枚松质骨螺钉固定。首先，是关于螺钉的位迸, ao组织建议在踝关节水平间隙上方23cm, gricnd等认为应紧靠下胫腓联合的上方，于 胫骨的腓骨切迹顶端，踝关节水平间隙上方34cim mcbrydc等通过试验对比得出的结论 是胫腓

9、关节间隙上方2 cm是最佳位置。第二，关于螺钉的方向，螺钉应平行丁胫距关节而 且向前倾斜2530度，因为在矢状位上，腓骨外踝较胫骨偏后。笫三，关于螺钊穿透儿层 皮质的问题。ao组织己经改变过去螺钉贯穿四层皮质的方法，而只固定三层皮质。当然， 也有个别作者主张最好穿透四层皮质。比如griend等认为，螺钉穿透四层皮质能提供良好 的稳定性。即使负重后不収去螺钉，一般只会造成螺钉的松动，并不影响踝关节的活动。我 院一般固定四层皮质。第四，关于是否使用拉力螺钉。现在的观点认为使用全螺纹螺乍丁不对 其加压，但我们在操作屮发现使用全螺纹螺钉不能维持下胫腓联合的稳定，造成距骨的向外 移位，踝关节不能完全复位

10、。考虑此类损伤韧带破坏严重，只有采用拉力螺钉固定后踝关节 才能复位l较稳定。第五，固定下胫腓联合时踝关节位置。考虑到距骨体关节面略呈前宽后 窄，多数学者认为应在踝关节最大背伸位时进行下胫腓联合的固定，以防止踝穴过紧影响术 后背伸活动。但griend等认为，在踝关节最人背伸位固定卜胫腓联合将使踝穴一直处于最 宽的状态，易出现不稳定的倾向。故建议在踝关节背伸5。位固定下胫腓联合。6.3内固定物的取出如固定下胫腓螺钉贯穿四层皮质，则可在术后812周取出比较合适。我们一般在下 地前取出。术后9个刀至1年骨折愈合后，取出腓骨内固定。a0组织的意见是如固定下胫 腓联合螺钉只贯穿三层皮质，允许螺钉适应下胫腓联合的活动，不会发牛弯曲或折断，即可 在取出1 / 3管形钢板的同吋取出下胫腓螺钉。6.4三角韧带的修复三角韧带包括距胫前韧带、胫舟韧带、距胫后韧带及跟胫韧带，而其中最坚强为距胫 前韧带，距胫后韧