新医改神木模式--政府规制视角分析

1、神木医改模式神木医改模式政府规制分析政府规制分析政府规制政府规制 政府管制是在以市场机制为基础的经济体制里，政府按照一定的规则（主要是法规）对市场主体的活动和市场经济关系进行限制和管理的行为。 医疗市场中主要是由于垄断和信息不对称引起的市医疗市场中主要是由于垄断和信息不对称引起的市场失灵，通过政府管制可以减少这两种因素所带来的场失灵，通过政府管制可以减少这两种因素所带来的效率损失。这为政府在管制中的定位提供了理论依据。效率损失。这为政府在管制中的定位提供了理论依据。 同时，医疗行业的性质是公益性的福利事业，它是同时，医疗行业的性质是公益性的福利事业，它是社会效益优先、专业化程度较高的健康产业。

2、而医疗社会效益优先、专业化程度较高的健康产业。而医疗服务价格、供需、竞争机制的复杂性服务价格、供需、竞争机制的复杂性 ，这些共同构成，这些共同构成了政府对医疗服务进行管制的逻辑起点。了政府对医疗服务进行管制的逻辑起点。 医疗服务的健康发展直接关系到广大民众的健康水医疗服务的健康发展直接关系到广大民众的健康水平。政府对医疗行业的管制，一方面可以提高医疗的平。政府对医疗行业的管制，一方面可以提高医疗的可及性，另一方面可以通过管制，规范医疗市场的资可及性，另一方面可以通过管制，规范医疗市场的资源配置，提高资源的配置效率。源配置，提高资源的配置效率。政府规制分类 经济性规制经济性规制 社会性规制社会性

3、规制 行政性规制行政性规制神木模式的经济性规制分析 一政府经济性规制的含义一政府经济性规制的含义二神木模式中经济性规制的内容及效果二神木模式中经济性规制的内容及效果三三.结论结论一、政府经济性规制的含义一、政府经济性规制的含义 1. 经济性规制经济性规制，是指通过，是指通过制定特定产业的进入、制定特定产业的进入、定价、融资以及信息发定价、融资以及信息发布等政策对主体行为进布等政策对主体行为进行有效的调整，以达到行有效的调整，以达到避免出现竞争主体过多避免出现竞争主体过多或过少而引起过度竞争或过少而引起过度竞争或竞争不足，造成资源或竞争不足，造成资源浪费或者配置低效率，浪费或者配置低效率，妨碍社

4、会生产效率和服妨碍社会生产效率和服务供给的公正、稳定。务供给的公正、稳定。 2.经济性规制的内容经济性规制的内容价格规制价格规制：对特定产业的竞争主：对特定产业的竞争主体在一定时期内的价格进行规定，体在一定时期内的价格进行规定，并规定调整价格的周期。并规定调整价格的周期。进入和退出规制进入和退出规制：是确保特定公共：是确保特定公共经济领域存在数量适当的主体的重经济领域存在数量适当的主体的重要调控手段，确保公共服务的稳定要调控手段，确保公共服务的稳定供应。供应。融资规制融资规制：政府通过对经济主体对：政府通过对经济主体对特定产业进行投资的鼓励或限制，特定产业进行投资的鼓励或限制，控制产业主体的数

5、量以及资本构成控制产业主体的数量以及资本构成比例比例 。质量规制质量规制：政府通过对公共服务规：政府通过对公共服务规定标准质量，促使特定产业主体改定标准质量，促使特定产业主体改进服务质量进服务质量 。信息规制信息规制：政府利用公共权力，采：政府利用公共权力，采取各种政策措施以缓解信息不对称取各种政策措施以缓解信息不对称问题问题 。经济性规制价格规制质量规制信息规制融资规制进入和退出规制二神木模式中经济性规制的内容及效果二神木模式中经济性规制的内容及效果（一）基本药物定价制度一）基本药物定价制度县政府将基本药物县政府将基本药物通过招标定点生产或集中采购通过招标定点生产或集中采购，直接配送，在合理

6、确定生产环节利润水平的基础上直接配送，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，向全民提供安全、有效，个人和统一制定零售价，向全民提供安全、有效，个人和社会都能承担的起的药物。社会都能承担的起的药物。在医院方面在医院方面，政府补贴药品处方服务的合理成本；，政府补贴药品处方服务的合理成本；制药商的利益主要通过扩大的市场份额来弥补，取制药商的利益主要通过扩大的市场份额来弥补，取消原有的消原有的“以药养医以药养医”体制。体制。政府实行严格的费用控制政府实行严格的费用控制，实行用药三级审批制度、，实行用药三级审批制度、药品费用月报制度、药品费用日限额制度和推行合药品费用月报制度、药品费用日限额

7、制度和推行合作医疗制度等。作医疗制度等。通过实施基本药物定价制度可以保证基本药物的足通过实施基本药物定价制度可以保证基本药物的足量供应和合理使用，抑制药价过高，减轻群众的用量供应和合理使用，抑制药价过高，减轻群众的用药负担，让群众得到实惠。药负担，让群众得到实惠。（二）定点医院的设立（二）定点医院的设立神木县推行神木县推行“全民免费医疗全民免费医疗”以来，先后以来，先后将神木县医院等将神木县医院等7所医院列为县级定点医所医院列为县级定点医院，西安交大一附院等院，西安交大一附院等5所医院为省级定所医院为省级定点医院，此外，北京的点医院，此外，北京的6所知名医院也被所知名医院也被列入定点医院的名单

8、。列入定点医院的名单。这一措施在开始实施时并未收到良好的效这一措施在开始实施时并未收到良好的效果，出现了定点医院人满为患、财政吃紧果，出现了定点医院人满为患、财政吃紧的现象，病床成为稀缺资源。出现这种现的现象，病床成为稀缺资源。出现这种现象的原因主要是病人受免费医疗的诱惑，象的原因主要是病人受免费医疗的诱惑，甚至在完全康复以后不想办理出院手续放甚至在完全康复以后不想办理出院手续放弃免费治疗。但是一段时间以后情况得到弃免费治疗。但是一段时间以后情况得到改善，医疗资源得到合理利用，这与神木改善，医疗资源得到合理利用，这与神木县政府有力的管制措施不无关系。县政府有力的管制措施不无关系。（三）设立政府

9、向定点医院报销住院费用的机制（三）设立政府向定点医院报销住院费用的机制政府规定住院患者平均每人每日控制在政府规定住院患者平均每人每日控制在400元以内，总住院天数一般元以内，总住院天数一般不得超过不得超过10天；医药费要按照陕西省医疗目录报销，新药、特药不报天；医药费要按照陕西省医疗目录报销，新药、特药不报销，患者自付费率不得超过销，患者自付费率不得超过10%；为防止医生开大处方，特别规定药；为防止医生开大处方，特别规定药品不得超过医药费总额的一半。如超过上述标准，医院将受到惩罚。品不得超过医药费总额的一半。如超过上述标准，医院将受到惩罚。神木县康复办进一步设限，神木县康复办进一步设限，200

10、9年年6月开始，医院每月向政府报销医月开始，医院每月向政府报销医药费时，将有药费时，将有10%作为风险金扣留在康复办，到年终统一核算，未超作为风险金扣留在康复办，到年终统一核算，未超标则予以返还，超标则作为罚金。标则予以返还，超标则作为罚金。1.设立起付线和封顶线设立起付线和封顶线 门诊不予报销，实行医疗卡制度，每人每年享受门诊不予报销，实行医疗卡制度，每人每年享受100元门诊补贴；住院给予元门诊补贴；住院给予报销，但设定了起付线：乡镇医院报销起付线为每人次报销，但设定了起付线：乡镇医院报销起付线为每人次 200元，县级医院为元，县级医院为400元，县境外医院每人次元，县境外医院每人次3000

11、元。起付线以下费用患者自付，以上费用由元。起付线以下费用患者自付，以上费用由财政买单。每人每年报销上限为财政买单。每人每年报销上限为30万元。万元。 在县内就医时在县内就医时起付线与封顶线之间的医药费用起付线与封顶线之间的医药费用实施实施“全额全额报销报销”。当然，。当然，“全额报销全额报销”并非适用于两线之间的所有并非适用于两线之间的所有住院医药费用，而是设定了专门的医疗服务和药品目录，住院医药费用，而是设定了专门的医疗服务和药品目录，这就是国际医保实践中所谓的这就是国际医保实践中所谓的“正面目录正面目录”（positive list）。而且，在给付结构设计的制度细节上，神木县就）。而且，在

12、给付结构设计的制度细节上，神木县就不同类型定点医疗机构设定了差别性起付线，引导参保者不同类型定点医疗机构设定了差别性起付线，引导参保者更多利用当地的、基层的医疗服务。更多利用当地的、基层的医疗服务。 这两个特征在全国各地的医保政策中都有，甚至在很多国这两个特征在全国各地的医保政策中都有，甚至在很多国家和地区的医疗保障体系都有，并非神木独有。家和地区的医疗保障体系都有，并非神木独有。2.单病种付费制度单病种付费制度 神木县对30种常见病探索实行单病种付费办法，如规定阑尾炎手术2200元、肾结石手术3800元、住院分娩900元等，这些标准都是熟悉该病种的专家测算出来的，也是对西欧发达国家的借鉴，旨

13、在严格控制医疗费用不合理上涨。3. 对非单病种次均费用的控制对非单病种次均费用的控制 2010年4月1日，神木县对限额标准作出修正，“平均4000元(30种单病种付费之外)的住院费调整为，按照其服务质量分为4600、4000、3600、2500、1600和1200等；住院天数分为11、10、8、6和5天等；药费比重分为30%、50%、55%、78%等级别。 通过这一政策，患者将会分流到分段标准以外的医院、卫生所、私人诊所或药房就医，减少患者向大中城市集中。（四）服务质量规制（四）服务质量规制 神木县政府为定点医院的服务质量作了规定，并采取奖励或惩罚的措施促进医院不断改进质量。神木县规定，对全年

14、各项考核指标不超规定范围，综合考评未予处罚的县级医院奖励10万元，乡镇卫生院奖励2万元。三结论 政府对神木医改模式实行经济性规制，从宏观层面上抑制了药品价格过高和医生的暗箱操作，从而遏制了过度医疗，有效地避免了卫生资源的浪费。但是公众对“免费”公共物品的需求是无止境的，在引导病人合理利用卫生资源以及控制医疗机构诱导需求以保障神木模式的可持续发展，神木县政府部门还有很多工作要做。社会规制 社会规制主要是政府以限制负外部性，保持人类社会可持续发社会规制主要是政府以限制负外部性，保持人类社会可持续发展；激励正外部活动，促进社会全面进步；保障信息劣势方的权益展；激励正外部活动，促进社会全面进步；保障信

15、息劣势方的权益等层次为目标所采取的政府规制活动。等层次为目标所采取的政府规制活动。 2008 年初神木县提出了实行全民免费医疗的设想， 同时成立了康复工作委员会、残疾人工作委员会， 进行了1 年零3 个月的调研， 深入到各个医院、乡镇和村组进行实地调研，了解掌握相关情况， 还在网上公开征询民众意见，并且于2009年出台了神木县免费医疗实施办法（试行），开始了免费医疗改革。具体手段：设立专门的社会性规制机构：设立专门的社会性规制机构：神木县成立了康复工作委员会，神木县成立了康复工作委员会， 委员会办公室设在县卫生局委员会办公室设在县卫生局(康复办康复办)， 主要负责工作的政策制定、工作指导与协调

16、，主要负责工作的政策制定、工作指导与协调， 负责基金管理使用等工作。负责基金管理使用等工作。而而 县医保办和合疗办为全民免费医疗的具体实施单位。县医保办和合疗办为全民免费医疗的具体实施单位。社会保障规制社会保障规制为了保障工作的有序进展，神木县设立了全民免费医疗基金，由财政局为了保障工作的有序进展，神木县设立了全民免费医疗基金，由财政局社保科设立专户管理，专款专用。基金组成主要为由县医保办收缴的基社保科设立专户管理，专款专用。基金组成主要为由县医保办收缴的基本医疗保险基金和县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金、县本医疗保险基金和县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金、县财政拨付的资金

17、。财政拨付的资金。具体手段：审查制度审查制度为了防止免费所带来医患双方联合欺骗导致医疗资源的浪费， 建立信息化系统建立信息化系统:对治疗过程进行动态监测和供需双方行为分析。 第一道防线：医院自查第一道防线：医院自查：各定点医院成立全民免费医疗经办机构，配备1名领导和13名专职人员，严格实行三级审批制度以及特殊检查、特殊治疗和药品管理制度 第二道防线：定期检查第二道防线：定期检查：县组织稽查人员专门针对是否存在不合理用药、处方、检查等医疗行为进行审查。 对于违规的定点医疗机构、医务人员、经办机构人员以及参与免费医疗人员对于违规的定点医疗机构、医务人员、经办机构人员以及参与免费医疗人员都做出了严厉

18、惩罚的明确规定。都做出了严厉惩罚的明确规定。具体手段：数量规制数量规制 确定了7家县级医院（2009年，在2011年达到14家），其中1家为公立医院，其余均为私立。5家县级药店和21家乡镇卫生院，5家市级医院和5家省级医院为定点医疗机构。同时，考虑到疑难杂症的转诊问题，神木县还将北京的6所知名医院纳入了定点报销范围。并且将一些以前不能报销的医疗项目纳入报销范围。 通过公平竞争的方法，由政府购买服务，并进行监管。对定点医院的管理采取“动态管理”的方法， 每年对定点医院进行评估， 对于 不达标的医院取消其定点医院资格， 而未被列入定点医院的县级医院也可以通过改善医疗条件， 增加医疗设备和病床数量，

19、提高医疗服务质量等被列为定点医院。具体手段：质量规制质量规制 实行首诊医师负责制实行首诊医师负责制：住院期间必须对住院患者负责到底，因病施治，合理用药、治疗，做到处方用药与病历医嘱相符，检查治疗与临床诊断相符 。 定点医院质量控制定点医院质量控制：1.对服务质量差、民主评议满意率不达标的定点医疗机构予以处罚并取消定点资格2.向各定点医疗机构派出稽查员审查报销相关事宜、协调因免费医疗所发生的医患纠纷和督促定点医院填写各种报表3.利用信息网络管理系统，将所有的就医者、医疗服务提供者纳入一个统筹管控的信息化平台，而实现了对服务质量的精细化控制，促使医院自觉改善服务质量，降低医疗成本。 具体手段：资源

20、规制资源规制为了防止 医疗卫生资源浪费、过度医疗等问题的出现，神木县出台了全民免费医疗实施细则（试行） ，主要是通过医保供方付费方式的改革来限制卫生资源的过度利用和控制费用。患者患者医院医院医院总额控制、月考核次均住院费用、检查阳性率需75%、药品费用占医药总额50%、自费药品率10%（超出部分医生买单）门诊补偿实行单病种定额付费管理、起付线、日住院费用、人均总住院费用 、住院天数12天、报销范 围、报销比例改善手段： 针对改革中存在的问题，康复办正在逐渐探索改善各项已有标准， 并且出台了关于制定全民免费医疗定点医疗机构考核办法的通知，而非简单的行政“一刀切”。 以人均住院费用为例。 2009

21、 年神木县开始实行全民免费医疗时，全部定点医院人均住院总费用不能超过4000 元。但实践中，县医院技术资源雄厚，医疗服务项目多；而民营医院力量薄弱，服务项目相对较少。这导致了同是4000 元的标准，县医院超出指标以致违规，而有些民营医院却与标准相去甚远。 2010年，康复办对这个标准进行了调整。县医院的人均住院总费用提高到了4600 元，其它定点医院的标准则依据此前的统计数据，分为4000 元、3500 元等几个不同的档次。 神木县政府希望通过给出这样一个标准，来逐步规范医疗市场，达到合理控制 。从行政规制的从行政规制的角度看角度看”神木模式神木模式” 行政规制概述行政规制概述 一、含义 行政

22、规制是国家以其行政权为规制运作基础，将权力机制移载入经济活动过程，规制社会经济活动，促进国民经济协调发展的各种行为和措施。 简言之，行政规制就是对经济规制和社会规制的规制政策制定者和执行者的规制，即对规制者的规制。二、行政规制的目的 （1）纠正政府规制失灵，提高政府规制效率 （2）增加政府制定和执行规制政策的透明度和公开性。 （3）规范规制者行为，减少或消除寻租行为，提高社会资源配置效率。 （4）确定规制政策的秩序 三、行政规制的方式 进入规制及政策 程序规制 制度规制及政策 法律规制 对神木模式的具体分析对神木模式的具体分析 （1）行政理念的转变。 （2）机构设置与准入 （3）制度设计力求完

23、善 （4）联合监管，奖惩分明 （5）实质是政府承担买单与监管责任。 （6）神木模式出现拐点行政理念的转变 神木医改告诉我们的是，政府在医疗公共服务提供上应该做些什么，做到什么程度。 神木医改不仅打破了城乡二元结构，还拉平了公务员与普通老百姓的报销待遇，涉及诸多体制和机制的创新 。 在建设服务型政府、提供公共服务方面是动了真格，走在了全国的前面 。 开始探索以 “标准化管理”为要义的现代行政管理。 机构设置与准入 康复工作委员会 -患者利益的真正代表 制度覆盖的对象-神木县范围内参加医保的神木籍干部职工和城乡居民 主要做法 -将原来的三项医保在报销补偿方面统一管理，在财政资金的支持下，实行高水平、均等化的补偿标准 制度设计力求完善 数易其稿 ，广泛征求意见和建议 ，多次讨论修改 设计出多种竞争制度，健全具体的政策及办法 。 神木的医疗服务体系已经实现了“管办分开” 多部门联合监管，奖惩分明 经过一年的摸索，为防止出现过度医疗，遏制资源的浪费，神木县出台了定点医疗机构新的考核办法。虚挂病床、轻病人住院、不合理用药、不合理检查、不合理收费、药价虚高等10项违规行为被列入处罚之列，要受到最低3万元、最高12万元的经济处罚。 神木县规定，对全年各项考核指标不超规定范围，综合考核未予处罚的县级医院奖励10万元，乡镇卫生