机械通气在急诊科的应用

1、陕西省人民医院急诊内科徐徐 博博 提高氧合作用；提高氧合作用； 改善通气；改善通气； 减少呼吸作功；减少呼吸作功； 减少心肌作功；减少心肌作功； 使通气方式正常化。使通气方式正常化。l 定容型（定容型（Volume-limitedVolume-limited） 呼吸机按预设的潮气量送气容量呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。达预置值时，由吸气转呼气。 包括容量控制通气（包括容量控制通气（VCVC），辅助），辅助/ /控制控制(A/C)(A/C)，同步间歇指令通气，同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)，分钟指令通气（，分钟指令通气（MMVMMV）。）。 l定压型（定压型（P

2、ressure-limited） 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相呼气相 包括压力控制（包括压力控制（PCPC或或A/CA/C），压力支持），压力支持(PS)(PS)，双水平气道正压，双水平气道正压(BiPAP)(BiPAP)，MMVMMV。 此外，所有上述各型都可建立此外，所有上述各型都可建立CPAPCPAP，PEEPPEEP，PS+SIMVPS+SIMV或或PS+MMV(PS+MMV(定容型定容型) )。有创通气有创通气l 需建立人工气道需建立人工气道l 气管插管、

3、气管切开气管插管、气管切开无创通气无创通气l 无须建立人工气道无须建立人工气道l 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 l降低气管插管率降低气管插管率l减少并发症减少并发症l减轻患者痛苦减轻患者痛苦l缩短住院时间缩短住院时间l节省医疗费用节省医疗费用l需要患者配合需要患者配合l需要自主呼吸需要自主呼吸l影响痰液引流影响痰液引流l有时难以保证足够的氧合有时难以保证足够的氧合l增加医务人员的工作量增加医务人员的工作量lCOPDCOPD急性加重期急性加重期lOSASOSASl某些神经肌肉疾病某些神经肌肉疾病l急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI）lARDSARDSl急性肺水肿急性肺水肿l有创通气撤离后有创通

4、气撤离后l放弃有创通气治疗的呼吸衰竭放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者患者l肺炎？肺炎？l呼吸停止呼吸停止l面部创伤面部创伤l循环不稳定、休克循环不稳定、休克l严重的心律失常严重的心律失常l意识障碍：昏迷、躁动、不能配合意识障碍：昏迷、躁动、不能配合l误吸高危患者误吸高危患者l呼吸道分泌物多且咳嗽无力呼吸道分泌物多且咳嗽无力l严重低氧血症：严重低氧血症：100% Fio2100% Fio2，Paco2Paco260mmHg60mmHgl电电-气动气动 多数供有创通气的大型呼吸机：多数供有创通气的大型呼吸机： servo900C 、bear1000 l电动电动 NPPV专用呼吸机：伟康（专用呼吸机：

5、伟康（respironics）l气动气动 CPAP机机l选择选择NPPV方式：方式：BiPAP或或CPAPl选择合适的呼吸机，调试正常选择合适的呼吸机，调试正常l做好做好NPPV失败的准备失败的准备l尽量向患者解释清楚，争取配合尽量向患者解释清楚，争取配合l选择大小合适的鼻罩或面罩选择大小合适的鼻罩或面罩l设定合适的压力水平：低设定合适的压力水平：低 高高l监测生命体征：监测生命体征：HR RR BP SPO2l上机上机30分钟后查血气，定期复查分钟后查血气，定期复查lCPAP：型呼衰、型呼衰、OSASlBiPAP：I、型呼衰型呼衰lPS：I、型呼衰型呼衰l吸氧浓度准确、易调整吸氧浓度准确、易

6、调整l吸气和呼气管道分开，防止吸气和呼气管道分开，防止CO2重重复呼吸复呼吸l可监测潮气量、呼吸频率、每分通可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力气量、气道压力l报警系统可以及时发现管道脱落、报警系统可以及时发现管道脱落、漏气漏气l 床旁备有麻醉机床旁备有麻醉机l 备好气管插管的器械备好气管插管的器械l 建立通畅的液路建立通畅的液路l 备好抢救药品备好抢救药品l起始的起始的IPAP设为设为6-10cmH2Ol EPAP设为设为0-4cmH2Ol 逐渐增加逐渐增加IPAP或或EPAP（每次增加（每次增加2-3cmH2O）l EPAP勿过高勿过高胃胀、呕吐、误吸胃胀、呕吐、误吸l应用胃肠动力

7、药促进胃肠蠕动应用胃肠动力药促进胃肠蠕动l下胃管胃肠减压下胃管胃肠减压 l头带固定勿过紧头带固定勿过紧l可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布l定期松开头带，局部皮肤按摩定期松开头带，局部皮肤按摩l皮肤损害部位应用抗生素药膏，避皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染免感染l尽量应用鼻罩尽量应用鼻罩l头带固定要松紧合适头带固定要松紧合适l耐心细致做好解释工作耐心细致做好解释工作l根据病情变化，调整合适的压力根据病情变化，调整合适的压力水平水平l设定设定IP较低较低 增加增加IPl面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭l呼吸频率过低呼吸频率过低 增加

8、备用频率增加备用频率lFiO2过低过低 增加增加FiO2l面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭l设定设定EP较低较低 增加增加EPl痰堵痰堵 加强痰液引流加强痰液引流l下调吸氧浓度下调吸氧浓度l逐渐下调压力水平逐渐下调压力水平l面罩面罩 鼻罩鼻罩l逐渐减少上机时间逐渐减少上机时间l年青患者年青患者lAPACHE评分较低评分较低l患者能够合作患者能够合作l患者和呼吸机协调同步患者和呼吸机协调同步l中度中度CO2潴留：潴留：PaCO245mmHg，92mmHgl中度酸血症：中度酸血症：pH7.10，7.35l氧合、心率、呼吸频率在氧合、心率、呼吸频率在2h内改善内改善

9、l呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出l出现肺部感染或原有感染加重出现肺部感染或原有感染加重l呼吸衰竭未改善呼吸衰竭未改善l出现意识障碍出现意识障碍l生命体征不稳定生命体征不稳定l患者与呼吸机有明显的对抗患者与呼吸机有明显的对抗l窒息窒息l 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫l 严重低氧血症：严重低氧血症：l FiO260%，PaO260mmHgl 严重高碳酸血症严重高碳酸血症l肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿l气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿l气管食管瘘气管食管瘘l大咯血大咯血l严重的低血容量休克严重的低血容量休克l心理上给病人以安慰心理上给病人以安慰l尽量纠正病人的生理紊

10、乱尽量纠正病人的生理紊乱l建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路l准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机吸机l准备喉镜、气管插管、牙垫等插管器准备喉镜、气管插管、牙垫等插管器械械一一 控制通气控制通气 (Control ventilation) (Control ventilation) 通气容量、压力、流量、频率、通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。用于自主呼吸消失或微弱者。 二二 辅助通气辅助通气(AV)(AV) 患者吸气时负压触发呼吸机送气，患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼

11、吸频率同步。与患者呼吸频率同步。 PSV是一种压力辅助通气模式，自主是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。均由患者控制。 注意注意PSVPSV需要患者触发启动，因此通气需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。驱动受损或病情不稳定者适用。PSVPSV虽然气虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。态不稳定者慎用。 PEEPPEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气是由呼吸机的特殊装置使呼气

12、末肺泡内压保持在大气压以上。末肺泡内压保持在大气压以上。 与与PEEPPEEP不同，不同，CPAPCPAP是指在自主呼吸是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。善肺顺应性。 PEEP PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，能取得较好的疗效。吸衰竭，能取得较好的疗效。 CPAPCPAP多在自主呼吸较好的情况下多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。吸暂停综合征。 在同一分钟内既有机械通气又

13、有在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机而是同步的。主要用于撤机。 一般一般1212次分开始，以后逐渐减少次分开始，以后逐渐减少SIMVSIMV次次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至吸次数，减至SIMV4SIMV4次分时，患者仍能耐受，次分时，患者仍能耐受，其其VTVT不低于不低于350ml350ml，血气分析基本正常，当可，血气分析基本正常，当可撤机。可与撤机。可与PSVPSV并用于撤机过程。并

14、用于撤机过程。 注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。其反使撤机失败。一一 适应证适应证 各种原因各种原因( (中枢神经系统、呼吸中中枢神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠药中毒等外科手术后，安眠药中毒等) )引起的急引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。以及呼吸康复治疗等均为适应证。 二二 调节各项参数调节各项参数lVT l015mLkgl压力压力 2.942kPa(30cmH2O)lR 1216次次/minlIE

15、11.52lPEEP 0.490.98kPa (510cmH20) 维持每分钟通气量维持每分钟通气量6 610L10L。一般。一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采已够。阻塞性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而快的呼吸方式。而快的呼吸方式。Fi0Fi02 2除心肺骤停者除心肺骤停者可短期可短期(4(46h)6h)给给100100吸氧浓度外，吸氧浓度外，FiOFiO2 2以低于以低于0.50.5为安全。以后，各项参为安全。以后，各项参数根据数根据pHpH、PaCOPaCO2 2和和P

16、aOPaO2 2调节。调节。 使用呼吸机判断治疗有效的依据：使用呼吸机判断治疗有效的依据： (1) 昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静 (2) 患者呼吸与机械通气同步。患者呼吸与机械通气同步。 (3) 双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。 (4) 血气分析结果逐步好转。血气分析结果逐步好转。 (5) 血压基本正常。血压基本正常。 机械通气是一门集体工作，需要一组人机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（中治疗环境（ICU）。）。 医生、护士、技术人员应经过专门

17、培训，医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作。护理人员的技术水平，部分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。 机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机

18、，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。气压伤等副作用，难以脱机。气道管理与呼吸康复包括：气道管理与呼吸康复包括： 清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份 约约200ml/200ml/日左右，平均每小时约日左右，平均每小时约10ml10

19、ml，可在，可在每次吸痰前后给与。每次吸痰前后给与。 翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是血栓形成及关节僵硬，特别是COPDCOPD短期不能短期不能撤机患者。撤机患者。 撒机后或使用撒机后或使用BiPAPBiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，通气的患者，鼓励咳嗽，排痰排痰。 处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数 日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等。消毒、清洁处理等。 气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见气道管理护士须经常与医师

20、联系讨论处理意见 进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。善心肺功能。 五五 自主呼吸与呼吸机同步自主呼吸与呼吸机同步 当自主呼吸与呼吸机不同步时，应当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检查以下原因：首先检查以下原因： 管道漏气抑阻塞，是低压报警，管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高压报警。气管插管位置过深或过还是高压报警。气管插管位置过深或过浅或前端顶着管壁等。浅或前端顶着管壁等。

21、有无痰堵塞或支气管痉挛。有无痰堵塞或支气管痉挛。 咳嗽，痛疼或体位不适等。咳嗽，痛疼或体位不适等。 出现代谢性酸中毒。出现代谢性酸中毒。 纠正上述原因后仍不同步，需考纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟通气量或潮气量不足。虑分钟通气量或潮气量不足。纠正不协调可用下述方法：纠正不协调可用下述方法： 1. 1. 应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。并调整参数。此法安全，可反复使用。2.2.药物抑止呼吸药物抑止呼吸(1) (1) 安定安定(Valium)10(Valium)1020mg20mg，静注。，静注。(2) (2) 吗啡：吗啡：(Morphine)5(Morphine)510mg10mg，静注。，静注。(3) (3) 肌松剂肌松剂Norcuron 0.l mgNorcuron 0.l mgkgkg，静注，静注 六六 并发症及处理并发症及处理 1 1与气管插管、气管切开有关的并发症与气管插管、气管切开有关的并发症 2 2低血压低血压 3 3气压伤气压伤 4 4呼吸道感染呼吸道感染 5 5氧中毒、呼吸机肺氧中毒、呼吸机肺 6 6上消化道出血上消化道出血