抗慢性心功能不全药3PPT课件

1、 也 称 为 充 血 性 心 力 衰 竭也 称 为 充 血 性 心 力 衰 竭（congestive heart failure, CHF）是是多多病因病因引起的心脏泵血功能降低，以致在引起的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微活动安静或一般轻微活动的情况下，不能有的情况下，不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满效地将静脉回流的血液充分排出，以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。态及临床综合征。第1页/共39页基本病理生理学基本病理生理学一、一、CHF时时心肌心肌的功能和结构变化的功能和结构变化1、收缩功能障碍，表现为：收缩功能障碍，表现为

2、： 心肌的收缩性下降；心肌的收缩性下降； 静脉系统淤血。静脉系统淤血。第2页/共39页 2、舒张功能障碍，表现为：、舒张功能障碍，表现为： 心室顺应性心室顺应性（compliance）降低）降低3、结构变化，表现有：、结构变化，表现有：第3页/共39页二、二、CHF时时神经内分泌神经内分泌的变化的变化1、交感交感神经系统激活；神经系统激活；2、RAAS系统激活；系统激活；3、精氨酸加压素、精氨酸加压素、ET、TNF增多；增多；4、内皮细胞松弛因子、内皮细胞松弛因子(NO)释放减少；释放减少；5、心房钠尿肽心房钠尿肽增高；增高；6、前列环素、前列环素 PGI2增高。增高。第4页/共39页三、三、

3、CHF时心肌时心肌肾上腺素肾上腺素受体受体的变化的变化1. 心肌心肌1受体密度受体密度下调下调2. 严 重 时 ， 数 目 可 降 低 约严 重 时 ， 数 目 可 降 低 约 50% 左右左右第5页/共39页心功能障碍收缩功能舒张功能输出量神经激素心肌1受体RAASCA心肌肥大重构 钠水潴留血容量静脉淤血血管收缩后负荷血管肥厚重构 前负荷抗RAAS系统药改善舒张功能药正性肌力药受体阻断药利尿药减前负荷药减后负荷药恢复心血管器官病理形态的药 CHF的病理生理过程及可能治疗的环节的病理生理过程及可能治疗的环节第6页/共39页治疗治疗CHF药物的分类药物的分类1、强心苷类药物、强心苷类药物2、非强

4、心苷类正性肌力药、非强心苷类正性肌力药3、作用于、作用于 受体的药物受体的药物4、减负荷药：、减负荷药： （1）肾素）肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 （2）利尿药利尿药 （3）血管扩张药）血管扩张药 （4）其他：钙拮抗药、磷酸二酯酶抑制药）其他：钙拮抗药、磷酸二酯酶抑制药第7页/共39页强心苷类强心苷类cardiac glycosidesOOOHCH3CH3HOC18 H31O912ACBD173DIGITOXINDIGOXIN= H at 12 C= OH at 12 C3分子洋地黄毒糖Sugars- 3 mols. of digitoxose苷元Aglycones不饱和内酯

5、环Unsaturated lactone甾核steroid nucleus 常用药物有： 洋地黄毒苷 (Digitoxin) 地高辛 (Digoxin) 西地兰 (Deolanoside) 毒毛花苷K (Strophanthin K)。第8页/共39页【构效关系构效关系】 （1）甾核上）甾核上 C3 位的羟基必须联位的羟基必须联结结糖糖，C14必须有必须有羟基羟基，C17 必须必须联联饱和内酯环饱和内酯环，否则无活性。，否则无活性。 （2）脂溶性：）脂溶性：洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高地高辛辛毒毛花苷毒毛花苷K 。第9页/共39页【体内过程体内过程】 1、吸收：取决于甾核上吸收：取决于甾核上极性基

6、团极性基团的数的数目目 2、分布：分布：地高辛地高辛在心、肾、骨骼肌中在心、肾、骨骼肌中的的 浓度较高。浓度较高。 3、代谢：代谢： 洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛快速洋地黄快速洋地黄 4、排泄：经肾排泄。排泄：经肾排泄。 第10页/共39页几种常用强心苷体内过程的比较药物吸收率（）蛋白结合率（）肝肠循环（）生物转化（）肾排出率（）T1/2洋地黄毒苷 90-100 97 27 30-70 10 5-7天地高辛 60-85 30 6.8 5-10 60-90 33-36h西地兰 20-40 5 少 极少 90-100 33h毒毛花苷K 2-5 5 少 0 90-100 12-19h第11页/共

7、39页【药理作用药理作用】1.对心脏的作用对心脏的作用 1）正性肌力作用）正性肌力作用 (positive inotropic action) 特点：特点： 提高心肌收缩的最高张力和最提高心肌收缩的最高张力和最 大缩短速率，舒张期相对延长；大缩短速率，舒张期相对延长； 增加心输出量；增加心输出量； 降低衰竭心脏的心肌耗氧量。降低衰竭心脏的心肌耗氧量。第12页/共39页影响心肌耗氧量三因素：影响心肌耗氧量三因素： 收缩力收缩力 耗氧耗氧 心率心率 耗氧耗氧 心室容积心室容积 耗氧耗氧 对原心室容积大和心率快者明显降对原心室容积大和心率快者明显降低耗氧量。低耗氧量。第13页/共39页【正性肌力作用

8、机制正性肌力作用机制】 增加兴奋时心肌细胞内增加兴奋时心肌细胞内Ca2+ 含含量量第14页/共39页 2) 负性频率作用负性频率作用 (negative chronotropic action)第15页/共39页3) 对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 (1) 心房：心房：迷走神经活性迷走神经活性，K+外流外流 ERP缩短缩短，是治疗房扑致房颤的原因。，是治疗房扑致房颤的原因。 (2) 窦房结：窦房结：迷走神经活性迷走神经活性，K+外流外流，最大舒张电位负值加大最大舒张电位负值加大 自律性自律性， 是是减慢心率减慢心率的原因。的原因。 第16页/共39页 (3) 房室结房室结 迷走神

9、经活性迷走神经活性， (4) 浦氏纤维 抑制 酶 细胞内K+ 接近阈电位自律性是引起室早、室性心律失常的原因。第17页/共39页第18页/共39页第19页/共39页2. 对神经对神经-激素的作用激素的作用降低交感神经活性；降低交感神经活性；直接兴奋迷走神经活性；直接兴奋迷走神经活性；中毒量则不同。中毒量则不同。3. 对肾脏的作用对肾脏的作用：利尿。：利尿。肾血流量增加肾血流量增加抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶Na+再吸收再吸收第20页/共39页【临床应用临床应用】1、治疗慢性心功能不全、治疗慢性心功能不全疗效最好：疗效最好：伴伴房颤和房扑或心室率快房颤和房扑或心室率快的的CHF；疗效较好：疗

10、效较好：瓣膜病、先心、冠心病、瓣膜病、先心、冠心病、动脉硬化或高血压引起的动脉硬化或高血压引起的CHF。疗效较差：疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者损伤或活动性心肌炎患者。第21页/共39页疗效差：疗效差：重症贫血、重症贫血、VB1缺乏、甲亢缺乏、甲亢所致的所致的CHF。无效无效：伴有机械性阻塞的：伴有机械性阻塞的CHF。2、治疗某些心律失常、治疗某些心律失常1) 心房纤颤心房纤颤 房室传导房室传导 心室率心室率。2) 心房扑动心房扑动 缩短心房的缩短心房的ERP，使，使扑动扑动颤动颤动心室率心室率。3) 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 降低

11、心房自降低心房自律细胞的自律性；强心苷引起者律细胞的自律性；强心苷引起者禁用禁用。第22页/共39页第23页/共39页【中毒的预防中毒的预防】 明确中毒症状和停药指征；明确中毒症状和停药指征； 监测地高辛的血药浓度；监测地高辛的血药浓度； 避免诱发中毒的因素：避免诱发中毒的因素： 1)离子：离子：低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症、碱血症低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症、碱血症； 2)病理状态：急性心梗、慢阻肺、甲亢等；病理状态：急性心梗、慢阻肺、甲亢等； 3)合并用药：合并用药：奎尼丁、维拉帕米、排钾利尿药、拟肾上腺素药。奎尼丁、维拉帕米、排钾利尿药、拟肾上腺素药。第24页/共39页【

12、中毒的治疗中毒的治疗】氯化钾氯化钾： 快速型心律失常快速型心律失常。苯妥英钠苯妥英钠： 强心苷引起的强心苷引起的室性心动过速室性心动过速，利多卡因利多卡因： 室性心动过速和室颤；室性心动过速和室颤；阿托品阿托品： 房室传导阻滞、窦缓、窦停；房室传导阻滞、窦缓、窦停；地高辛抗体地高辛抗体： 极严重中毒。极严重中毒。第25页/共39页【用药方法用药方法】 全效量全效量(即洋地黄化即洋地黄化)/维持量维持量1.全效量的两种给予方法：全效量的两种给予方法： 速给法速给法：病情紧急，且两周未用过强心苷。：病情紧急，且两周未用过强心苷。 缓给法缓给法：病情较轻，且两周未用过强心苷。：病情较轻，且两周未用过

13、强心苷。2.每日维持量法：每日维持量法： 地高辛地高辛 0.25mg/日，日，6-7天（天（4-5个个t1/2） 达稳态血药浓度。达稳态血药浓度。 特点：特点：毒性反应低，不适于急症。毒性反应低，不适于急症。第26页/共39页 机 制机 制 抑 制 心 肌 磷 酸 二 酯 酶抑 制 心 肌 磷 酸 二 酯 酶 cAMP正性肌力作用和扩血管正性肌力作用和扩血管 外周阻力外周阻力 心输出量心输出量。非强心苷类正性肌力药第27页/共39页 受体激动药受体激动药 有可能增加心肌耗氧量，有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。不作常规治疗药应用。第28页/共39页 异波帕胺（异波帕胺（ibopamin

14、e） 激动激动1 、2、D1、D2受体：受体： 心脏收缩力心脏收缩力、博出量、博出量, 扩血管扩血管外周阻力外周阻力， 改善肾功能改善肾功能利尿，利尿， 血浆肾素活性血浆肾素活性, NA浓度浓度。第29页/共39页 受体和受体和 1 1受体阻断药受体阻断药第30页/共39页血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI) 扩血管、降负荷：扩血管、降负荷：Ang、缓激肽降解、缓激肽降解 抑制心肌肥厚抑制心肌肥厚/血管重构血管重构/原癌基因表达原癌基因表达 血流动力学改变：血流动力学改变： 全身血管阻力全身血管阻力 心输出量心输出量， 肾血管阻力肾血管阻力 肾血流量肾血流量， 左室充盈压左

15、室充盈压室壁肌张力室壁肌张力改善心脏功能；改善心脏功能； 抑制交感神经活性：抑制交感神经活性： 抑制抑制NANA释放和传递释放和传递 恢复下调的恢复下调的1 1受体数量受体数量第31页/共39页激肽水解酶ACE失活肽缓激肽NO PGI2ACEACEIAngI醛固酮AT1受体拮抗药促生长促心肌肥厚螺内酯醛固酮受体效应ANGIIAT1受体第32页/共39页血管紧张素II受体拮抗药抑制抑制Ang的促生长作用的促生长作用预防并逆转心血管的重构。预防并逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率。降低病死率和再住院率。不良反应少。不良反应少。第33页/共39页利尿药利尿药 促进促进Na和水的排泄和水的排泄 心脏前、后负荷心脏前、后负荷 轻度轻度CHF单独应用利尿药效果良好单独应用利尿药效果良好 中度中度CHF，可口服高效利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。，可口服高效利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 严重严重CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射高效类。，宜连续静脉注射高效类。 严重严重CHF伴腹水者伴腹水者，常与，常与ACEI合用。合用。第34页/共39页螺内酯螺内酯保钾利尿药保钾利尿药醛固酮作用醛固酮作用 保保 Na+ 排排 K+ 水肿水肿 心脏负荷心脏负荷 促进纤维细胞的增殖促进纤维细胞的增殖心肌