人工血管切开探查取栓术知情同意书

1、人工血管切开探查取栓术知情同意书1人民医院人工血管切开探查、取栓术知情同意书患者姓名 性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。人工血管搭桥术后出现吻合口内膜增生、血栓形成、 或自身动脉硬化发展等，可能导致人工血管闭塞，肢体缺 血症状复发，严重的导致肢体坏疽、功能障碍。手术可能恢复人工血管通畅，重建肢体血运，改善症 状，防止发展。手术潜在风险和对策医生告知我如下人工血管切开探查、取栓术可能发生 的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体 的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可 与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的 问题可与我的医

2、生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2）根据术中情况决定术式，如人工血管取栓不能取通， 再次人工血管或自体大隐静脉搭桥手术；3）如血管条件差，血运无法重建，存在再狭窄或闭塞， 复发缺血，缺血不缓解甚至加重， 最终可能坏疽及截 肢；4）术中出血，失血性休克，生命危险；5）术中侧支循环破坏，下肢缺血加重，可能坏疽及截肢；6）术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远 侧动脉闭塞，导致缺

3、血症状可能加重；7）术中、术后下肢缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停， 肾功能衰竭并发症， 生命 危险；8）术中损伤周围神经、肌肉、血管等，引起相应症状， 如暂时或永久感觉、运动障碍等；9）术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系感染，继续治疗；人工血管感染重者需取出，导致缺血加重，截肢可能；10) 术后切口内出血，吻合口出血，血肿形成或假性 动脉瘤，必要时需手术治疗；11) 术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞风险，生命危险；12) 术后淋巴漏，术后切口渗出、积液，愈合延迟和愈合不良，必要时清创、换药治疗；13) 术后自身动脉病变发展，吻合口内膜增生或血栓 形成，导致术后近、远

4、期自体或人工血管再次闭塞或 狭窄；14) 术后下肢缺血再灌注损伤，肢体肿胀，严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗，可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死，遗留相应功能障碍；15) 术后下肢缺血症状不缓解或加重，可能肢体坏疽及截肢；16) 其他意外，如心、肺、肾功能衰竭等，多器官功 能衰竭，生命危险。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾 功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心 脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影 响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术 及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治 疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理o患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书， 请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期年 月日医生陈述我