CRRT在中毒治疗中的应用.8

1、crrtcrrt在中毒治疗中的应用在中毒治疗中的应用 20100506常见各种急性中毒 中毒中毒药物药物 农药农药蛇咬伤灭鼠药化学 药物中毒药物用药剂量超过极量而引起的中毒。 误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒。 常见的致中毒药物有西药、中药和农药。 引起中毒的常用药物类型1 如抗生素、2 磺胺类药、3 解热镇痛药、4 镇静催眠药 常见的药物中毒安眠药中毒苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥中毒：病人初期兴奋、狂躁、惊厥，随后转为抑制、嗜睡、神志模糊、口齿不清、朦胧深睡以至深度昏迷。晚期四肢瘫软、反射消失、大小便失禁、瞳孔缩小、呼吸浅而轻以至呼吸衰竭。 常见的药物中毒症状水合氯醛中毒：病人

2、有恶心、腹痛，重症有肝和肾功能损害、尿少、昏睡以至昏迷、呼吸浅慢、口唇紫绀、呼吸肌麻痹、反射消失、脉细弱、血压下降、心律失常甚至心跳骤停等。 常见的药物中毒甲喹酮中毒。病人有头昏、步态不稳、烦躁不安、谵妄等症状，也可出现呼吸抑制、肺水肿及昏迷。少数病人有出血倾向或脑水肿。 常见的药物中毒 洋地黄中毒时，病人有头痛、头晕、眼花、黄视、厌食、恶心、呕吐、腹泻及各种心律异常如室性期前收缩、阵发性房性心动过速、房室传导阻滞，有的病人原有心房纤颤，突然心律变得整齐，心电图呈典型的洋地黄中毒图形。 常见的药物中毒有机农药中毒是中毒和意外死亡的主要病因之一，以急性生活性中毒为多，主要是由于误服或自杀，滥用农

3、药引起。 常见的农药中毒 根据加工剂型可分为粉剂、可湿性粉剂、可溶性粉剂、乳剂、乳油、浓乳剂、乳膏、糊剂、胶体剂、熏烟剂、熏蒸剂、烟雾剂、油剂、颗粒剂、微粒剂等。大多数是液体或固体，少数是气体。 1. 经皮吸收 通过皮肤接触农药而中毒是最常见、最重要的中毒途径。 2. 经呼吸道吸入 经呼吸道吸入农药而引起中毒，也是最快、最常见的中毒途径。 3. 经中(消化道)摄入。中毒途径 常见的农药中毒症状一般主要表现为头痛、头昏、全身不适、恶心呕吐、呼吸障碍、心搏骤停、休克昏迷、痉挛、激动、烦躁不安、疼痛、肺水肿、脑水肿等，为了尽量减轻症状及死亡，必须尽快救治。 蛇咬伤毒蛇，指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体

4、形不大，头呈三角形状，有毒牙。毒蛇的毒液一般储藏在毒牙中，在捕捉猎物或者自卫的时候通过毒牙喷出毒液，或者是咬住攻击对象之后再把毒液通过毒牙注射到攻击对象的体内。当毒液进入人体血管之后，毒液会通过血液循环流遍全身，从而使局部乃至全身分别引起不同的中毒症状，若不及时处理甚至可能会丧命。是否为蛇咬伤 诊断 蛇咬伤症状伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。

5、鼠药中毒1、磷化锌（zinc phosphide）：2、杀鼠灵（warfarin）：3、溴敌隆（ bromadiolone）： 鼠药中毒4、大隆（brodifacoum）目前毒力最强的第二代抗凝血灭鼠剂。慢性毒力较杀鼠灵大7-12倍，急性毒力大50倍。 鼠药中毒症状误服后经3 4d 潜伏期，出现恶心、呕吐、腹痛、食欲减退、精神不振、低热等。中毒量小者无出血现象，不治自愈。达到一定剂量时，除上述症状外，表现为广泛性出血，首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血，重者咯血、吐血、便血及其他重要脏器出血，可并发休克，死于脑出血、心肌出血。 鼠药中毒治疗crrt治疗毒鼠强中毒具有以下明显的优越性血流动

6、力学稳定。毒物清除率高。有较好的生物相容性。同时清除炎性介质。能较好地维持水、电解质平衡。新近研究表明，血药浓度在crrt治疗后12 h迅速上升，因此，连续10 h以上的血液净化更有效。由于毒鼠强在体内分布相的特殊性，我们认为，应24 h持续crrt治疗，总时间应40 h，有条件可先测定血药浓度，再决定crrt的时间。参考文献：刘仁树应逐步规范禁用杀鼠剂中毒的临床分型j中华急诊医学杂志，2001，10(4)：221 中毒治疗措施1 去除农药污染源2 洗胃 保护胃粘膜 吸氧3 导泻 输液4 透析 利尿 5 对症治疗 抗感 染 中毒治疗措施 6 减缓吸收7 拮抗药物毒性8 维持生命体征 crrt水

7、、电解质紊乱重症急性胰腺炎中毒慢性心力衰竭ardsmods 创伤sirs心肺旁路手术代谢障碍肝功能衰竭 常用中毒治疗方法血液净化i.血液透析及滤过ii.血液灌流iii.crrt支持疗法i.呼吸机ii.心电监护iii.脑功能保护iv.抗感染药物治疗crrt在治疗各种中毒中的应用实现对游离药物的直接清除滤器的直接药物吸附作用通过药物清除，降低组织及细胞内药物浓度，减少细胞毒性作用支持重要器官功能，维持生命crrtcrrt在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用超滤液中有所有的药物超滤液中有所有的药物重度药物中毒应不失时机地选择重度药物中毒应不失时机地选择crrt crrt 药物清除率与超滤率呈正相关，

8、与蛋白结药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关合率呈反相关高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率提高清除率2021-11-10 crrt治疗diapact crrt 精确精确安全安全简单简单灵活灵活2021-11-1027 crrt 在危重症病人治疗中的优势优良的血流动力学耐受性平稳持续地清除水分及体内毒素强大的清除能力维持病人的内环境稳定机动性及清洁度保护残肾功能牢记：牢记： 这仅仅是一项支持性治疗，应这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养素，纠正心衰，呼吸机治

9、疗，营养等等等等急诊科crrt应用特点1.快速解除威胁病人生命体征的因素2.接诊病人多，需要在短时间内满足多个病人的治疗要求3.使用上更灵活4.安全性血液净化技术r 血液透析 (hemodialysis hd)r 血液滤过 (hemofiltration hf)r 血液透析滤过 (hemodialysisfiltration hdf)r 血浆置换 (plasma exchange pe)r 血液灌流 (hemoperfusion hp)r 连续性肾脏替代治疗（crrt）血液净化的治疗原理r 弥 散 清除小分子物质r 对 流 清除中分子物质r 吸 附 吸附与蛋白结合 的毒素、炎症介质r 超 滤

10、清除水份弥 散原理：溶质通过浓度梯度自高浓度一侧向 低浓度一侧扩散作用: 有效清除小分子物质对对 流流原理原理: : 水通过膜大量移动时拖曵溶质一起 移动，这一溶质转运过程称为对流作用作用: : 有效清除中分子物质吸 附原理：依靠有吸附作用的半透膜或活性 炭吸附与蛋白结和的毒素炎症介质 超 滤原理：利用血液侧正压和透析液侧 负压所形成的跨膜压清除 病人体内水分连续性动-静脉血液滤过（cavh）r模拟肾小球滤过作用r血管通道为动静脉穿刺r利用人体动静脉之间压力差，驱动血液循环,血流量约50-100ml/min,超滤率8-12ml/ min,每日总超滤量在12-15lr优点：治疗设备简单r技术要求

11、高crrt的治疗特点 血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎症介质 清除水分 营养支持crrt清除毒素累积量明显优于hdcrrt为营养支持留有空间同时能控制代谢产物其主要机制是对流、吸附清除炎症介质不加重复杂性arf患者 原有的危险因素缓慢的循序渐进的清除水分crrt与hd的比较crrt hd失衡综合症失衡综合症少见多见颅内压颅内压稳定升高容量状况容量状况稳定波动大生物相容性好差低氧血症少见多见外周血管阻力升高无变化体外循环量少多血 管 通 道r采用临时血管通道rcavh采用 动脉和静脉穿刺 其它净化方式均选择 颈内静脉或股静脉插管2021-11-1041cimino fistula上腔静脉锁骨

12、下静脉股静脉crrt 的抗凝策略r 抗凝目标: 不影响全身凝血系统，减轻血滤器膜和 透析管对凝血系统激活作用 建议：aptt比正常值延长1.0-1.4倍抗凝剂的选择r 常用抗凝剂： 肝素、低分子肝素r 其它抗凝剂和抗凝方法： 局部枸櫞酸抗凝 前列腺素 无肝素透析全身肝素化r普通肝素： 首剂0.4-0.6mg/kg 追加4-8mg/hr低分子肝素: 首剂0.4 /4h肝 素 药 理r抑制凝血酶原转化为凝血酶r抑制凝血酶，使之不能发挥促进纤维 蛋白原转化为纤维蛋白的作用r阻止血小板的凝集和破坏低分子肝素与肝素相比其优点r 每次4小时血透，仅需单一剂量r 无需监测apttr 出血危险性小液 体 平

13、衡液 体 平 衡r 清除患者体内过多水份r 精确控制血容量r 调整水、电介质、酸硷质平衡液体清除量补液量hd2-4l/d2.1l/dcrrt5l/d以上3.8l/d置换液的应用r后稀释： 置换液由静脉端输入 优点： 置换液用量少，清除效果好 缺点： 超滤率受到血流速（血细胞浓度）限制r前稀释： 置换液由动脉端输入 优点： 没有超滤率限制，减少抗凝剂用量 缺点： 清除率低，置换液用量多crrt 的缺点r需要连续抗凝 出血的发生率在5%-25%r间断性治疗会降低疗效r乳酸盐对肝衰患者不利 (自配液体可避免)r血滤对有益物质的丢失 药物 营养r费用比 hd 的高crrt 的并发症r 技术性并发症r

14、血管通道不通畅r 血流下降和体外循环凝血r 出血r 空气栓塞r 水、电介质平衡障碍crrt治疗复杂性治疗复杂性arfarf的时机及终止指征的时机及终止指征 治疗时机：依据临床病情，不是依据生理 指标是否达到尿毒症水平来决 定是否开始crrt，水负荷比氮 质血症更重要 终止指征：肾功能恢复或部分恢复清除溶质 机体能自我调节容量平衡就是停 止crrt指征r是由感染或非感染 宿主触发全身炎症反应 产生大量炎症介质 导致机体对炎症反应失控r临床综合症系统性炎症反应综合症（sirs）成人呼吸窘迫综合症（ards）r 是由于严重创伤、休克、脓毒血症等 引起的以呼吸困难、低氧血症、 肺顺应性减低、肺泡萎缩

15、r 急性呼吸衰竭多脏器功能障碍综合症(mods)r多器官功能障碍综合症是严重创伤和感染后，同时或序贯出现的两个或两个以上器官功能不全或衰竭的临床综合症crrtsirs ards mods 清除炎症介质 、 肺间质水肿 缓解病情 改善预后典典 型型 病病 例例r患者入院第五天连续性肾脏替代治疗（crrt）r此时患者的病情已经迅速恶化至系统性炎症反应综合症（sirs）及多脏器功能障碍综合症（mods）r呼吸系统、消化系统、循环系统、肾脏功能障碍急性坏死性胰腺炎(典型病例)cvvh治疗重症急性胰腺炎r 全身性多重感染，及感染性休克 sirs ards mods 神经系统：胰腺脑病，神志不清 肝功能损

16、害：胆红素及gpt，got增高 crrt治疗经过r发病后5天行cvvh床边血液净化治疗r共连续治疗5天（5次）r治疗时间3-5小时r抗凝剂：低分子肝素r超滤量：800-1500ml/次r置换液量：10909-12436ml/次r神志：从不清 烦躁 神清 配合r治疗经过顺利crrt治疗重症胰腺炎crrt 治疗作用 1.肾功能支持及内环境稳定 2.高效容量平衡，改善心功能 3.清除炎症介质，下调炎症反应 4.治疗ards 5.营养和代谢支持cvvh 治疗重症急性胰腺炎 小结rsap合并 mods 行 cvvh 血流动力学稳定r清除炎症介质r缓解临床症状，减轻病情r早期治疗或增加治疗量更有利于改善预

17、后全中文操作,更方便临床使用方便的温度调节大功率的平板式加热器。温大功率的平板式加热器。温度控制范围度控制范围20-4020-40，调节，调节梯度梯度0.5 0.5 。充分呵护重症。充分呵护重症病人。尤其适合冬天高流量病人。尤其适合冬天高流量治疗的需要治疗的需要最大能满足最大能满足24l/h24l/h的液体加的液体加温需要，充分保证短时间快温需要，充分保证短时间快速治疗病人的液体温度速治疗病人的液体温度目前所有品牌机只能满足目前所有品牌机只能满足6l/h6l/h的液体加温的液体加温 b. braun方便，快捷的临床模式转换 方便快捷的模式转换,无需更换管路和滤器 前稀释 后稀释 cvvh cv

18、vhd hf hdb. braun耗材的灵活性,可拆分性耗材的灵活使用 管路和机器上均有颜色标注，指导安装 管路，滤器可拆分 管路和袋子的多个接口，降低医护人员换袋工作量抗凝的灵活性1.贝朗的肝素泵单独配置，既可以使用普通肝素抗凝，又可以使用枸橼酸抗凝。2.贝朗的肝素泵在不用于crrt抗凝时，可以作为普通注射泵应用于其它治疗称重系统的安全性独特的称重系统。一杆秤的设计独特的称重系统。一杆秤的设计, ,相对于多相对于多秤设计秤设计, ,避免了量程误差和减少了超滤量的避免了量程误差和减少了超滤量的计算误差计算误差, ,而且每而且每5 5分钟校正一次，使总体治分钟校正一次，使总体治疗精度保证在疗精度

19、保证在30g30g。不需特殊要求放置，避免了操作人员将袋子不需特殊要求放置，避免了操作人员将袋子挂错秤的错误。挂错秤的错误。屏蔽式的结构设计防止外界干扰，同时屏蔽式的结构设计防止外界干扰，同时具有具有袋晃动功能，避免了多余的报警和停泵，袋晃动功能，避免了多余的报警和停泵，大大大大降低了误报警。降低了误报警。此功能被触动时此功能被触动时,平衡泵会停止且没有报警，在平衡泵会停止且没有报警，在最初的重量（袋晃动前的重量）达到后，泵会最初的重量（袋晃动前的重量）达到后，泵会重新启动。重新启动。 b. braun滤器使用中的安全性滤器使用中的安全性独特的滤器监测功能 便于观察滤器的使用 效率，及时更换c

20、rrt治疗的指征1.1.非梗阻性少尿：尿量非梗阻性少尿：尿量200ml/12h200ml/12h，或无尿，或无尿2.2.严重的代谢性酸中毒：严重的代谢性酸中毒：ph7.1ph30mmol/lbun30mmol/l4.4.高钾血症：高钾血症：k+6.5mmol/lk+6.5mmol/l，或血钾水平快速升高，或血钾水平快速升高5.5.尿毒症导致的器官损伤：心包炎，脑病，神经系统病变，肌肉尿毒症导致的器官损伤：心包炎，脑病，神经系统病变，肌肉病变病变6.6.逐步进展和无法控制的严重的钠失衡逐步进展和无法控制的严重的钠失衡7.7.无法控制的高温：体温无法控制的高温：体温39.539.58.8.严重的，

21、利尿剂无效的器官水肿严重的，利尿剂无效的器官水肿9.9.需要快速输入大量血制品，同时又存在肺水肿需要快速输入大量血制品，同时又存在肺水肿/ards/ards的患者的患者10.10.急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒11.11.自身免疫性疾病自身免疫性疾病crrt治疗模式选择治疗模式选择1.1.小分子物质清除小分子物质清除-cvvhd-cvvhd水，电解质，酸碱失衡水，电解质，酸碱失衡（1 1）威胁生命的指征：高血钾）威胁生命的指征：高血钾（k+6.5mmol/lk+6.5mmol/l），酸中毒（），酸中毒（ph7.1ph30mmol/l, 30mmol/l, 肌酐每天升肌酐每天升高高88-1

22、77umol/l88-177umol/l（3 3）利尿剂无效的器官水肿：肺水肿）利尿剂无效的器官水肿：肺水肿crrt的治疗方式1、透析(cvvhd)2、连续性静脉-静脉血液滤过(cvvh)3、连续性动-静脉血液透析滤过(cavhdf)4、连续性静脉-静脉血液透析滤过(cvvhdf)5、连续性动-静脉血液透析(cavhd)6、缓慢连续性超滤(scuf) 7、连续性动-静血液滤过(cavh)重症arf治疗原则在在icuicu的第一个的第一个24h24h的生理学损伤程度决定预后的生理学损伤程度决定预后一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡一种安全有效

23、的治疗，应该是能够预防患者生理学一种安全有效的治疗，应该是能够预防患者生理学损伤，不应该等患者病情进展危及生命后再去努力损伤，不应该等患者病情进展危及生命后再去努力治疗治疗连续性血液滤过（cvvh）前后稀释比较 后稀释的超滤率应在血流量的10-20%之间 急诊科病人血流动力学不稳定，能否保证足够的血容量，影响后稀释的效果 而且后稀释对抗凝要求高 前稀释对病人血流量无要求，对抗凝要求低 高流量前稀释的超滤率应45ml/h/kg 溶质清除 前稀释法超滤液形成速度快，而溶质浓度低；后稀释法超滤液形成速度慢，而溶质浓度高。两者对溶质的清除差别不大。 置换液量：前稀释：48-72l/d病例介绍 例1：患者男，58岁，因自服乐果21 h，意识障碍20 h 30 min入院。21 h前自服乐果500 ml，随即被家人发现，送至当地医院，予洗胃处理，30 rnin后，病人渐出现意识障碍，呼之不应，给予阿托品5lllg、解磷定12 g静脉注射，疴隋无好转，呼“120”转入急诊科。 急诊医师查体：浅昏迷状态，口唇稍发绀，双侧瞳孔直径约35 ibm，双肺闻及干湿性矽音，给予经口气管插管，再次洗胃，并先后给予阿托品45喵静脉注射，氯磷定7 iilg肌内注射，补液及对症处理后收住icu病房。 病房时查体：t 361，p 97次min，r 27次min，bp