11医院感染暴发规范2

1、医院感暴发报告及 处置管理规范2021-11-11右下22021-11-11右下3主要内容n 第一章第一章 总总 则则n 第二章第二章 组织管理组织管理n 第三章第三章 报告程序报告程序n 第四章第四章 处置工作处置工作n 第五章第五章 质量管理质量管理n 第六章第六章 附附 则则2021-11-11右下4 第一章 总 则n 第一条第一条 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法，制定本规范。n 第二条第二条 本规范适用于各级各类医院，其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处置工作依照本规范管理。n 第

2、三条第三条 医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。2021-11-11右下5n 第四条第四条 医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。 n 第五条第五条 卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处置的管理工作。n县级及以上地方卫生、中县级及以上地方卫生、中医药行政部门负责本辖区内医药行政部门负责本辖区内的的医院感染暴发报告及处置医院感染暴发报告及处置的管理工作的管理工作。2021-11-11右下6 第二章 组织管理 第六条第六条 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预

3、案，有效控制医院感染暴发。2021-11-11右下7 第二章 组织管理 n 第七条第七条 医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。n 第八条第八条 县级及以上地方卫生、中医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处置管理的工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水平。2021-11-11右下8第二章 组织管理 n 第九条第九条 卫生部和国家中医药管理局负责组织对重大医院感染暴发事件进行调查和业务指导。n各级卫生、中医药行政部各级卫生、中医药行政部门负责组织对本辖区内的医

4、门负责组织对本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和院感染暴发事件进行调查和业务指导。业务指导。2021-11-11右下9第三章 报告程序 n 第十条第十条 医院发现以下情形时，应当于于1212小时内小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。n （一）5 5例以上疑似医院感例以上疑似医院感染暴发；染暴发；n （二）3 3例以上医院感染暴例以上医院感染暴发。发。n 第十一条第十一条 县级卫生行政部门接到报告后，应当于2424小小时内时内逐级上报至省级卫生行政部门。2021-11-11右下10第三章 报告程序 n 第十二条第十二条 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调

5、查，确认发生以下情形的，应当于于24小时内小时内上报至卫生部。n （一）5例以上医院感染暴例以上医院感染暴发；发；n （二）由于医院感染暴发直由于医院感染暴发直接导致患者死亡接导致患者死亡;n （三）由于医院感染暴发导由于医院感染暴发导致致3人以上人身损害后果。人以上人身损害后果。2021-11-11右下11n 第十三条第十三条 医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在在2小时内向所在地县小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生构报告。所在地的县级卫

6、生行政部门确认后，应当在行政部门确认后，应当在2小小时内逐级上报至省级卫生行时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情进行调查，确认发生以下情形的，应当在形的，应当在2小时内上报至小时内上报至卫生部。卫生部。2021-11-11右下12n （一）10例以上的医院感染暴发；n （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；n （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。2021-11-11右下13n 第十四条第十四条 省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地

7、点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。2021-11-11右下14n 省级卫生行政部门可以根据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。2021-11-11右下15第四章 处置工作n 第十五条第十五条 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。n 第十六条第十六条 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场

8、流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。2021-11-11右下16n 第十七条第十七条 县级及以上地方卫生行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医院开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作，提供相应的技术支持。n 卫生部接到报告后，可以根据实际需要组织有关专家提供技术支持，降低医院感染对患者的危害2021-11-11右下17n 第十八条第十八条 各级卫生、中医药行政部门应当加强医院感染暴发报告和处置能力建设，加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染暴发报告和处置水平。2021-11-11右下18第五章 质量管理n 第十九条第十九条 省级卫生、中医药行政部门

9、可以委托医院感染管理质量控制中心，开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处置工作的质量管理。n 第二十条第二十条 各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告、处置工作进行质量评估和检查指导。2021-11-11右下19n 第二十一条第二十一条 医院应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。n 第二十二条第二十二条 卫生、中医药行政部门发现医院存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应当按照有关规定对相关责任人进行处理。2021-11-11右下20第六章 附 则

10、n 第二十三条第二十三条 本办法中下列用语的含义：n（一）医院感染：医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间在住院期间发生的感染和在医院内获得发生的感染和在医院内获得、出出院后发生的感染院后发生的感染，但不包括入院不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染期的感染。医院工作人员在医院医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染内获得的感染也属于医院感染。2021-11-11右下21n (二）医源性感染：医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。n（三）特殊病原体的医院感特殊病原体的医院感染染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的

11、医院感染。n（四）医院感染暴发医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生短时间内发生3例以上同种同例以上同种同源感染病例的现象源感染病例的现象。2021-11-11右下22n（五）疑似医院感染暴发：疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现短时间内出现3例以上临例以上临床症候群相似、怀疑有共同床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者感染源的感染病例；或者3例例以上怀疑有共同感染源或感以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。染途径的感染病例现象。n第二十四条第二十四条 本规范自2009年年10月月1日日起施行。2021-11-11右下23 医院医院 感

12、染暴发报感染暴发报告告 及应急及应急处置预案处置预案2021-11-11右下24 总 则n 为进一步规范医院感染暴发报告,尽早采取应急措施，提高处置能力，最大限度地降低危害，保障医疗安全，根据卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年自年自10月月1日日起施行）通知中“医院应当制订并落实医院感染暴发报告”的具体要求，结合我院实际，特制订医院感染暴发报告及应急医院感染暴发报告及应急处置预案处置预案2021-11-11右下25主要内容n 一、组织机构及职责一、组织机构及职责 n 二、预防院感暴发的措施二、预防院感暴发的措施 n 三、院感暴发报告三、院感暴发报告 n 四、院感暴发的控制措施四、

13、院感暴发的控制措施 n 五、责任追究五、责任追究 n 六、预案修订、启动与终止六、预案修订、启动与终止 2021-11-11右下26一、组织机构及职责 n（一）、 为加强对院感控制的组织领导，明确相关职责，成立院感暴发防控领导小组。n 组组 长：长： xxx 院院 长长 n 副组长：副组长： xxx 副院副院长长 n成成 员：员： 院感办、医务科、院感办、医务科、护理部、检验科、总务后勤护理部、检验科、总务后勤科及各科主任、护士长科及各科主任、护士长 2021-11-11右下27n 1、领导小组下设办公室在院感办，负责具体业务。 n 2、相关工作职责：相关工作职责： 领导小组负责研究并制定院感

14、控制预案；发生院感流行时对应急处置进行技术指导；对感染病例实施医疗救治，提出相应的预防控制措施；统筹协调相关科室、部门开展工作；督促应急处置的安全防护；按有关要求向上级报告情况。 2021-11-11右下28n（二）疫情报告管理组疫情报告管理组: 负责收集院感病例信息和上报院感暴发疫情。 n 院感办、检验科：院感办、检验科： n（1）负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。 n（2）对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议。 n（3）负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。 n（4）负责医务人员职业

15、防护工作。 2021-11-11右下29 （三）各部门在感染暴发应急处各部门在感染暴发应急处置中的职责：置中的职责： n 1、医务科：医务科：负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护；组织对高危人群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病人情绪；协助相关科室开展调查与控制。 2021-11-11右下30n 2、护理部：护理部：协助开展院感暴发调查与控制，调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的护理工作。n 3、微生物室：微生物室：负责现场标本采集、检测，及时做好病原学检查工作。 n 4、药剂科、后勤科、总务科：药剂科、后勤科、总务科：负责所需药品、设备、器材、病房

16、设施、防护用品、消毒药械储备等保障工作。 2021-11-11右下31二、预防院感暴发的措施 n 1、各科室认真开展院感的监测，及早发现院感流行暴发的隐患，及时采取控制措施，做好“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”。 n 2、临床医生应掌握医院感染的诊断标准，加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用。 2021-11-11右下32n 3、检验科微生物室，定期对检出的病原体进行分析，如短期内在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如mrsa(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）、vrsa（耐万古霉素的

17、金黄色葡萄球菌）、vre（耐万古霉素的肠球菌）等，务必在务必在1小时内通知小时内通知院感办院感办。如遇公休或其它特殊原因，应报院总值班应报院总值班，由院总值班报告分管院长并通知院感办。 2021-11-11右下33n 4、加强医务人员手卫生管理。 n 5、加强医源性传播因素的监测，认真做好消毒灭菌与隔离。n 6、加强重点环节、高危人群的院感管理。 2021-11-11右下34n 7、院感办在院感病例监测、消毒灭菌效果监测、院感病原体监测、环境卫生学监测的基础上，定期分析监测资料；当发现有院感暴发迹象时，向领导小组报告，组织专家进行有针对性的调查、分析、研究 。n 8、院感办根据分析论证结果，向

18、医务科、护理部、药剂科及总务科通报，以利于及时采取应急处置措失。n 9、强化医务人员的院感防控意识。 2021-11-11右下35三、医院感染暴发报告 n（一）院内报告程序院内报告程序 n 1、各科室发现疑似医院感染时，主管医师应立即通知本科室院感质控小组负责人，并填写感染病例报告卡，在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告紧急报告”字样，于1小时内小时内送交或通知院感办、医院感办、医务科、护理部务科、护理部；并立即向分管院立即向分管院长汇报，再由分管院长上报院长长汇报，再由分管院长上报院长。n 2、遇到特殊情况，可直接上报遇到特殊情况，可直接上报院长院长。 n 3、院长接到报告后，召开医院感染管

19、理委员会会议，做出初步评价，由院长决定上报市卫生局。 2021-11-11右下36n（二）医院感染暴发的报告医院感染暴发的报告n 1、科室出现疑似医院感染暴发时，所在科室应立即通知院感办，院感办在向主管院长报告同时组织人员到达现场进行调查及处理，并指导科室采取有效措施，控制医院感染的暴发流行。n 2、经调查证实发生以下情况时于12小时内向县卫生局及疾病预防控制中心报告。 n（1）5例以上疑似医院感染暴发； n（2）3例以上医院感染暴发。2021-11-11右下37n 3、发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在二小时内卫生局报告及疾病预防控制中心报告。

20、 n十例以上的医院感染暴发； n发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；n可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 2021-11-11右下38n (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。n 4、医院感染属于法定传染病的，除院感办按感染暴发程序报告外，医务部按照中华人民共和国传染病防治法等规定进行报告。2021-11-11右下39四、院感暴发的控制措施 n 1、院感暴发流行时，领导小组负责确定应急预案的启动。由领导小组统一指挥、调度相关科室及工作人员；及时进行流行病学调查处理。 院感办负责具体的业务指导。临床科室必须及时查找原因，配合调查和执行控制措施。 n 2、查找和控制感染源：

21、对医院感染的病人、可疑传染源（包括密切接触者、环境、物品等）进行必要的病原学检查。对病人和疑似病人应及时隔离，积极做好防控和诊治工作。 2021-11-11右下40n 3、切断感染途径：确定感染途径（如接触物品、水、空气、飞沫、食物、血液、血制品、药品、药液、诊疗器械等），采取相应的控制措施。 n 4、保护易感人群：积极采取相应措施，切实保护易感人群，控制感染和再次传播，必要时暂停收治新病人。n 5、严格遵循标准预防，医务人员在加强消毒隔离同时，主动采取自身职业防护措施。 2021-11-11右下41五、责任追究 n 医院感染暴发报告及应急处置工作实行领导负责制和责任追究制。 n 1 、领导小组对院感暴发应及时调查核实，及时部署防控措施，按要求上报县卫生局和疾控中心。院长为院感暴发报告管理的第一