ACCP7抗栓和溶栓治疗指南

1、accp-7抗栓和溶栓治疗指南.txt吃吧吃吧不是罪，再胖的人也有权利去增肥！苗条背后其实 是憔悴，爱你的人不会在乎你的腰围！尝尝阔别已久美食的滋味，就算撑死也是一种美！减 肥最可怕的不是饥饿，而是你明明不饿但总觉得非得吃点什么才踏实。解读accp-7抗栓和溶 栓治疗指南责任编辑：丨 发布日期：2005-7-23 10:54:10 页面功能【字体：大中小】【打印】【关闭】美国胸科医师学会（简称ac c p）从19 8 6年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大 约每3年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。它涵 盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科

2、，如心血管内科和普通 外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。2 0 0 4年9月第七届ac c p会议期 间，ftl 8 7位美国医师组成的专家组推出了第七届a c c p抗栓和溶栓治疗指南（简称a c cp-7）,包括约5 0 0条分级建议。新指南既是对前一版指南（ 2 0 01年版）的更新, 也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。accp-7全文发 表在c h e s t 2 0 0 4年9月增刊上。概述该指南的重要特征之一是釆用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。指南中1 a 级建议所占比例不大，而1 c至2 c级建议较多。一方面说明在血栓栓塞防治领域

3、中，仍有 很多问题有待于解决，另一方面表明指南釆取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时 为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。与2 0 0 1年版指南比较，accp-7主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大 规模临床研究结果；补充了 2 3个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行 等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。指南新增2 3 0项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（lmwii）在各适 应证中的推荐级别均增强。强调新型抗凝药物合成戊糖一戊聚糖钠（f。n d a p ain u x）的适应证更加广泛。

4、与以往指南不同，accp-7在競关节和膝关节置换术中强力 推荐使用戊聚糖钠预防血栓。accp-7修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用卩塞氯匹定 抗血小板（即往指南屮为一线治疗）。此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联 合应用氯毗格雷加阿司匹林。对非心脏相关的卒中患者，强调溶栓药物组织型纤溶酶原激活 剂（t pa）仅适用卒中发作3小时内的患者。对各部分的主要建议简单介绍如下：抗栓和抗凝的基础1 .抗血小板药物（1 ）充分评估心血管危险因素，阿司匹林仍为主要推荐的一级预防药物；（2 ）越来 越多的数据表明，抗血小板药物的药效反应存在明显个体差异，并且存在阿司匹林“抵抗

5、” 现象；（3 ）血小板糖蛋白（g p ） ii b / iii a受体拮抗剂对未能进行早期血运重建的急性冠 脉综合征（acs）患者的获益/风险尚不确定；（4 ）高危患者应长期联合使用阿司匹林和 氯毗格雷，两者具有协同作用，药效扩大；（5 ）选择和非选择性环氧合酶一2抑制剂对心血 管作用受到越来越多地关注。（6 ）鉴于囈氯匹定可能导致致命的不良反应，如果患者可以服 用氯毗格雷，则不再建议该药物抗血小板治疗。2抗凝治疗的出血并发症维生素k拮抗剂（vra）导致出血的主要决定因素包括：抗凝强度、患者基础状况和 治疗时程。目前有确实的证据表明，国际标准化比值（i nr）为2. 5 （2. 03. 0

6、） 时，出血风险低于i n r > 3 . 0。最近的研究证明，急性静脉血栓栓塞性疾病（v t e）患者屮，与静脉普通肝素（u f h）相关的出血风险<3%,而且出血发生率随着肝素剂量和患者年龄（>7 0岁）的增长 而增加。急性vte治疗中lmwh导致的严重出血要比ufh低。ufh和lmwh在缺 血性冠脉综合征治疗中不伴有严重出血的增加，但治疗缺血性脑卒中时严重出血并发症增加。 有关新一代抗栓制剂出血的信息己经开始浮现。总之，抗凝药物常常会导致出血并发症，在 决定抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利 弊。3.肝素诱导的血小板减少症（hi

7、t）ii i t是近年来才被心血管专科医师认识的疾病，回顾性研究和前瞻性研究结果证实: 临床中超过9 0 %的日i t患者肝索治疗中血小板数量降低超过5 0 %；而血小板计数减少 略低于该程度的患者，静脉注射ufh出现血栓并发症或其他表现如肝素诱导皮肤损伤、急 性全身性反应，儿乎全部都可以确诊为h i t。h i t的诊断还可能受短暂性血小板数量下 降和其他原因血小板减少症的影响。肝素治疗患者中ii i t发生率差异非常大，受肝素制备 （来源于牛和猪的ufh>lmwh）和治疗人群（外科手术后内科治疗妊娠患者）的 影响。hit的治疗较为棘手，一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血酶抑制剂水蛭

8、素。 应该预防其发生，对高危人群应加强血小板计数的监测。动脉血栓栓塞性疾病1 非st段抬高急性冠脉综合征（nste acs）（1 ）抗血小板治疗：所有n ste a c s患者，如无明确阿司匹林过敏史，建议立 即口服阿司匹林753 2 5 m g ,以后每天75162 mg,证据级别1 a|；如 阿司兀林过敏，氯毗格雷3 0 0 mg 口服，随后7 5 mg / d 证据级别1 a。诊断性 导管检查延迟或冠脉造影术后5天内不拟行冠脉搭挤术 建议立即服用氯毗格雷3 0 0 m g ,在服用阿司匹林基础上应用氯毗格雷7 5 m g / d维持91 2个月 证据级别1 a 。拟行冠脉搭拆术者，术前停

9、用氯毗格雷5天 证据级别2 a 。屮危和高危nste a c s患者，在阿司兀林和肝素基础上，应用埃替非班或替罗非班初始治疗 证据级別1 a ° 在接受氯毗格雷的中危和高危患者，建议在其他初始治疗基础上应用埃替非班或替罗非班 证据级别2 a,。n s t e a c s患者，不建议应用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖 已经清楚并在2 4小时内拟行p c i 证据级别1 a,。（2 ）抗凝治疗：nste acs患者在抗血小板治疗基础上短期应用ufh |证 据级别：1 a ,并使活化部分凝血活酶时间（a p t t）维持在5 07 5秒证据级别 1c+,。nste acs急性期治疗，l

10、mwii优于u f ii.证据级别1 b.,并且无 需对lmwh的抗凝作用进行常规监测 证据级别1c 。已经应用lmwh的nste a c s患者，建议p c i中继续应用lmwhi证据级别2 c o nste ac s患者接受g p i i b / 1 1 1 a阻断剂，建议抗凝选用lmwh优于ufh 证据级别2 b 。首次 在抗凝治疗中提出lmwh优于u fh。关于lmwh在ac s中疗程，因为不同种类、不同剂量及不同疗程的lmwh的研究 结果有矛盾，所以accp对lmwh疗程的评价为：目前现有的证据支持nste acs 患者应早期介入治疗。延长lmwii对髙危病人有保护作用的成分，这些患

11、者应及早介入干 预，但如果冠脉干预延迟，则可考虑延长lmwh的治疗作为血运重建的“桥梁”。2 .经皮冠脉介入治疗（pci）：进行pc i手术的患者，推荐术前使用阿司匹林7 53 2 5 mg （证据级别1a）。 pc i术后长期治疗，推荐阿司匹林7 516 2 m g / d （证据级别1 a）o对于p c i 术后长期接受氯毗格雷或华法林等抗栓药物治疗的患者，推荐使用小剂量阿司匹林7 51 0 0 mg / d （证据级别1 c + ）。对于置入支架的患者，推荐应用阿司匹林与卩塞氯匹定或 氯毗格雷联合治疗 不推荐全身抗凝治疗（证据级别1 a级）。建议首选氯毗格雷，次选唾 氯叽定 飞正据级别1

12、 a级。所有pc i患者，特别是直接pc i、顽固性不稳定型心绞 痛或具有其他高危因素的患者，推荐使用一种gp i i b / i i i a拮抗剂阿昔单抗或埃 替非班，证据级别1 a级。st段抬高心肌梗死患者行pc i术时，推荐首选阿昔单抗优 于埃替非班 证据级别1 b 。对于接受p c i的患者，不推荐使用替罗非班替代阿昔单抗 （证据级别1 a）。无并发症的p c i术后患者，不推荐术后常规输注肝素（证据级别1 a级）。pc i术中，未使用gp i i b / i i i a拮抗剂的患者，推荐首选比伐卢定（bi v a 1 i r u d i n）优于肝素（证据级别1 a ）。对于pc i

13、并发症低危的患者，推荐使用 比伐卢定替代肝素，作为g p i i b / i i i a拮抗剂的辅助治疗（证据级别1 b）。对于 具有出血高危的pc i患者，推荐使用比伐卢定作为gp i i b /illa拮抗剂的辅助 治疗，不推荐使用肝素（证据级别1 b）。对于没有其他全身抗凝治疗指征的p c i患者，不 推荐pc i术后常规使用vka （证据级别1a）。lmwh在pc i中应用的证据还不是很充分，不同种类lmwh在pc i中应用的静 脉剂量还需要更多临床试验的证据。对pc i前接受lmwh的患者，根据最后一剂lmw h的时间决定抗凝治疗策略证据级别1c.。3. st段抬高急性心肌梗死（1

14、）溶栓治疗：急性心肌梗死伴有缺血症状，发病时间< 1 2小时，心电图有s t段 抬高或左束支传导阻滞（持续时间不详），推荐使用疗效确切的溶栓药物（证据级别1 a）, 如链激酶、阿尼普酶、t pa、瑞替普酶或替奈普酶（证据级别均为1 a级）。症状持续吋间 < 6小时，与链激酶相比，更推荐t p a （证据级别1 a）。链激酚过敏患者推荐使用t pa. 瑞替普酶或替奈普酶（证据级别i a ）。再发急性心肌梗死者，建议临床医师不耍重复使用链 激酶（证据级别2 c）o具有典型缺血症状的急性心肌梗死，持续时间w 1 2小时的病人，1 2导联心电图发现后壁梗死，建议溶栓治疗（证据级别2 c ）

15、。症状持续时间1 22 4小时 内，心电图表现s t段抬高或左束支阻滞，有进展性急性心肌梗死典型症状或血液动力学不 稳定的高危病人，建议静脉给予溶栓药物治疗（证据级别2 b）o无法行直接血管成形术者, 可进行院前溶栓的医院，建议院前溶栓（证据级别1 a）。急性心肌梗死准备接受溶栓治疗的 病人，建议到达医院3 0分钟内给药（证据级别1 a）。有任何颅内出血病史，闭合性颅脑损 伤或最近3个月内缺血性脑卒中的病人，不推荐溶栓治疗证据级别1 c+。（2 ）抗血小板和抗凝治疗：s t段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗, 建议给了阿司匹林治疗，初诊时给了1 6 03 2 5 mg口服，随后长期

16、治疗，7 51 6 2 mg每天口服（证据级别均为1 a类）。阿司匹林过敏的病人，建议应用氯毗格雷替代 阿司匹林，负荷量3 0 0链激酶溶栓的病人，建议应用静脉ufh 5 0 0 0 u冲击量，随后以1 0 0 0 u 8 0kgu / h （体重小于80kg）维持，a p t t 标值5075秒12500 u,每12小时1次,维持4 8小时肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房颤动或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉uf h （证据级别1 c + ）o急性心肌梗死接受t pa、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人，建议按u / k g冲击量，最大量4000随后1 2 u / k g /ha p t

17、t 5 0 75 秒年龄w 7 5岁，肾功能良好（在男性、肌阡w 2. 5 mg / d l和女性肌肝w 2 . 0 m g静脉推注，随后以1 m g / k g皮不推荐使用标准剂量的阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂量的静脉u fh联合应用4 .冠脉搭桥术：氯毗格雷可导致c abg手术相关的严重出血增加，因此，c a b g术前已服用氯毗格 雷病人，建议c abg术前5天停用氯毗格雷（证据级別2 a）oca b g术后患者应尽早开始抗血小板治疗，术后6小时开始应用阿司匹林，7 51 6 2 m g / d （证据级别1 a ）,而阿司匹林过敏可用氯毗格雷替代负荷量3 0 0 m g ,然

18、 后7 5 mg / d （证据级别1 c+）。不建议阿司匹林之外加用（证据级别1 a）。非st段 抬高的acs病人c abg后阿司匹林加氯毗格雷7 5 mg / d 口服91 2个月（证据级 别 1 a）o仅对有口服抗凝药物指征的cabg病人，在阿司匹林之外加用vka （证据级别2 c）o对所有应用乳内动脉桥的病人，建议使用阿司匹林7 516 2 mg / d （证据级别 1 a）。对乳内动脉桥且没有其他vka指征的病人，不建议使用vka （证据级别2c）。静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病（vte）是第3位常见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单 纯深静脉血栓（d v t）的发病率高达1

19、4 5/1 0万，伴或不伴dvt的肺栓塞（p e） 的发病率高达6 9 / 1 0万，但因其症状隐匿，8 0 %d vt无临床表现，致死性pe的病 例死亡时只有不到一半得到诊断，pe的病死率极高，3个月高达1 7%,严重威胁生命。 因此，vte的干预策略应该重在预防，识别高危患者和预防性抗凝治疗。血栓栓塞疾病抗凝治疗在二十一世纪以前主要以u f h为主，但u f h有很多局限性, lmwh因其生物利用度高、无需实验室监测、根据体重调整剂量、出血和血小板减少副作 用少而倍受青睐。新指南中lmwii在静脉血栓防治中的地位尤为突出。ac c p-7明确 了一些过去模糊和不恰当的概念，如阿司匹林不适合

20、单独用于任何静脉血栓栓塞的预防，溶 栓治疗不适用于多数静脉血栓栓塞和p e患者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林 的疗程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病人甚至要终生抗凝。accp-7还 提出了新型抗凝药物及大量临床证据，静脉血栓栓塞预防不再推荐的抗凝药物包括：调整剂 量的u f ii、达那肝素（danaparoid）、重组水蛭素、低分子右旋糖酉f等。1 静脉血栓栓塞性疾病的预防对具有vt e高危因素并接受外科手术的病人应加强预防，尤其是骨科关节相关的手 术。ufh和lmw h的推荐级别均为1 a。此外，某些内科疾病急性期，如充血性心力衰 竭或严重的呼吸系统疾病需要卧床的患者也应

21、该预防vte,并且lmwh的推荐级别为1 a。在i cu多数患者应该接受预防血栓治疗。2外科手术病人静脉血栓的预防根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为4个等级进行预防：低危：年龄小于4 0岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持 续活动。中危：非大型外科手术，患者年龄4 06 0岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他 危险因素者，推荐小剂量u fh （ 5 0 0 0 u bid）或lmwhw 3 4 0 0 u /日。高危：年龄大于6 0岁，或年龄4 06 0岁z间无其他危险因素者，推荐小剂量uf h （ 5 0 0 0 u, t i d）或 lmwh>3400u

22、 / 日。极高危：有多重危险因素或进行髓关节置换、膝关节置换、髓部骨折或严重创伤、脊柱 创伤的患者，推荐药物（小剂量ufh, t i d或lmwh >3 0 ）联合机械性预防措施（可 计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出 院后继续lmwh预防性抗凝治疗。建议接受大型妇科手术（证据级别1 a）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓 治疗，使用小剂量ufii b i d或t i d （证据级别1 a ）o全競关节置换术后，d vt的发生率大约为5 0 %,近端d vt的发生率为2 0 %,而 致死性pewo. 5%。如进行预防后有症状的dvt的

23、发生率为2 %5%,致死性pe 几乎没有。接受择期全競或膝关节成形术的患者建议使用以下3种抗凝药中的一种：lmw h、fondaparinu x或需要调整剂量的v ka （ i nr目标值：2. 5,范围： 2. 03. 0）。接受髏部骨折手术（ii f s ）的患者建议常规使用戊聚糖钠（证据级别1 a）、lmwh （证据级别 1 c+）、vka（目标 inr2 . 5,范围 2. 0 3. 0）（证 据级别2 b）或lduh （证据级别1 b）o接受豔或膝关节成形术、或hfs的患者建议接 受预防血栓治疗至少1 0天（证据级别1 a ）。建议至少有一项vte危险因素的创伤患者均 接受预防血栓治

24、疗（证据级别1 a）。3内科病人静脉血栓的预防内科低危病人，即能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动。中危病人卧床和 病重者尽早开始应用低分子量粉级肝素（lduii）或lmwii直至出院，因慢性充血性心 力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素, 建议预防性使用lduh （证据级别1 a）或lmwh （证据级别1 a ）。重症监护病房的住 院患者均应评估vte的风险，根据评估结果，大多数患者需要接受预防血栓治疗（证据级 别 1 a）o（1 ）首次发布长途旅行血栓栓塞预防建议：%1 飞行吋间超过6小吋，无论有无v t e的危险，应该注意避免下肢和腰部

25、的紧身衣物, 避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（证据级别1 c）%1 有v t e危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂lmwh（证据级别2 b）或 戊聚糖钠。（证据级别2 b）%1 不建议应用阿司匹林作为旅行相关vte的预防。（证据级别1b）机械性预防方法如腔静脉滤器主要适用于高出血危险患者或作为抗凝的辅助措施，指南 强调“为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度”。（2 ）静脉血栓栓塞性疾病的治疗:vt e已经作为一个独立的疾病提出，治疗中最突出的变化是：lmwh的地位更加突 出，口服vka的疗程更加明确，建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎 药物。静脉溶栓术不适于

26、大多数vte的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时 挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓 再发的患者。对于客观证据证实的dvt患者，应用皮下注射lmwh或静脉注射ufh （证据级别 均为1 a ）；临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别1 c）；发生急 性d vt时，起始应用lmwii或uf ii治疗至少5天（证据级别1 c+）,在治疗第1天起 用vka和lmwh或ufh,当inr>2. 0且保持稳定时，停用肝素（证据1 a级）。下肢急性d v t治疗吋间和强度推荐如下：继发于短暂（可逆）性危险因素d v t首次 发作

27、，建议v k a短期治疗基础上长期用药3个月（证据级别1 a ）；首次发作特发性d v t, 推荐vka治疗61 2个月（证据级别1 a ）。治疗期间vk a推荐剂量应使i n r保持在vk a治疗（证据级别1 a）；应用弹力长统袜预防血 栓后综合征；（3 ）急性肺栓塞：一旦高度怀疑pe,在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的 非大面积p e,急性期使用皮下注射lmwh或静脉注射ufh治疗（证据级别1 a ）；不推 荐使用全身性溶栓药物治疗p e （证据级别1 a）。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，多 使溶栓也应短期（证据级别2 0；导管抽吸/碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重 不能接受溶栓治疗，或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者（证据级别2 c ）。腔静脉滤器的 适应证为存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者（证据级别2 c）o心房颤动到目前为止，心房扑动患者应该与心房颤动患者采取相同的血栓栓塞预防策略（证据级 别2 c）o心房颤动血栓栓塞的预防策略仍然要根据患者的危险分层：如年龄，卒中、一过性脑缺血发作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血压病史等。 高危病人应采用中等剂量华法林抗凝（证据级别1 a）o i|«危和低危病人可以