申请类别请打√

1、附件1：申请类别（请打） 优秀学科带头人 优秀青年人才上海市卫生计生系统优秀人才培养计划申请书姓 名 所在单位 通讯地址 主管部门 联系电话 手机号码 电子信箱 填写日期 上海市卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、根据申请书要求，逐项认真填写，留空部分请填无。二、表达要明确严谨，外来语同时用原文和中文表达。三、本表各栏不够填写时，可自行加页。四、申请书用A4纸打印，于左侧装订成册,一式五份。五、申请材料中有关最高学历、专业技术职称、学会任职、课题、奖项、专利、代表论文论著等须提供证明材料复印件，加上封面和材料目录后按次序另行在左侧装订成册，一式一份。一、 申请人基本信息表姓 名性 别民 族

2、出生年月政治面貌从事专业专业技术职称行政职务最高学位 博士 硕士 学士所在单位和科室名称所在科室是否重点科室或实验室，具体名称是否导师 博 导 硕 导 非导师单位地址电 话邮政编码家庭地址电 话邮政编码电子信箱手 机二、 主要学历（填写本科以上学历）起止年月院校名称地点所学专业学历学位三、 主要工作经历起止年月单位部门名称地点从事专业任何职 四、 国内外主要进修学习经历起止年月单位部门名称地点研修内容任何职五、 国内外主要学术或社会兼职学会或单位名称任职职务起止年月 六、 申请人专业技能，学术水平介绍包括理论知识水平，业务能力、科研能力、组织管理能力等，以及近五年医疗（预防）、教育和科研实绩。

3、七、近五年来承担科研项目情况（申报优秀学科带头人请填写作为课题负责人承担局级以上科研项目，申报优秀青年人才请填写作为课题负责人承担本单位以上课题，或作为主要研究人员参与局级以上科研项目）序号项目编号项目名称经费（万元）起止年月项目来源本人排名八、 近五年来科技获奖情况序号获奖项目名称来源部门奖励等级获奖年份本人排名九、 近五年来获得专利情况序号专利名称年份授权专利号授权国家或地区本人排名 十、近五年发表论文论著情况序号论文论著名称发表时间及期刊卷号、页码影响因子本人排名他引次数十一、近五年来获得其他奖励或荣誉称号序号奖励或荣誉称号名称来源部门奖励等级获奖年份十二、培养计划任务 包括具体培养目标

4、、培养内容和培养措施、实施的时间节点，申请优秀青年人才计划需落实带教导师名字、带教内容十三、经费预算账户名开户银行银行账号上海市卫生计生委资助单位自筹资金其他合计1、科研业务费2、新技术研发与应用3、国内外科技合作4、学术交流5、其他总 计请从科目和任务两个角度对经费预算进行说明，两项各自的总计应平衡。一、对各科目支出的主要用途、与项目（课题）的相关性及测算方法、测算依据进行详细分析说明。1、科研业务费2、新技术研发与应用3、国内外科技合作4、学术交流5、其他二、根据项目主要内容分解，说明与实施内容相对应的项目预算，以及支出的额度和标准等。预算具体细化内容填列附表1“项目实施内容资金测算明细表

5、”，必须逐项分解至三级明细进行填列，每项内容应填写金额、单价、数量并在“测算依据”中阐述单价和数量的具体依据。例如：本项目实施主要分X大内容：A事 预算金额XX（即附表1中A事小计数）B事 预算金额XX（即附表1中B事小计数）合计预算金额XXX（即附表1中合计数）十四、绩效目标分解表分解目标指标内容指标目标值测算依据产出目标效果目标影响力目标需要说明的其他问题十五、单位审核意见对申请者医教研能力和水平、发展潜力，对培养计划的管理支撑及经费保障等签署具体意见 单位负责人签章 单位公章 年 月 日十六、主管部门审核意见对是否同意申报，对申请者资助经费及所需人力、物力条件保障等签署具体意见主管部门负责人签章 单位公章 年 月 日十七、上海市卫生和计划生育委员会意见 单位公章 年 月 日附表1项目实