人工气道的建立和维护小讲课

1、精选课件1人工气道的建立与维护人工气道的建立与维护精选课件2概述：概述：精选课件3概述：概述：精选课件4相关解剖学：相关解剖学：精选课件5上呼吸道：上呼吸道：精选课件6鼻咽腔：鼻咽腔：精选课件7鼻中隔：鼻中隔：精选课件8影响气道通畅的原因及处理影响气道通畅的原因及处理精选课件9人工气道人工气道精选课件10人工气道人工气道（ artificial airwayartificial airway ）精选课件11人工气道的分类人工气道的分类精选课件12人工气道的分类人工气道的分类精选课件13建立人工气道的目的建立人工气道的目的n保证呼吸道的通畅保证呼吸道的通畅n保护气道，预防误吸保护气道，预防误吸n

2、便于呼吸道分泌物的清除便于呼吸道分泌物的清除n为机械通气提供封闭通道为机械通气提供封闭通道精选课件14人工气道的建立方法人工气道的建立方法精选课件15精选课件16精选课件17仰头抬颏法仰头抬颏法仰头抬颈法仰头抬颈法精选课件18精选课件19精选课件20精选课件21精选课件22口咽通气道口咽通气道n是一沿舌头向口咽深部插入的物件是一沿舌头向口咽深部插入的物件n末端位于口咽后壁与舌跟部之间，气体从其腔末端位于口咽后壁与舌跟部之间，气体从其腔 隙内通过隙内通过n选择型号：门齿至耳垂或下颌角，选择型号：门齿至耳垂或下颌角，宁长勿短，宁长勿短， 宁大勿小宁大勿小n可经其吸痰、吸氧可经其吸痰、吸氧精选课件2

3、3口咽通气道口咽通气道n经口置入患者咽部的人工气道经口置入患者咽部的人工气道n主要作用：主要作用：q预防舌后坠预防舌后坠q避免舌头咬伤避免舌头咬伤q便于吸痰便于吸痰精选课件24口咽通气道的放置口咽通气道的放置n长度的选择：长度的选择：嘴角至下颌角的距离嘴角至下颌角的距离n方法：方法：（）（）（）（）（）（）精选课件25口咽通气道适应症口咽通气道适应症精选课件26口咽通气道的缺点口咽通气道的缺点精选课件27口咽通气道的护理要点口咽通气道的护理要点精选课件28鼻咽通气道鼻咽通气道n鼻咽通气道由硅胶或软组织塑料制成，柔软，因鼻咽通气道由硅胶或软组织塑料制成，柔软，因不经过咽喉三角区故刺激性小，病人耐

4、受好不经过咽喉三角区故刺激性小，病人耐受好n通过一侧鼻孔插入，末端置于舌跟部与口咽后壁通过一侧鼻孔插入，末端置于舌跟部与口咽后壁之间之间n型号选择：以患者型号选择：以患者小指直径小指直径作为参考，插入深度作为参考，插入深度约为鼻尖到耳垂长度约为鼻尖到耳垂长度精选课件29鼻咽通气道鼻咽通气道n由鼻孔置入咽部的人工气道由鼻孔置入咽部的人工气道n主要作用主要作用q减少吸痰对鼻粘膜的损伤减少吸痰对鼻粘膜的损伤q预防舌根后坠预防舌根后坠n可用于清醒患者可用于清醒患者精选课件30鼻咽通气道的放置鼻咽通气道的放置n长度的选择：长度的选择：鼻尖到耳垂的距离鼻尖到耳垂的距离n导管头应在会厌水平之上导管头应在会厌

5、水平之上精选课件31鼻咽通气道适应症鼻咽通气道适应症精选课件32鼻咽通气道禁忌症鼻咽通气道禁忌症精选课件33鼻咽通气道护理要点鼻咽通气道护理要点精选课件34其他咽通气道其他咽通气道精选课件35其他咽通气道其他咽通气道精选课件36面罩加压通气技术面罩加压通气技术精选课件37面罩加压通气技术面罩加压通气技术单人从旁侧操作单人从旁侧操作 胸外按压和人工胸外按压和人工呼吸时易于兼顾呼吸时易于兼顾 仰头举颏手法仰头举颏手法精选课件38面罩加压通气技术面罩加压通气技术精选课件39面罩加压通气技术面罩加压通气技术精选课件40喉罩通气技术喉罩通气技术精选课件41喉罩的分类喉罩的分类精选课件42喉罩操作方法喉罩

6、操作方法精选课件43喉罩通气技术喉罩通气技术精选课件44精选课件45精选课件46高级人工气道技术高级人工气道技术精选课件47气管插管种类气管插管种类 带加强钢丝的导管双腔导管可冲洗气囊式导管精选课件48气管插管前的准备气管插管前的准备n知情同意！知情同意！n物品的准备物品的准备n病人准备病人准备精选课件49气管插管的选择气管插管的选择 ID 深度深度成年男性成年男性 7.5-8.0 22-24成年女性成年女性 7.0-7.5 21-23新生儿新生儿 3.0-3.5 11-12儿童儿童 Age/4+4 Age/2+12 预备预备0.5mm的导管的导管精选课件50用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指

7、抵住门齿，用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。精选课件51显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。 精选课件52弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门上提起镜片，即可显露声门 精选课件53声门打开声门打开 声门声门声门关闭声门关闭气管气管精选课件54精选课件55左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，

8、左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内到声门时轻旋导管进入气管内精选课件56把气管导管轻轻送出距声门成人把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，冲，冲上气囊，并安置牙垫，拔出喉镜。上气囊，并安置牙垫，拔出喉镜。精选课件57精选课件58气管插管位置的评估气管插管位置的评估n胸廓的动度胸廓的动度n听诊听诊n呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测nSpO2监测监测n胸片胸片n纤维支气管镜纤维支气管镜精选课件59气管插管位置气管插管位置气管内导管在气管内气管内导管在气管内的最佳位置为：的最佳位置为：气管内导管尖端位于气管内导管尖端位于隆突上隆突上24cm精选课件60置入气管插管后

9、置入气管插管后p妥善固定妥善固定p吸痰吸痰 p 吸氧吸氧p 正压通气：简易呼正压通气：简易呼吸器吸器精选课件61置入气管插管后固定置入气管插管后固定胶带固定法胶带固定法气管导管固定器气管导管固定器精选课件62经鼻气管气管插管经鼻气管气管插管精选课件63经口与经鼻插管比较经口与经鼻插管比较n优点优点q操作简单，利于急救q管腔大，方便吸痰n缺点缺点q容易移位、脱出q耐受性差q不利于口腔护理q口咽部损伤n优点优点q耐受性好q易于固定n缺点缺点q操作困难,不利于急救q管腔小，吸痰不方便q鼻出血、鼻窦炎qVAP发生率精选课件64气切套管的种类气切套管的种类常规气切套管及内套管常规气切套管及内套管 带窗孔

10、式气切套管带窗孔式气切套管 无囊式气切套管（带无囊式气切套管（带/ /不带窗孔）不带窗孔） 可冲洗式气切套管及内套管可冲洗式气切套管及内套管 可调长度式气切套管可调长度式气切套管 金属气切套管金属气切套管精选课件65气管切开的方法气管切开的方法n传统外科气管切开术传统外科气管切开术n经皮气管切开术经皮气管切开术q操作简单、快速操作简单、快速q并发症较少并发症较少 q易于培训易于培训 精选课件66气管切开的准备气管切开的准备n知情同意！知情同意！n物品的准备物品的准备n病人准备病人准备精选课件67第一步：第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰

11、成过伸位经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤精选课件68第二步：第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。软骨环之间为穿刺点。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤精选课件69第三步：第三步：在选择的穿刺点切一个在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。厘米的横切口。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤精选课件70第四步：第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针

12、穿入气道，回抽有气泡。空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤精选课件71第五步：第五步：送入导丝。送入导丝。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤精选课件72第六步：第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤精选课件73特别注意：特别注意：在扩张前应该上下拉动在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。应该扩张的组织。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤精选课件74第七步：第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导

13、丝上，沿导丝将扩将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤精选课件75第八步：第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩

14、张钳打开的情况下移去扩张钳。扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤精选课件76第九步：第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。经皮气管切开的步骤经皮气管切开的步骤精选课件77气切套管的固定气切套管的固定注意保护颈部皮肤！注意保护颈部皮肤！精选课件78环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术精选课件79环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 优点是部位容易发现，操作简单，损优点是部位容易发现，操作简单，损伤小，而且快速有效伤小，而且快速有效 在紧急情况下，无熟练的外科医生行在紧急情况下，无熟练的外科医生行气管切开时可使用气管

15、切开时可使用 局限性：环甲膜切开术的套管留置时局限性：环甲膜切开术的套管留置时间不宜超过间不宜超过48小时，过久可继发喉狭窄小时，过久可继发喉狭窄精选课件80环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 急性上呼吸道梗阻（如白喉、喉头水肿等）急性上呼吸道梗阻（如白喉、喉头水肿等） 不稳定颈椎不稳定颈椎 头面部严重外伤头面部严重外伤 气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时气道时适应症：适应症：精选课件81环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 平卧、垫肩，局部麻醉平卧、垫肩，局部麻醉 摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷，一手夹持固定摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷，一手夹持固定气管，沿环状软骨上

16、缘作气管，沿环状软骨上缘作23 cm的横形切口的横形切口 切开皮肤、皮下组织至环甲膜浅层，用尖刀于环甲切开皮肤、皮下组织至环甲膜浅层，用尖刀于环甲膜处作膜处作1cm横形切口横形切口 继之用气管扩张器扩大切口，置入气管插管，用缝继之用气管扩张器扩大切口，置入气管插管，用缝线缝合固定插管线缝合固定插管操作方法：操作方法：精选课件82人工气道的管理人工气道的管理q气管导管固定气管导管固定q气道内吸引气道内吸引q气管导管气囊的护理气管导管气囊的护理q气道湿化（另讲）气道湿化（另讲）qVAP预防（略）预防（略）精选课件83气管导管的固定气管导管的固定n没有一种方法是万无一失的！没有一种方法是万无一失的！

17、n需谨慎预防意外脱管的发生！需谨慎预防意外脱管的发生！q正确固定方法正确固定方法q床旁监护（医护合作）床旁监护（医护合作）q适当的保护性约束适当的保护性约束q合理使用镇静剂合理使用镇静剂q患者的心理护理患者的心理护理精选课件84人工气道内吸痰人工气道内吸痰n目的目的q保持气道通畅保持气道通畅q获得化验标本获得化验标本精选课件85吸痰指征：按需吸痰吸痰指征：按需吸痰n闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出 n呼吸机提示气道内分泌物过多q呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变q容量控制模式时气道峰压增加q压力控制模式时潮气量减少n氧饱和度下降或血气结果恶化 n患者频繁的发生咳嗽n脑血管病及药物因素

18、所致咳嗽无效时刺激患者咳痰n需留痰标本作化验检查精选课件86呼吸机波形改变呼吸机波形改变精选课件87人工气道内吸痰人工气道内吸痰n压力的选择压力的选择 2010ARRC Guideline 成人成人 不超过不超过-150mmHg 婴儿婴儿 -80-100mmHgn单位换算：单位换算： 1Mpa = ( 1000 )Kpa 1Kpa= ( 7.5 )mmHg精选课件88人工气道内吸痰人工气道内吸痰n吸痰管选择吸痰管选择p材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜；材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜； p 长度长度: 40-50cm，可到达支气管；，可到达支气管；p 设计：表面经过雾化和毛化处理，前端

19、一般有设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个侧孔，有负压调节孔个侧孔，有负压调节孔 p 吸痰管外径吸痰管外径气管插管内径的气管插管内径的1/2精选课件89吸痰管置入深度吸痰管置入深度n深吸引：深吸引：遇阻力后回撤遇阻力后回撤1cmn浅吸引：预设长度为人工气道和辅助装置长度浅吸引：预设长度为人工气道和辅助装置长度q吸痰管末端不能超出气管导管吸痰管末端不能超出气管导管q避免或减轻气道粘膜损伤避免或减轻气道粘膜损伤精选课件90吸痰过程中的监测吸痰过程中的监测n生命体征生命体征n痰液量、性质（动态观察）痰液量、性质（动态观察）n患者氧合的耐受程度患者氧合的耐受程度n患者的主观感受患者的主观感

20、受精选课件91人工气道气囊管理人工气道气囊管理n气囊作用气囊作用n气囊压力的要求气囊压力的要求n气囊充气技术气囊充气技术n气囊上分泌物清除气囊上分泌物清除精选课件92气囊的作用气囊的作用n密闭气道密闭气道q保障正压通气保障正压通气n防止误吸防止误吸q减少减少VAPVAP的发生的发生精选课件93气囊种类气囊种类n低容高压型气囊低容高压型气囊n高容低压型气囊高容低压型气囊n泡沫气囊泡沫气囊低容高压型气囊低容高压型气囊高容低压型气囊高容低压型气囊精选课件94气囊压力要求气囊压力要求n气囊压力过大：气囊压力过大：气道粘膜毛细血管灌注压（约气道粘膜毛细血管灌注压（约18.5 mmHg18.5 mmHg）

21、q气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹n气囊压力过小：气囊压力过小：q漏气漏气q误吸：误吸：VAPVAP发生率显著性增高发生率显著性增高n推荐的气囊压力：推荐的气囊压力： 25-30cmH25-30cmH2 2O O精选课件95气囊压力监测方法气囊压力监测方法n气囊压力测定仪气囊压力测定仪n每每6 68h8h测量一次测量一次精选课件96气囊充气方法气囊充气方法n气囊测压表充气法气囊测压表充气法n最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOVMOV）n最小漏气技术（最小漏气技术（ MLT)MLT)精选课件97最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOVMOV）n气囊充气后，在吸气时无气体漏出气囊充气后，在吸气时无气体漏出n方法方法q将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声q每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声q每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止n优点优点q不易发生误吸，不影响潮气量n缺点缺点q比比MLTMLT易发生气道损伤精选课件98最小漏气技术（最